Las categorías de pruebas determinadas por estos parámetros ayudan a identificar y priorizar las políticas de pruebas farmacogenéticas en diferentes entornos clínicos. El uso adecuado de una prueba se basa en el potencial de la prueba para mejorar el resultado del tratamiento y su rentabilidad (las pruebas que se requieren para el uso de un medicamento concreto, tal como se indica en la etiqueta del mismo, forman parte a priori del proceso de tratamiento farmacológico). En general, es probable que las cuestiones políticas relacionadas con las pruebas farmacogenéticas para las variantes adquiridas sean similares a las cuestiones planteadas con cualquier otro biomarcador clínico utilizado para caracterizar el estado de la enfermedad. Por definición, estas pruebas se realizan después del diagnóstico, con el fin de identificar los subtipos de la enfermedad mediante el análisis del tejido de la misma. Se pueden citar otras pruebas similares a la de la mutación del EGFR en los cánceres de pulmón de células no pequeñas: por ejemplo, la detección de la amplificación genética del gen ERBB2 (también conocido como HER2/NEU) en las biopsias de cáncer de mama proporciona orientación clínica sobre el uso del fármaco dirigido trastuzumab (Herceptin).19
Las pruebas de patógenos también se considerarían en la categoría de pruebas de un cambio genético adquirido. Por ejemplo, las pruebas de resistencia al virus de la inmunodeficiencia humana pueden informar sobre la selección de los fármacos antirretrovirales que deben utilizarse.20
Podría decirse que estas pruebas no ofrecen mayores riesgos que otras pruebas no genéticas utilizadas para caracterizar un agente infeccioso con el fin de perfeccionar la elección del tratamiento (por ejemplo, una prueba de sensibilidad a los antibióticos en un cultivo de pulmón de un paciente con neumonía). Al igual que las pruebas para detectar cambios adquiridos en los tejidos de la enfermedad, las pruebas de patógenos no aportarían información de riesgo auxiliar ni información sobre el riesgo heredado, ya que cualquier información de riesgo estaría relacionada directamente con la enfermedad (infección) y no con el individuo. Los posibles riesgos psicosociales asociados a la naturaleza de la enfermedad no serían mayores que con otras pruebas patogénicas no genéticas.
Información auxiliar
Las pruebas farmacogenéticas pueden divulgar información de riesgo no relacionada o no informativa con el tratamiento actual.3,7,8 Aunque es posible detectar variantes heredadas en muestras de tejido tumoral, serán raras en relación con las mutaciones adquiridas y distinguirlas requeriría pruebas de confirmación. La prueba farmacogenética puede revelar información sobre el pronóstico, pero esta información normalmente será relevante para las opciones de tratamiento, como es el caso de la prueba para la amplificación de HER2/NEU.19
Por el contrario, la prueba para los cambios heredados puede suponer un riesgo sustancial de información auxiliar. Por ejemplo, una variante en el gen del polipéptido beta de la proteína de unión a nucleótidos de guanina (GNB3) puede predecir la respuesta a los antidepresivos.21 Aunque la prueba del GNB3 podría ayudar a guiar la selección de fármacos, también proporcionaría información sobre el riesgo de hipertensión esencial22 y diabetes de tipo 2.23 La variante A1/A2 del gen del receptor de dopamina D2 (DRD2) se ha asociado con la respuesta al bupropión y a la terapia de sustitución de nicotina24; además, algunos estudios sugieren una asociación con el riesgo de alcoholismo.25 La variante E4 del gen APOE se asocia a la respuesta a la warfarina26 y a las estatinas27 , así como a la enfermedad de Alzheimer28 y a la cardiopatía coronaria.29 La información auxiliar proporcionada en estos ejemplos puede ser inoportuna o estigmatizante, y podría ser una razón para no realizar las pruebas, o incluso para excluir ciertas variantes genéticas de los paneles de pruebas, a menos que la información farmacogenética se considere fundamental para un tratamiento farmacológico seguro o eficaz. La proporción de pruebas farmacogenéticas que arrojarán dicha información no está clara, y está muy poco estudiada. Sin embargo, un estudio informó de que más de un tercio de las 42 variantes farmacogenéticas heredadas revisadas estaban asociadas a una enfermedad no relacionada con la indicación farmacogenética.30
El mayor riesgo de información auxiliar se producirá probablemente con un perfil farmacogenético prospectivo. Este enfoque de pruebas implica la medición de muchas variantes genéticas para informar sobre futuras decisiones de tratamiento, lo que amplía el potencial de información auxiliar sobre el riesgo. Además, el daño de la información auxiliar puede producirse en cualquier momento después de la realización de la prueba, mientras que los beneficios sólo se producirán en algún momento no especificado en el futuro, cuando la información del perfil se utilice para informar sobre el tratamiento farmacológico.
El potencial de la información auxiliar es relevante para determinar las directrices de la práctica y los procedimientos de consentimiento informado para las pruebas farmacogenéticas. Por extensión, la investigación del potencial de información auxiliar clínicamente relevante es un componente importante de la evaluación de las pruebas farmacogenéticas, para asegurar que la información sobre esta propiedad de la prueba esté disponible para los responsables políticos. La validez y la utilidad de la información auxiliar deben sopesarse con la validez y la utilidad de la información farmacogenética prevista. Si las pruebas que apoyan las asociaciones auxiliares de la enfermedad son escasas, la cuestión puede no ser de interés significativo a la luz del beneficio de las pruebas para guiar la selección del tratamiento o prevenir las respuestas adversas. Un escrutinio cuidadoso es particularmente importante cuando se propone la inclusión de una variante en un perfil farmacogenético.
Consentimiento informado/asesoramiento genético
El alcance de la información que necesitan los pacientes para permitir un consentimiento informado adecuado pivota sobre los riesgos potenciales de las pruebas. En el caso de las pruebas para detectar variaciones hereditarias, el potencial de información de riesgo auxiliar se convierte en un factor importante a la hora de considerar el alcance adecuado del consentimiento informado. Cuando es probable que la prueba revele riesgos clínicamente importantes no relacionados con el propósito de la prueba, debe considerarse un proceso de consentimiento informado explícito y formal, mientras que en ausencia de dicha información, la incorporación de la prueba farmacogenética bajo un consentimiento general para la atención puede ser razonable.
A partir de la cuestión del consentimiento informado se plantea la cuestión de quién está mejor capacitado para informar a los pacientes de los riesgos y beneficios asociados a las pruebas farmacogenéticas.
Las pruebas farmacogenéticas probablemente no serían viables en muchos entornos clínicos si se recomendara o exigiera de forma rutinaria el asesoramiento genético; probablemente se desalentaría la aceptación, aumentarían los costes y se forzaría aún más una plantilla ya limitada. Sin embargo, algunas pruebas pueden generar información de riesgo compleja que requeriría un asesoramiento detallado previo a la prueba para garantizar el consentimiento informado. Esta preocupación subraya la necesidad de considerar los requisitos de asesoramiento formal para algunas pruebas, de modo que los riesgos se revelen adecuadamente al paciente; el asesoramiento podría ser proporcionado por profesionales de la genética o por otros clínicos que hubieran recibido la formación profesional adecuada como parte de la introducción de las pruebas farmacogenéticas.8
Tiempo de realización de las pruebas farmacogenéticas
En el caso de las pruebas utilizadas para mejorar la atención actual, el tiempo de realización de las mismas se plantea principalmente como una cuestión sobre la eficacia del protocolo de pruebas, concretamente si el tiempo de realización de las mismas es lo suficientemente rápido como para informar sobre las decisiones de tratamiento. Sin embargo, en el caso de los perfiles farmacogenéticos prospectivos, el calendario tiene implicaciones más amplias. Se pueden prever varios escenarios posibles: un perfil farmacogenético podría realizarse de forma rutinaria como parte de la atención pediátrica; ofrecerse como parte de la atención primaria rutinaria de los adultos; u ofrecerse la primera vez que un individuo requiera un tratamiento farmacológico para el que sea probable que las pruebas farmacogenéticas sean útiles.
El perfil farmacogenético de los niños plantea preocupaciones éticas particulares con respecto al beneficio de las pruebas tempranas en ausencia de un beneficio inmediato y el potencial de la información auxiliar.31 En general, las pruebas genéticas no se recomiendan para los niños a menos que los beneficios superen claramente los riesgos para la salud inmediata del niño, en gran parte porque el niño no puede participar plenamente en el proceso de consentimiento informado.32 Un niño con una enfermedad crónica podría obtener un mayor beneficio de las pruebas farmacogenéticas prospectivas que un niño sano. Si se requiere un tratamiento farmacológico para un niño, las pruebas farmacogenéticas relevantes para el cuidado actual pueden ser la opción preferida.31
Además, varias empresas ofrecen la elaboración de perfiles farmacogenéticos directamente a los consumidores, permitiéndoles la opción de decidir cuándo las pruebas son más apropiadas para ellos. A pesar de la flexibilidad que ofrecen estas empresas y de la posibilidad de someterse a las pruebas sin que los resultados se introduzcan en la historia clínica para proteger la privacidad del paciente, la interpretación de las pruebas y el ajuste adecuado del tratamiento farmacológico requieren conocimientos profesionales y la consideración de medidas clínicas adicionales, respectivamente. Por lo tanto, el beneficio de las pruebas directas al consumidor puede verse superado por la aplicación limitada de los resultados de las pruebas.
Almacenamiento/recuperación/transportabilidad de los resultados de las pruebas
El almacenamiento, la recuperación y la portabilidad de la información farmacogenética es también una preocupación mayor para las pruebas farmacogenéticas de las variantes heredadas, en particular las solicitadas para la atención futura, que para las variantes adquiridas. Cuanto más anticipadamente se realicen las pruebas de tratamiento, mayor será la necesidad de un sistema eficaz y seguro de almacenamiento y recuperación. Dado que el uso de la información sobre las variantes heredadas se extenderá a lo largo de la vida de un individuo, el perfil farmacogenético de un individuo debe almacenarse de forma segura pero recuperarse fácilmente cuando se necesite. Una solución eficaz tanto para la recuperación como para la protección de la privacidad será un requisito previo para el uso de las pruebas farmacogenéticas como parte de la atención preventiva de rutina.
Los resultados de las pruebas farmacogenéticas pasarán a formar parte de la historia clínica del paciente, y el acceso a esta información estará protegido por las leyes de privacidad médica, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico y cualquier ley o reglamento estatal pertinente. Normalmente, varios proveedores que atienden al paciente comparten esta información. Por ejemplo, cuando un paciente diabético recibe tratamiento por insuficiencia vascular, es probable que el médico de cabecera, el endocrinólogo y el cardiólogo tengan acceso al historial y a la información del paciente. Apropiadamente, ni la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico ni la mayoría de las leyes estatales prohíben compartir la información médica entre los proveedores de tratamiento; los beneficios de las pruebas farmacogenéticas se verían disminuidos si no estuvieran fácilmente disponibles cada vez que se prescriben medicamentos.
Como resultado, la portabilidad es una preocupación importante para la información derivada de las pruebas farmacogenéticas para las variantes heredadas tanto para la atención actual como para la futura. Los beneficios de esta información se derivan en parte de su relevancia para muchas clases de medicamentos que un paciente puede necesitar a lo largo de su vida; la no divulgación o la incapacidad de recuperar la información farmacogenética puede dar lugar a pruebas redundantes o respuestas adversas si otros médicos desconocen la predisposición genética de un paciente. Esta situación puede darse cuando se ordena una prueba farmacogenética para ayudar al tratamiento en una situación clínica específica y el resultado de la prueba no está disponible para un médico tratante diferente para una condición posterior. El paciente puede no saber informar al segundo médico del resultado de la prueba farmacogenética, ya que puede no ser consciente de su relevancia para una clase diferente de medicamentos.
Un enfoque para facilitar la portabilidad de la información farmacogenética sería desarrollar mecanismos que faciliten a los pacientes llevar esta información consigo. Un registro electrónico digital podría almacenarse en una tarjeta de banda magnética o en una base de datos en línea protegida por contraseña, pero accesible para los profesionales de la salud con permiso del paciente.
Otro enfoque implicaría la práctica farmacéutica. El acceso de los farmacéuticos a la información farmacogenética de los pacientes podría garantizar la revisión de esta información antes de que se expida la receta.33 Los farmacéuticos ya desempeñan un papel importante a la hora de garantizar la seguridad de la terapia farmacológica, evaluando las posibles interacciones adversas de los medicamentos cuando se prescribe un nuevo fármaco y proporcionando información sobre las sustituciones adecuadas para los pacientes con alergias a los medicamentos y los medicamentos concomitantes que deben evitarse. En algunos entornos clínicos, el ámbito de la práctica farmacéutica se ha ampliado para incorporar la identificación de terapias alternativas para reducir el coste o aumentar la seguridad (por ejemplo, evitar las interacciones entre fármacos), así como otros servicios como la gestión de casos para pacientes con regímenes farmacológicos complejos.34,35 Los farmacéuticos también han asumido responsabilidades más amplias en materia de salud pública en algunos entornos, incluyendo la provisión de vacunas, exámenes de salud (por ejemplo, presión arterial, densidad ósea) y, en algunos estados, la autoridad de prescripción para administrar anticonceptivos de emergencia. A pesar del éxito de la ampliación de la práctica farmacéutica en algunas instituciones, sobre todo en el ámbito hospitalario, la estructura de una asociación de colaboración adecuada entre el farmacéutico y el médico aún no está bien definida y justifica una mayor exploración a medida que aumenta el uso de las pruebas farmacogenéticas.36