¿Se acompaña siempre el ligamentum teres hepatis del lado derecho de la vesícula biliar del lado izquierdo? Informes de casos y revisión de la literatura

El SLT y la porción umbilical derecha de la vena porta fueron reportados por primera vez en 1986 por Matsumoto , con una prevalencia reportada de 0,1-1,2% en la población adulta . Matsumoto supuso que la persistencia de la vena umbilical derecha en lugar de la izquierda podría dar lugar a una desconexión del ligamentum teres en el lado derecho . Esta hipótesis está respaldada objetivamente por los territorios vasculares, los volúmenes segmentarios comunicados por Shindoh et al. y los hallazgos de la ecografía neonatológica . Yamashita et al. establecieron un método de tres pasos para la detección de la TSVD en imágenes axiales (Fig. 10) basándose en los puntos de divergencia de la rama dorsal de la vena porta anterior derecha (PA-D) y la vena porta segmentaria lateral (PLL): el punto de divergencia de la PA-D es distal al de la PLL en un hígado con TSVD y proximal en uno normal. Los patrones de ramificación de la vena porta en los hígados RSLT fueron clasificados por Shindoh et al. en tres tipos según el origen del pedículo portal lateral derecho, a saber, los tipos de bifurcación, trifurcación y lateral derecho independiente, siendo el tercer tipo el patrón más común en los hígados RSLT (Fig. 11). Shindoh et al. creían que, cuando la RSLT está presente, la vesícula biliar debe encontrarse en una posición invertida y el MHV debe estar a la izquierda de la RSLT . Los RSLT presentados en los informes se reconocen por la muesca del ligamento redondo (o muesca del ligamentum teres) dirigida conectada con el segmento umbilical de la vena porta que se deriva de las ramas portales derechas y el MHV se localizó a la izquierda del RSLT, siguiendo las definiciones y en consonancia con los hallazgos elaborados por Shindoh et al. .

Una vesícula biliar izquierda sin situs inversus fue descrita por primera vez por Hochstetter en 1886 , y una serie multicéntrica de colecistectomías laparoscópicas ha indicado una prevalencia del 0,3% . Ha habido mucho debate y controversia sobre la verdadera definición de vesícula biliar izquierda y la relación entre la posición de la vesícula y el ligamentum teres. La definición simple era la de una vesícula biliar situada en la superficie inferior del lóbulo izquierdo, con sólo dos teorías para su desarrollo (es decir, dibujo aberrante de la pars cystica hacia la izquierda o vesícula biliar accesoria desde el conducto hepático izquierdo con regresión de la vesícula biliar principal), hasta que Nagai et al. advirtieron que algunos informes de vesículas biliares izquierdas podían ser erróneos . Se propuso que, más que la vesícula biliar, era el ligamentum teres cuya ubicación inusual causaba la variación anatómica. Esto se debía a que, según la explicación limitada de la hipótesis anterior, una vesícula biliar del lado izquierdo debía estar situada a la izquierda no sólo del ligamento redondo, sino también del MHV, mientras que el propio ligamento redondo debía originarse en la vena porta izquierda.

Se han ofrecido las siguientes cuatro explicaciones para el desarrollo de una vesícula biliar del lado izquierdo sin situs inversus :

1. El brote de la vesícula biliar migra al lóbulo izquierdo (la vena porta, el árbol biliar y la arteria hepática deben estar en su posición normal y clasificarse como vesícula ectópica).

2. La vesícula biliar se desarrolla directamente del conducto hepático izquierdo, con un desarrollo fallido de la estructura normal en el lado derecho (conducto cístico del conducto hepático izquierdo).

3. La vena umbilical izquierda desaparece, mientras que la vena umbilical derecha permanece parcialmente, con sus porciones periférica y central desarrollándose en el ligamentum teres y el ligamentum venosum, respectivamente. Según esta hipótesis (de Matsumoto), la porción umbilical derecha debería situarse a la derecha del lecho de la vesícula biliar.

4. El ligamentum teres simplemente se desvía hacia la derecha.

Estas hipótesis tratan de explicar la relación entre la TRS, las anomalías de la vena porta intrahepática y la vesícula biliar izquierda. Todas ellas implican que, una vez que la TRS está presente, la vesícula biliar del lado izquierdo debe encontrarse también. Sin embargo, en los casos reportados por Yamashita et al. , la TRS podría estar presente con la vesícula biliar ubicada justo debajo, a la izquierda o a la derecha del ligamento redondo. Hemos presentado otros dos casos en los que la TRS estaba presente sin una vesícula biliar del lado izquierdo. La CPRM 3D y la reconstrucción MIP utilizadas en nuestros casos proporcionan información objetiva sobre el flujo portal y la confluencia biliar en los hígados con TSLR.

El TSLR se acompaña frecuentemente de anomalías vasculares intrahepáticas y confluencias biliares anómalas. Sin embargo, no existe una correlación predecible entre las anomalías de la vena porta y las confluencias biliares anómalas en los pacientes con TRS, a pesar de que las anomalías vasculares en los hígados con TRS se han discutido y clasificado exhaustivamente. Además, encontramos que el RSLT no siempre coexiste con la vesícula biliar izquierda. Por lo tanto, la vasculatura y la estructura biliar deben ser examinadas cuidadosamente en los estudios de imagen preoperatorios cuando se detecta el TSLR, incluso en ausencia de vesícula biliar izquierda. La falta de atención a estas anomalías antes de la intervención puede tener consecuencias mortales. Debido a que la ramificación independiente del pedículo portal lateral derecho es el tipo más común de RSLT, la ligadura del tronco izquierdo de la vena porta durante la cirugía hepatobiliar interrumpirá el flujo portal en los dos tercios izquierdos de todo el hígado si el tronco común de la vena portal izquierda y el pedículo paramediano derecho se interpretan erróneamente como la vena portal izquierda . También se han notificado complicaciones biliares graves durante intervenciones hepatobiliares importantes en pacientes con TLS. La relación entre la RSLT y las confluencias biliares puede requerir más investigación y una redefinición. Con la creciente popularidad de la CPRM 3D, un examen de muy bajo riesgo que no requiere la inyección de medio de contraste y sólo un tiempo de examen relativamente corto, se puede lograr una mejor comprensión de las confluencias biliares en los hígados con TRS.