Discusión
La preocupación generada por el informe de 1992, que sugería que la vitamina K intramuscular podría estar asociada a una mayor incidencia de leucemia infantil,7 ha generado mucha incertidumbre. El Director Médico no hizo ninguna recomendación específica,8 a pesar de que se habían incluido orientaciones sobre las necesidades neonatales de vitamina en informes departamentales anteriores.9 La antigua Asociación Pediátrica Británica decidió recomendar el uso de un producto autorizado por una vía no autorizada (administrar el preparado intramuscular por vía oral),10 pero la Asociación de Visitadores de la Salud se mostró reacia, por consejo legal, a apoyar tal medida,11 mientras que Roche (la compañía farmacéutica implicada) no solicitó la licencia de la formulación oral que tenía a la venta en Europa para su uso en el Reino Unido. El Departamento de Salud podría haber desarrollado un suplemento nutricional (similar a las gotas multivitamínicas no comerciales que han estado disponibles en las clínicas de salud infantil para prevenir el raquitismo desde 1940),1213 pero no lo hizo. Desde entonces, Roche ha obtenido una licencia para un nuevo producto micelar, concentrado y más caro, adecuado para uso intravenoso, intramuscular u oral,14 pero todavía no ha aparecido ningún estudio bueno, a gran escala y basado en la población, sobre la capacidad de este producto para prevenir las hemorragias por deficiencia tardía de vitamina K, y el producto sólo tiene licencia para uso oral en bebés de 36 semanas de gestación o más.
Desde entonces han aparecido cinco réplicas del estudio de casos y controles de 1992, que sugieren que la profilaxis intramuscular podría ser cancerígena,7 pero la situación sigue siendo poco clara,15 y decir que no hay pruebas de ninguna relación no es lo mismo que demostrar que no existe ninguna relación. Aunque ninguno de los nuevos estudios tomados de forma aislada ha mostrado una diferencia en la incidencia de la leucemia infantil lo suficientemente grande como para ser significativa, la proporción que posteriormente desarrolló leucemia fue mayor entre los que recibieron vitamina K intramuscular al nacer en todos los estudios en los que los casos y los controles fueron emparejados tanto por la fecha como por el lugar de nacimiento. El grupo de trabajo de expertos anónimos convocado por el Departamento de Salud, la Agencia de Control de Medicamentos y el Comité de Seguridad de los Medicamentos en octubre de 1997 concluyó que «los resultados de los estudios epidemiológicos, algunos de los cuales sugieren la posibilidad de un aumento del riesgo, son inconsistentes «16 , pero no es así como muchos interpretan los datos. De hecho, todos ellos sugieren un aumento del riesgo (fig. 1), y la magnitud del aumento sugerido es notablemente consistente.
Desgraciadamente, nunca se intentó realizar un ensayo aleatorio antes de que la profilaxis universal se convirtiera en algo habitual. Los hospitales con un historial de profilaxis selectiva solían dirigirse a los bebés que tenían un parto quirúrgico (bajo el dudoso supuesto de que eran los bebés con mayor riesgo de sufrir un «traumatismo al nacer»).21 Como resultado, es imposible saber si el aparente aumento del 20-50% en la incidencia de leucemia posterior fue realmente causado por el tratamiento administrado al nacer, o si algún otro factor, que hizo que estos bebés fueran más propensos a un parto quirúrgico, también los hizo más propensos a desarrollar leucemia más adelante en la infancia.20
La continua incertidumbre será difícil de resolver: la destrucción de las notas de los casos hace que la información sobre la práctica pasada sea cada vez más difícil de obtener,61820 y pocos bebés nacidos ahora evitan algún tipo de profilaxis.3 Además, dado que el cáncer infantil es relativamente común, mientras que las hemorragias por deficiencia de vitamina K que ponen en peligro la vida son ahora muy raras, incluso un aumento del 10% en la incidencia de cáncer infantil, si estuviera relacionado con la causa, podría hacer que una política de profilaxis intramuscular universal fuera más perjudicial que beneficiosa.20 Se necesitaría un ensayo aleatorio para responder a esta pregunta de forma inequívoca pero, para descartar una diferencia del 10% en la incidencia de cáncer posterior, tendría que ser realmente muy grande. Por lo tanto, muchos médicos apoyarían una política de profilaxis oral si se encontrara un régimen que suprimiera la deficiencia sintomática tardía con la misma eficacia que la política establecida desde hace tiempo de administrar vitamina K intramuscular a todos los bebés al nacer.
Los primeros en introducir la profilaxis rutinaria hace 60 años administraron la vitamina K por vía oral.22 Esta vía también fue respaldada por la Academia Americana de Pediatría,23 y fomentada por aquellos que creían que ¡nadie quiere una inyección en su cumpleaños! 24 De hecho, parece que el tratamiento intramuscular sólo se convirtió en la norma en el Reino Unido y América del Norte porque ninguna empresa comercial puso a disposición un producto oral. Sin embargo, los estudios han demostrado ahora que, aunque una sola dosis oral de 1 mg del preparado estándar al nacer es suficiente para prevenir la deficiencia sintomática en las dos primeras semanas de vida, hace poco para reducir la incidencia de la posterior hemorragia por deficiencia de vitamina K (figura 2). Las hemorragias tardías se reducen con tres dosis de 1 mg, pero se siguen observando incluso en algunos bebés sin enfermedad hepática. Cuatro dosis bien espaciadas abolieron toda la deficiencia sintomática en bebés sanos en el presente estudio, pero no fue suficiente para los bebés con enfermedad hepática no reconocida. Una dosis semanal parece ofrecer una protección completa.30 La eficacia relativa de las distintas políticas sólo puede evaluarse con una precisión limitada porque la deficiencia sintomática tardía sólo se observa en los bebés alimentados con leche materna, y la proporción alimentada de este modo no fue la misma en cada estudio.
Incidencia de hemorragias por deficiencia tardía de vitamina K en varios estudios de población, excluyendo los casos en los que se produjeron hemorragias porque no se administró vitamina K profiláctica, como se recomienda, con un IC del 95%. Se utilizó Konakion en todos los estudios excepto en el estudio suizo de 1995, en el que se utilizó Konakion MM, y en el estudio actual, en el que se utilizó Orakay. Una pequeña pero mal definida minoría de bebés «enfermos» recibió profilaxis intramuscular en todos los estudios de profilaxis oral multidosis.
La administración de una dosis oral modesta a intervalos regulares parece más eficaz que la administración de una o dos dosis grandes antes del alta, una observación consistente con la sugerencia de que la profilaxis intramuscular puede funcionar, no porque evite la mala absorción intestinal (un problema que el nuevo producto micelar fue diseñado para abordar), sino porque establece un «depósito» de liberación lenta de vitamina K dentro del tejido muscular.32 Dos dosis orales de 2 mg del nuevo producto micelar no son ciertamente suficientes para abolir todo el riesgo de deficiencia sintomática tardía,3133 aunque otras dosis posteriores al alta pueden conseguirlo.34 Sin embargo, debido a que este producto se absorbe mejor cuando se toma por vía oral,35 una dosis de 2 mg produce un pico de concentración sérica transitorio similar al asociado a la inyección de 1 mg y unas 100 veces la concentración plasmática del adulto suficiente de vitamina K.36 Las políticas que exigen que un profesional de la salud administre cada dosis no siempre han funcionado bien en la práctica,313738 pero delegar la responsabilidad a los padres funcionó bien en el presente estudio. Aunque las madres pueden haber exagerado la consistencia con la que administraron las dosis orales adicionales según lo aconsejado, los únicos bebés sanos para los que falló la presente política regional fueron los dos bebés en los que los profesionales de la salud, en lugar de los padres, no siguieron las directrices de la política local.
Un pequeño suplemento diario tiene atractivos, e imitaría lo que ocurre con el bebé alimentado con biberón (porque todas las leches de fórmula están fortificadas artificialmente). En estos bebés no se observa una deficiencia sintomática tardía de vitamina K, y no hay pruebas de que tengan un mayor riesgo de cáncer infantil.39 Desgraciadamente, en el Reino Unido no se dispone actualmente de ninguna formulación de baja dosis. La profilaxis diaria ha funcionado bien en los Países Bajos,31 pero la dosis de 25 μg no parece ser suficiente para algunos bebés con enfermedad hepática oculta (fig. 2).40 La profilaxis oral corre el riesgo de ser desacreditada41 simplemente porque la dosis y, lo que es más importante, la frecuencia de la dosis aún no se han optimizado. La profilaxis materna durante la lactancia ofrece una estrategia alternativa, bastante más compleja.42-44
Ciertamente, para que exista un verdadero compromiso con la prevención de la hemorragia por deficiencia de vitamina K, y para ofrecer a las familias una verdadera elección, los hospitales deben poner a disposición la profilaxis oral sostenida, y al igual que la profilaxis intramuscular, también debería ser gratuita.