Rehabilitación de lesiones agudas de los isquiotibiales: ¡hágase excéntrico!

Patrick Gillham explora los beneficios de utilizar el fortalecimiento excéntrico en la rehabilitación para un retorno más rápido al juego después de las lesiones agudas de isquiotibiales.

James Collins, del West Ham, se sujeta los isquiotibiales, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

Figura 1: Anatomía de los isquiotibiales

Se ha comprobado que las actividades deportivas que implican una alta exigencia de sprint o un estiramiento excesivo (patadas, deslizamientos, posiciones divididas) influyen en la incidencia de las lesiones agudas de isquiotibiales. Las lesiones de los isquiotibiales son de naturaleza diversa, con distintos tipos de lesión, localización y tamaño. Esto hace que las recomendaciones relativas a la rehabilitación y el pronóstico sobre el tiempo de curación y la vuelta al juego sean notoriamente difíciles. Se ha sugerido que los plazos para volver a jugar varían entre 28 y 51 días después de las lesiones agudas de los isquiotibiales, dependiendo de la causa biomecánica, el lugar y el grado de la lesión de los tejidos blandos1. Sin embargo, se trata de una cuestión controvertida, que se analizará en este artículo.

Después de la vuelta al deporte, el riesgo de volver a lesionarse es alto en las primeras 2 semanas2. Las causas se han relacionado con la debilidad inicial de los isquiotibiales, la fatiga, la falta de flexibilidad y un desequilibrio de fuerza entre los isquiotibiales (excéntricos) y los cuádriceps (concéntricos)3. Sin embargo, se cree que el factor que más contribuye es un programa de rehabilitación inadecuado, que coincide con una vuelta prematura al deporte4. En la actualidad, hay más pruebas que destacan el beneficio de utilizar principalmente ejercicios de fortalecimiento excéntrico en la rehabilitación de los isquiotibiales realizados con cargas elevadas en longitudes más largas del musculotendón5 6.

El semitendinoso (ST), el semimembranoso (SM) y las cabezas larga y corta del bíceps femoral (BFLH y BFSH) constituyen el grupo muscular de los isquiotibiales (véase la figura 1). Intervienen en la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla, además de proporcionar estabilidad multidireccional a la tibia y la pelvis. Los tres músculos atraviesan la cara posterior de las articulaciones de la cadera y de la rodilla, por lo que son biarticulares. En consecuencia, tienen que responder continuamente a las grandes fuerzas mecánicas creadas por la locomoción de las extremidades superiores, el tronco y las extremidades inferiores mediante contracciones concéntricas y excéntricas. Estas fuerzas aumentan en gran medida durante la actividad deportiva, lo que probablemente sea la causa de su elevada frecuencia de lesiones.

En un estudio realizado en la Universidad de Melbourne, los analistas biomecánicos cuantificaron la carga biomecánica (es decir, la tensión de los musculotendones, la velocidad, la fuerza, la potencia y el trabajo) experimentada por los isquiotibiales a lo largo de un ciclo de zancada completo durante el sprint sobre el suelo, y compararon la carga biomecánica en cada músculo isquiotibial individual7.

En primer lugar, los músculos isquiotibiales experimentan un ciclo de estiramiento-acortamiento durante el sprint, con la fase de alargamiento que se produce durante el balanceo terminal y la fase de acortamiento que comienza justo antes del golpe de pie, y continúa a lo largo de la postura (ver figura 2). En segundo lugar, la carga biomecánica sobre los músculos biarticulares de los isquiotibiales resultó ser mayor durante el balanceo terminal.

El BFLH tuvo el mayor pico de tensión musculotendinosa, el ST mostró la mayor velocidad de alargamiento del musculotendón, y el SM produjo la mayor fuerza musculotendinosa, además de absorber y generar la mayor potencia musculotendinosa. Esto se relaciona con otras investigaciones similares, que distinguen la tensión máxima del musculotendón como un gran contribuyente al daño muscular excéntrico, es decir, a la lesión de los isquiotibiales, en lugar de la fuerza muscular máxima8; de ahí la recomendación del fortalecimiento excéntrico para la rehabilitación aguda de los isquiotibiales.

Figura 2: Biomecánica durante el sprint

Sitio de la lesión y clasificación del grado

En un ensayo controlado aleatorio en futbolistas profesionales suecos9, la lesión primaria se localizó en la BFLH (69%). Esto contrasta con el 21% de los jugadores que sufrieron su lesión primaria dentro del SM. Era frecuente sufrir una lesión secundaria en el ST, así como en la BFLH (80%) o en el SM (44%). Una clara mayoría (94%) de las lesiones primarias fueron de tipo sprint y se localizaron en la BFLH, mientras que la SM fue la localización más común (76%) para el tipo de lesión de estiramiento. Estos resultados fueron respaldados en otro artículo similar10.

Típicamente (véase la Tabla 1), la clasificación de las lesiones agudas de los tejidos blandos, incluidos los isquiotibiales, se ha basado en un sistema de clasificación de I (leve), II (moderado) o III (grave)11 12 13. Esta clasificación es útil en términos de descripciones coherentes entre los diferentes miembros del equipo médico durante el diagnóstico clínico y el pronóstico tras una lesión aguda. También se ha utilizado como sistema de clasificación para los métodos radiológicos, como la resonancia magnética (RM), o la ecografía (US), si son necesarios para la confirmación complementaria del diagnóstico14.

El equipo médico del atletismo británico propone un nuevo sistema de clasificación de las lesiones para mejorar la precisión del diagnóstico y el pronóstico basado en las características de la RM (véase la tabla 2 y la figura 3)15.

Determinar los plazos precisos de regreso al juego tras una lesión aguda de los isquiotibiales ha resultado difícil. Las lesiones que afectan a un tendón intramuscular o aponeurosis con fibras musculares adyacentes (BF durante la carrera de alta velocidad) suelen requerir un período de recuperación más corto que las que afectan a un tendón libre proximal y/o MTJ (SM durante el baile o las patadas)16.

También hay vínculos entre los hallazgos de la RM, así como la zona de la lesión, y el retorno al juego. Más concretamente, se ha planteado la hipótesis de que cuanto más corta sea la distancia entre el polo proximal de la lesión y la tuberosidad isquiática (es decir, de naturaleza más intratendinosa) encontrada en los hallazgos de la RM (determinada por la presencia de edema), más largo será el tiempo de retorno17. Del mismo modo, la duración del edema tiene un efecto similar en el tiempo de recuperación, es decir, a mayor duración, mayor tiempo de recuperación18. Además, la posición del pico de dolor a la palpación después de la lesión aguda también está relacionada con el aumento de los períodos de recuperación19.

Además, se ha intentado aclarar la relación entre la clasificación de la lesión aguda de los isquiotibiales y el retorno al juego. En un estudio de cohorte prospectivo sobre 207 futbolistas profesionales con lesiones agudas de isquiotibiales, el 57% eran de grado I, el 27% de grado II y el 3% de grado III. Las lesiones de grado I volvieron a jugar en una media de 17 días. El grado II fue de 22 días y el grado III de 73 días. El 84% de estas lesiones afectaron al BF, el 11% al SM y el 5% al ST, pero no hubo diferencias significativas en el tiempo de inactividad de las lesiones en los tres músculos diferentes20. Esto se ha comparado con los 5-23 días de las lesiones de grado I-II y los 28-51 días de las de grado I-III en otros estudios21 22.

Figura 3: Clasificación de las letras en función del lugar anatómico de la lesión muscular

Varios investigadores han argumentado los beneficios del fortalecimiento excéntrico tras una lesión aguda de los isquiotibiales frente al concéntrico cuando se pretende reducir los plazos para volver a jugar23 24 25 26 27 28. El quid de este argumento es que, dado que la mayoría de las lesiones agudas de isquiotibiales se producen durante la carga excéntrica (balanceo terminal o estiramiento), la rehabilitación «debería reflejar la situación particular que condujo a la lesión «29. Esta cita se extrajo de un estudio que mostró una diferencia significativa entre un programa de rehabilitación excéntrico y uno concéntrico tras una lesión aguda de los isquiotibiales en futbolistas de élite y no de élite.

Este estudio fue un ensayo clínico controlado y aleatorizado con 75 futbolistas en Suecia, que informó de que utilizando el fortalecimiento excéntrico frente al concéntrico el tiempo para volver a jugar se redujo en 23 días. Esto fue independiente del tipo de lesión o del lugar de la lesión. La medida del resultado fue el número de días para volver al entrenamiento del equipo completo y la disponibilidad para la selección de partidos. Este artículo explorará ahora este estudio en mayor profundidad.

Se utilizaron dos protocolos de rehabilitación, y la iniciación comenzó cinco días después de la lesión. Todos los jugadores habían sufrido una lesión de tipo sprint (carrera de alta velocidad/aceleración) o de tipo estiramiento (patada alta, posiciones divididas, placaje deslizante). Los criterios de exclusión incluían lesiones previas en los isquiotibiales, traumatismos en la parte posterior del muslo, antecedentes de problemas lumbares y embarazo.

Todos los jugadores se sometieron a una investigación por resonancia magnética 5 días después de la lesión, para exponer la gravedad y el lugar de la lesión. Se consideró que un jugador era lo suficientemente apto para volver a entrenar con todo el equipo utilizando la «prueba H de Askling» activa (véase la figura 4). Una prueba positiva es cuando un jugador experimenta cualquier inseguridad o aprensión al realizar la prueba. La prueba debe completarse sin la dorsiflexión completa del tobillo.

Figura 4: La prueba H de Askling

El 72% de los jugadores sufrieron lesiones de tipo sprint, mientras que el 28% fueron de tipo estiramiento. De ellos, el 69% sufrió lesiones en el BFLH, mientras que el 21% se localizó en el SM. Las lesiones en el ST sólo se produjeron como lesiones secundarias (48% en el BFLH y 44% en el SM). El 94% de las lesiones de tipo sprint se localizaron en el BFLH, mientras que el SM fue la localización más común (76%) para las lesiones de tipo estiramiento.

Los dos protocolos de rehabilitación utilizados se denominaron protocolo L y protocolo C. Uno tenía como objetivo cargar los isquiotibiales durante el alargamiento (protocolo L), y el otro consistía en ejercicios sin énfasis en el alargamiento (C) (véanse los cuadros 1 y 2). Cada uno de ellos constaba de tres ejercicios que podían realizarse en cualquier lugar y no dependían de un equipo avanzado. También tenían como objetivo la flexibilidad, la estabilidad del tronco y la pelvis, así como el entrenamiento específico de la fuerza de los isquiotibiales. Todos se realizaron en el plano sagital con velocidad y carga progresiva.

Caja 1: Protocolo C

Estiramiento de los isquiotibiales en posición de pie con contracción/relajación – dos veces al día, 3 series x 4 repeticiones.

-Extensión de cadera con cable/bandas de resistencia de pie con la extremidad lesionada – una vez cada día, 3 series x 6 repeticiones.

-Levantamiento de pelvis con una sola pierna utilizando el peso del cuerpo en la extremidad lesionada – Una vez cada 3 días, 3 series con x8 repeticiones.

Caja 2: Protocolo L

-‘The Extender’ en el miembro lesionado (extensiones lentas de rodilla hasta el punto justo antes del dolor) – Dos veces al día, 3 series x 12 repeticiones.

-‘El Buzo’ de pie sobre la extremidad lesionada (realizado lentamente con movimiento simultáneo de la extremidad superior e inferior) – Una vez cada dos días, 3 series x 6 repeticiones.

-‘El Deslizador’ con la pierna lesionada por delante utilizando calcetín de fricción/colchoneta deslizante para deslizar la pierna (el movimiento de vuelta a la posición de pie se completa utilizando los brazos. Progresión con la distancia de deslizamiento y la velocidad realizada) – Una vez cada 3 días, 3 series x 4 repeticiones.

Hallazgos

El tiempo de retorno fue significativamente más corto en el protocolo L en comparación con el protocolo C, con una media de 28 días y 51 días respectivamente. El tiempo de retorno también fue significativamente más corto en el protocolo L que en el protocolo C para las lesiones de tipo sprint y de tipo estiramiento, así como para las lesiones de diferente clasificación. Sin embargo, existen dudas sobre si el protocolo C es lo suficientemente específico para la activación de los isquiotibiales como para crear una comparación legítima.

Resumen e implicaciones clínicas

Las lesiones agudas de los isquiotibiales ocurren más comúnmente durante el sprint (balanceo terminal) o el estiramiento (patadas, deslizamientos, posiciones de pulmón/split). La BFLH está implicada más a menudo en las lesiones de tipo sprint como resultado del swing terminal. Esto se debe posiblemente a que absorbe el mayor pico de tensión musculotendinosa de los cuatro músculos isquiotibiales. Las lesiones pueden clasificarse de grado I a III, o quizás más específicamente de grado 1 a 4 en cuanto a la gravedad, y de grado a-c en función del lugar de la lesión. Esto se basa en los resultados de la resonancia magnética. Cuanto más cerca esté el lugar de la lesión del tendón de la corva proximal, más largo será el período de regreso al juego. El uso de ejercicios excéntricos de fortalecimiento en los programas de rehabilitación promoverá una vuelta al juego más rápida. Por ejemplo, «El extensor», «El buzo» o «El deslizador». Para permitir un proceso de rehabilitación completo, los médicos deben tener en cuenta la debilidad inicial de los isquiotibiales, cualquier falta de flexibilidad, las lesiones previas de los isquiotibiales, la edad, la fatiga y los desequilibrios de fuerza entre la contracción de los isquiotibiales (excéntrica) y la del cuádriceps (concéntrica).

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