Retención fija en Ortodoncia

La importancia de la retención después del tratamiento ortodóntico está bien reconocida.1,2 En 1934, Oppenheim3 afirmó «La retención es un problema en el tratamiento ortodóntico, de hecho, es el problema.» La retención es la fase final del tratamiento ortodóntico activo, y el objetivo clínico es mantener los dientes en una posición sana, funcional y estética. En ortodoncia, la planificación de la retención comienza con un diagnóstico adecuado, una planificación del tratamiento, unos principios biomecánicos sólidos y la colocación de los dientes en una oclusión funcional óptima. Se considera inevitable que en la mayoría de los casos tratados se produzca algún grado de recidiva, ya sea con o sin retención.4

Entre los muchos factores sugeridos que influyen en la estabilidad, los tres principales son: (1) las fibras del ligamento periodontal y las fibras gingivales afectadas por el movimiento dental ortodóntico, que requieren tiempo para su reorganización cuando se retiran los aparatos; (2) el crecimiento mandibular tardío y; (3) el desequilibrio fisiológico de las fuerzas extrínsecas locales, como las presiones del labio, la mejilla y la lengua que actúan sobre la dentición corregida, por lo que los dientes pueden estar en una posición intrínsecamente inestable.

El método de retención se selecciona mejor al principio del tratamiento y se incorpora en el plan de tratamiento para ese caso concreto. Los requisitos de retención están determinados por las características de la maloclusión original y los efectos del tratamiento ortodóntico. Aunque el tipo y el plazo de un régimen de retención pueden resultar controvertidos, en general se acepta en ortodoncia que ciertas situaciones se abordan mejor con una retención fija.5,6 Entre ellas se encuentran los diastemas, el apiñamiento anterior, los dientes rotados, el mantenimiento de la posición de los incisivos inferiores durante el crecimiento tardío, el mantenimiento del espacio del póntico o del implante, la expansión de la anchura intercanina, el tratamiento de adultos y cuando el cumplimiento del paciente es cuestionable (especialmente a largo plazo).

SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS

En los últimos tiempos, la retención fija ha sido un enfoque cada vez más popular en ortodoncia. Las encuestas realizadas en Estados Unidos y otros países han identificado tendencias en la selección y duración del uso de retenedores.7-11 La elección de retenedores fijos para la arcada dental inferior es la más popular, con un uso cada vez mayor de retenedores superiores formados al vacío, con o sin adhesión fija a los incisivos maxilares. La mayoría de los ortodoncistas recomiendan los retenedores removibles durante un mínimo de dos años, e incluso hasta cinco años o más.

Los retenedores fijos pueden utilizarse a menos que existan contraindicaciones, que podrían incluir caries activas o enfermedad periodontal, mala higiene oral, mordida profunda anterior para la retención maxilar, morfología dental lingual atípica o tratamiento incompleto.

Sin embargo, pueden surgir problemas y complicaciones potenciales con los retenedores fijos. Por ejemplo, puede haber zonas de acumulación de placa, aunque los estudios no informan de un aumento de la caries interproximal o de la enfermedad periodontal.12,13 Además, el desprendimiento del retenedor de la superficie del diente puede hacer que los dientes se desplacen. Aunque son poco frecuentes, otros problemas importantes son la torsión de los dientes (que provoca su desplazamiento), la recesión gingival y la pérdida ósea.14,15 Por lo tanto, los retenedores fijos requieren un mantenimiento a largo plazo y un seguimiento por parte del ortodoncista o del dentista general. El autocuidado también es importante, y se aconseja el uso de ayudas de limpieza interdental para garantizar una higiene bucal adecuada.

Existen varios tipos de retenedores fijos. Algunos pueden fabricarse directamente en la boca, si se desea, mientras que otros es mejor fabricarlos indirectamente en un modelo de piedra. Una bandeja de transferencia fabricada con masilla de polisiloxano de vinilo puede facilitar el acceso y la colocación en los dientes, y es muy recomendable para que se coloque de forma pasiva. Los dos diseños básicos de retenedores linguales adheridos son un alambre flexible adherido a cada diente del segmento, o un alambre más rígido adherido sólo a los caninos.

El uso de alambre flexible en espiral de varias hebras para los retenedores fijos fue defendido por primera vez por Zachrisson en la década de 1980 (Figura 1). La opinión ortodóntica actual recomienda el uso de alambre multitrenzado de 0,0215 o 0,0195 pulgadas, o un alambre de acero inoxidable redondo, rígido y arenado de 0,030 o 0,032 pulgadas.16 Se sugiere el uso de alambres coaxiales de cinco hilos en los retenedores linguales adheridos en lugar de los blandos muertos.17 Se ha informado de tasas de fracaso de aproximadamente el 12% en dos años.18 El modo más común de fracaso es el aflojamiento entre el alambre y el adhesivo, o la rotura del adhesivo-esmalte y del alambre causada por la tensión.19 La flexibilidad del alambre permite el movimiento diferencial del diente y es particularmente útil para los pacientes que presentan una pérdida de soporte periodontal. También reduce la concentración de tensión dentro del adhesivo, minimizando así la posibilidad de un posterior fracaso. Sin embargo, la distorsión del alambre puede dar lugar a un movimiento dental involuntario.

Otra opción rápida para la fabricación de un alambre de retención flexible es tomar dos ligaduras de acero inoxidable de 0,010 o 0,012 pulgadas y retorcerlas fuertemente entre sí, doblarlas dos veces y seguir retorciéndolas para que haya cuatro filamentos.

ALTERNATIVAS CLÍNICAS

Las barras de retención mandibular rígidas de canino a canino con almohadillas de adhesión en los terminales están disponibles en diferentes tamaños a través de varios proveedores. Pueden utilizarse de canino a canino o en dos incisivos adyacentes para mantener el cierre de un diastema (Figura 2). Son excelentes para mantener la anchura intercanina, pero no tanto para evitar las rotaciones de los dientes individuales, ya que se fijan sólo a los caninos. El movimiento de los incisivos inferiores puede ocurrir si el alambre no está unido a ellos, sino que se adhiere sólo a los dientes terminales (los caninos), especialmente si el alambre no está en contacto íntimo con los dientes en toda su superficie lingual. Aunque la adhesión a todos los incisivos soluciona este problema, puede provocar un fallo de adhesión en la interfaz adhesivo-alambre. Esto ocurre porque hay una tendencia natural de los dientes a moverse desde el ligamento periodontal (PDL), y la rigidez del alambre no lo permite. Si el adhesivo se aplica en toda la anchura del diente y de forma interproximal (en lugar de en lugares puntuales de los dientes), se mejora la rigidez, pero la ferulización de los dientes no permite el movimiento fisiológico y se producirán fallos de adhesión. La figura 3 muestra un retenedor lingual personalizado, fabricado en laboratorio, con almohadillas de adhesión en los seis dientes anteriores y espacios interproximales accesibles.

Como otro ejemplo de las opciones clínicas en la retención fija, el Ortho FlexTech de oro blanco (Reliance Orthodontic Products) (Figura 4) está fabricado en oro blanco de 14 quilates y tiene un perfil bajo (0,0383 pulgadas de ancho por 0,01580 pulgadas de alto). Puede colocarse directamente, y la adaptación a las superficies dentales es excelente, ya que se adapta de forma natural a la curvatura del arco lingual y queda plana contra los dientes. También ofrece una buena retención mecánica del adhesivo y bajas tasas de fracaso debido a la «unión flexible» de la cadena.

Otra opción que está ganando popularidad es el alambre Retainium (Reliance Orthodontic Products) (Figura 5), que es un alambre rectangular de titanio sin níquel de 0,027×0,11 pulgadas en forma de cinta que es totalmente blando. Es fácil de configurar y se adapta de forma pasiva, por lo que se minimiza el movimiento inadvertido del diente por las fuerzas si el alambre fuera activo. El arenado de la superficie mejorará la fijación mecánica con el adhesivo de unión.

Fabricado mediante tecnología de diseño asistido por ordenador/fabricación asistida por ordenador (CAD/CAM), Memotain (AOA Orthodontic Appliances) es un retenedor de níquel-titanio de 0,016×0,016 pulgadas (Figura 6). Su metal con memoria le ayuda a mantener la integridad de su forma y le proporciona flexibilidad. Estos dispositivos están electropulidos hasta conseguir una superficie lisa y los bordes del retenedor están redondeados para mayor comodidad. Debido a sus reducidas dimensiones y a su contorno a medida, puede ser una buena opción para los dientes anteriores maxilares. La bandeja de transferencia hace que la colocación sea fácil y predecible. Aunque todos los dientes están adheridos, la flexibilidad del metal permite el movimiento normal independiente de los dientes dentro de la PDL durante la masticación, sin que se produzcan roturas o fallos de adhesión entre los dientes.20

Los plásticos reforzados con fibra (FRP) para retenedores se introdujeron por primera vez en la ortodoncia en la década de 1990 utilizando un proceso de dos pasos a partir de fibras de vidrio largas unidireccionales preimpregnadas en una matriz de resina termoplástica de poli(tereftalato de etileno) o policarbonato.21 Las ventajas son la facilidad de fabricación y la personalización del diseño, la resistencia mecánica direccional, la buena estética y un diseño sin níquel (Figura 7). Entre los FRP disponibles actualmente en el mercado se encuentran Ribbond (Ribbond) y everStick ORTHO (StickTech). Debido a la forma en que se realiza la adhesión (con cobertura adhesiva en todos los dientes, incluidas las zonas interdentales), actúan como férulas y evitan el movimiento individual de los dientes. Una desventaja potencial es que la baja flexibilidad puede inducir una gran tensión dentro del composite adhesivo, lo que conduce a microgrietas o al debilitamiento de la interfaz alambre-adhesivo y adhesivo-esmalte, lo que lleva al aflojamiento o la fractura del alambre.

Disponible desde 1992, el material de refuerzo Ribbond se compone de fibras de polietileno de alto peso molecular preimpregnadas y silanizadas tejidas en forma de cinta. Se humedece ligeramente con una resina adhesiva compuesta por monómeros de ésteres de metacrilato justo antes de su colocación en los dientes.22 Fabricado con haces de fibras de vidrio unidireccionales continuas silanizadas en una estructura de red de polímeros termoplásticos y una matriz de resina de bisfenol A-metacrilato de glicidilo y dimetacrilato-polimetilmetacrilato, el material everStick ORTHO se fotopolimeriza y se adapta, y se coloca directamente en la boca. Sus ventajas incluyen una adhesión y manipulación predecibles.23,24

Con los avances en la impresión tridimensional y la química de los polímeros, se vislumbran nuevos materiales y métodos. El PEEK es un compuesto termoplástico fabricado con polímero de éter-cetona. Utilizado en aplicaciones médicas y dentales, el PEEK es de color blanco y presenta excelentes propiedades mecánicas.25 Puede fresarse con una forma personalizada mediante la tecnología CAD/CAM y adherirse con la técnica de grabado al ácido. El diseño digital se ajusta a la anatomía dental individual del paciente. Las plantillas de posicionamiento en los caninos facilitan la colocación del retenedor. El grosor de 0,8 mm del alambre ofrece un ajuste cómodo a la vez que permite el movimiento fisiológico de los dientes, un objetivo importante en ortodoncia. Además, facilita el uso de la seda dental porque las zonas interproximales están libres de adhesivo.

CONCLUSIÓN

Los retenedores fijos adheridos se prefieren cuando está indicada la retención a largo plazo o el cumplimiento del paciente puede ser escaso. En la literatura se han descrito varias técnicas y materiales para los retenedores fijos adheridos. Existen numerosas opciones clínicas, que van desde la fabricación directa hasta la fabricación en casa o en el laboratorio utilizando diversos materiales. Todas parecen funcionar igual de bien, por lo que el enfoque clínico final se determinará en función del paciente y del caso individual, así como de la preferencia del clínico.

Consecuencias principales

• La retención es la fase final de la terapia ortodóntica activa, con el objetivo clínico de mantener los dientes en una posición sana, funcional y estética.
• La planificación de la retención comienza con un diagnóstico adecuado, la planificación del tratamiento, principios biomecánicos sólidos y la colocación de los dientes en una oclusión funcional óptima.
• Los requisitos de retención están determinados por las características de la maloclusión original y los efectos del tratamiento de ortodoncia.
• El método de retención se selecciona mejor al principio del tratamiento y se incorpora en el plan de tratamiento para ese caso concreto.
• Se pueden utilizar retenedores fijos a menos que existan contraindicaciones, que podrían incluir caries activas o enfermedad periodontal, mala higiene oral, mordida profunda anterior para la retención maxilar, morfología dental lingual atípica o tratamiento incompleto.
• Existen varios tipos de retenedores fijos. Algunos pueden fabricarse directamente en la boca, si se desea, mientras que otros se fabrican mejor de forma indirecta en un modelo de piedra.
• En última instancia, el caso individual -así como la preferencia del clínico- determinará el mejor enfoque clínico.

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El autor no tiene conflictos de intereses comerciales que revelar.

De Decisiones en Odontología. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.