En julio de 2019, la actriz Selma Blair reveló en Instagram que se estaba sometiendo a un trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) para frenar la progresión de su esclerosis múltiple (EM). La estrella de Crueles intenciones y Legalmente rubia hizo público por primera vez su diagnóstico de esclerosis múltiple en octubre de 2018, después de años de pensar que sufría dolencias menores o un nervio pinzado.
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Posando en su habitación del hospital con la cabeza rapada, junto a una bicicleta estática, Blair escribió: «Estoy inmunocomprometida durante los próximos tres meses al menos, así que nada de besos por favor.» En posts posteriores, describió la hinchazón, el dolor de las articulaciones y otros efectos secundarios que estaba experimentando, diciendo «La quimioterapia y otros medicamentos de alta dosis tienen un precio», pero «estoy mejorando gracias al #HSCT».
La franqueza de Blair tiene a mucha gente preguntando: «¿Qué es el HSCT?». Nuestros expertos responden a esa pregunta y a otras.
¿Cómo funciona el HSCT?
El «hematopoyético» en el trasplante de células madre hematopoyéticas se refiere a las células madre productoras de sangre, que se extraen de la médula ósea o la sangre de la propia persona. Para realizar el procedimiento, los médicos recogen y almacenan las células madre que se van a trasplantar después de destruir el resto de las células inmunitarias del paciente. Ese proceso se conoce como inmunoablación. «La idea es eliminar el mal funcionamiento del sistema inmunitario que produce la inflamación anormal de la EM y permitir que se vuelva a desarrollar con la esperanza de que ya no produzca la enfermedad autoinmune», explica el neurólogo Jeffrey A. Cohen, MD, director de terapéutica experimental del Centro Mellen de EM de la Clínica Cleveland.
Mientras está en el hospital, el paciente recibe una potente mezcla de fármacos de quimioterapia por vía intravenosa para acabar con el sistema inmunitario. Una vez destruidas las células, se reinfunden por vía intravenosa las células madre previamente almacenadas para ayudar a reconstruir un nuevo sistema inmunitario. Los pacientes permanecen hospitalizados durante un mínimo de 10 días, a veces bastante más. Durante este tiempo, corren el mayor riesgo de sufrir infecciones bacterianas, fúngicas y víricas, así como hemorragias y otros efectos secundarios. Durante los siguientes tres a seis meses, el sistema inmunitario se reconstruye gradualmente.
¿Qué eficacia tiene?
Hasta ahora, los resultados son prometedores, pero los estudios han sido relativamente pequeños. En el primer ensayo clínico controlado y aleatorizado, publicado en JAMA en enero de 2019, 110 pacientes, de entre 18 y 55 años, con EM agresiva remitente-recurrente (EMRR) -al menos dos recaídas mientras recibían terapia modificadora de la enfermedad (TME) en el año anterior- fueron asignados aleatoriamente a someterse a un TCMH o a recibir un tipo diferente o un TME más potente que el que habían tomado el año anterior.
Después de un año, 103 personas permanecieron en el ensayo; sólo tres de las 52 personas del grupo de HSCT experimentaron una progresión de la enfermedad, en comparación con 34 de las 51 personas del grupo de DMT. Aunque la progresión aumentó con el tiempo, un número significativamente menor de personas progresó en el grupo de HSCT en comparación con el grupo de DMT. Los pacientes del grupo de tratamiento farmacológico presentaron un empeoramiento de las puntuaciones en la Escala de Estado de Discapacidad Expandida (EDSS) -una medida de la discapacidad en los pacientes con EM-, mientras que los del grupo de HSCT presentaron una mejora de las puntuaciones. No se produjeron muertes en ninguno de los dos grupos, y nadie experimentó acontecimientos incapacitantes o potencialmente mortales inmediatamente después del HSCT.
«Es posible que no desaparezca todo el daño de la enfermedad, dependiendo del grado y del tiempo que se haya padecido», dice el doctor Richard Burt, jefe de inmunoterapia y enfermedades autoinmunes de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, autor principal del estudio. «Pero ahora tengo pacientes que han pasado casi 15 años sin una recaída después de este tratamiento».
¿Qué régimen de quimioterapia es el mejor?
Los protocolos para el tratamiento de HSCT, que utilizan fármacos de quimioterapia aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, varían en intensidad. La forma más común utilizada en los Estados Unidos para el HSCT es una combinación de cuatro fármacos de quimioterapia llamada BEAM, dice el Dr. Cohen. «El BEAM se considera de intensidad intermedia en comparación con los regímenes mieloablativos más agresivos -lo que significa que destruyen las células de la médula ósea- que utilizan la irradiación corporal total o altas dosis de busulfán, un fármaco quimioterapéutico. Estos regímenes más agresivos se consideran más eficaces, pero tienen más efectos secundarios, por lo que se utilizan con menos frecuencia, añade el Dr. Cohen.
El Dr. Burt utiliza un régimen no mieloablativo que emplea un fármaco quimioterapéutico menos intenso y de menor dosis, la ciclofosfamida, y que no destruye completamente la médula ósea. «Nuestro objetivo es que el tratamiento sea eficaz y al mismo tiempo lo más seguro posible. En teoría, el régimen más agresivo es más eficaz, pero creo que más puede no ser mejor.»
El Dr. Burt advierte, sin embargo, que no se ha realizado ningún ensayo aleatorio para comparar los regímenes no mieloablativos con los más agresivos.
¿Quién es elegible?
El paciente ideal para un HSCT tiene una enfermedad recidivante muy activa que no ha respondido adecuadamente a las mejores terapias disponibles, dice el Dr. Cohen. «El HSCT es una empresa importante y tiene algunos problemas de seguridad. Incluso en las mejores manos, las estimaciones actuales de mortalidad relacionada con el trasplante oscilan entre el 0,2 y el 0,3 por ciento»
Y, por desgracia, no parece ser eficaz contra la forma progresiva de la EM. «Cuando empezamos a estudiar el HSCT en pacientes, el panel asesor de los NIH dijo que teníamos que empezar con pacientes que tuvieran la enfermedad progresiva», dice el Dr. Burt. «Lo hicimos, y aunque estuvo bien en cuanto a seguridad, no ayudó realmente a esas personas. Pusimos ‘fracaso’ en el título de la publicación, porque queríamos que todo el mundo entendiera que no había que hacer esto en la EM progresiva. Hay una tendencia entre algunos neurólogos a dar a un paciente todos los DMTs disponibles, y cuando tienen la enfermedad progresiva, ofrecer un trasplante-pero no ayudará en ese punto».
Además del riesgo de infección, los pacientes que se someten a HSCT también tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer u otras condiciones autoinmunes, como la tiroiditis. La menopausia precoz y los problemas de fertilidad también son una posibilidad, por lo que el Dr. Burt aconseja a sus pacientes que aún quieran tener hijos que se sometan a la preservación de óvulos antes de iniciar el tratamiento.
¿Qué hay en marcha?
Dos ensayos clínicos aleatorios adicionales están a punto de comenzar. BEAT-MS, dirigido por el Dr. Cohen, comparará un trasplante con un régimen de quimioterapia con las mejores terapias modificadoras de la enfermedad actualmente disponibles. RAM-MS, dirigido por el Hospital Haukeland de Noruega, comparará el régimen de quimioterapia del Dr. Burt con la terapia modificadora de la enfermedad mediante alemtuzumab.
«No utilizo la palabra ‘cura’ porque sólo el tiempo puede responder a esa pregunta para la EM. Y aunque este tratamiento podría considerarse para la EMRR con recaídas frecuentes, no es para todos los pacientes con EM», afirma el Dr. Burt. «Pero muchas personas que se someten a este tratamiento obtienen resultados muy duraderos y pueden dejar de tomar todos los demás medicamentos. Puede cambiar fundamentalmente la historia natural de esta enfermedad».
¿Dónde deben someterse los pacientes a un TCMH?
Al igual que el TCMH para el cáncer, el TCMH para la EM no requiere la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. porque las células madre no son un medicamento sino un producto sanguíneo de apoyo. «Sin embargo, este procedimiento debería realizarse en ensayos clínicos, ya sea en centros experimentados o en nuevos centros dispuestos a invertir el tiempo y la dedicación para establecer la experiencia». El Dr. Burt, que se está tomando un año sabático de investigación planificado, sigue tratando a pacientes que fueron evaluados y aprobados previamente para el procedimiento, pero no está aceptando nuevos pacientes, y la clínica en Northwestern cerrará en su ausencia.