Prostatitis Crónica/Síndrome de Dolor Pélvico Crónico

Patogénesis

La etiología y fisiopatología de la PC/SDPC sigue siendo un misterio, aunque los mecanismos neurológicos centrales probablemente desempeñan un papel. Los pacientes con SPP no muestran evidencia de infección; no tienen uretritis, cáncer urogenital, estenosis uretral o enfermedad neurológica que afecte a la vejiga, y no muestran ninguna enfermedad manifiesta del tracto renal . Por lo tanto, se desconoce la etiología exacta de la CP/ CPPS. El principal factor que se sigue evaluando en los pacientes con CP / CPPS es si la infección y la inflamación son responsables de la sintomatología clínica de estos pacientes. La dificultad para precisar los mecanismos etiológicos y obtener terapias eficaces se debe probablemente a la heterogeneidad de los factores que contribuyen a la PC/SPC. A pesar de esta complejidad, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que el dolor es la característica que define la afección.

El concepto inicial de infección e inflamación surgió cuando True et al , analizaron el resultado de la histopatología prostática en 368 biopsias de 97 pacientes con CP/CPPS. En estos pacientes sólo se detectó inflamación prostática en el 33% de los pacientes, de los cuales el 29% tenía un infiltrado leve (menos de 10 leucocitos por 1 mm. de campo) y el 4% un infiltrado moderado (entre 10 y 200) o grave (más de 200). De los 3 pacientes con inflamación moderada, 1 tenía una distribución glandular, 1 periglandular y 3 multifocal o difusa de leucocitos en el intersticio. Aunque el 33% de los pacientes tenían inflamación en las biopsias de próstata, sólo el 5% de los 97 pacientes tenían una inflamación de moderada a grave. Este estudio cuestionó la asociación y el papel de la inflamación en la patogénesis de la CP/CPPS. A pesar de ello, el CP/CPPS se sigue diagnosticando sobre la base de los síntomas. Se diagnostica a partir de una historia de dolor genitourinario persistente y una ausencia de otras patologías del tracto urinario inferior. La gravedad de la enfermedad, su progresión y la respuesta al tratamiento sólo pueden evaluarse mediante un instrumento validado de puntuación de los síntomas.

Los pacientes con CP/CPPS se diagnostican tradicionalmente utilizando la prueba de cuatro cristales de referencia para la localización bacteriana . Sin embargo, esta prueba es engorrosa y, por lo tanto, la eficacia diagnóstica puede mejorarse de forma rentable mediante un sencillo procedimiento de cribado, es decir, la prueba de los dos cristales, o mediante la prueba previa y posterior al masaje (PPMT), siendo la PPMT capaz de indicar el diagnóstico correcto en >96% de los pacientes . Estas pruebas utilizan el concepto de glóbulos blancos (WBC) como marcador de la inflamación. Los glóbulos blancos pueden encontrarse en el plasma seminal y el líquido prostático de pacientes asintomáticos y en pacientes con dolor pélvico.

Schaeffer et al , examinaron si los leucocitos y las bacterias se correlacionan con la gravedad de los síntomas en hombres con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico. En esta publicación histórica, 488 hombres fueron clasificados en los criterios de CP/CPPS de los NIH. Los participantes se clasificaron en la categoría IIIa sobre la base de recuentos de WBC de 5 o más, o de 10 o más (5+, 10+) en la secreción prostática expresada, o de 1+ o 5+ en la orina de la secreción prostática postexpresada (orina vaciada 3) o en el semen. Los uropatógenos se clasificaron como localizadores si las especies bacterianas designadas estaban ausentes en la orina vaciada 1 y en la orina vaciada 2, pero estaban presentes en la secreción prostática expresada, en la orina vaciada 3 o en el semen, o estaban presentes en la secreción prostática expresada, en la orina vaciada 3 o en el semen en concentraciones 2 log más altas que en la orina vaciada 1 o 2. Se investigaron las asociaciones entre los síntomas y la inflamación y la infección mediante los métodos generalizados de Mantel-Haenszel. De todos los participantes, el 50% tenía leucocitos uretrales y de 397 con muestras de secreción prostática expresada, 194 (49%) y 122 (31%) tenían 5+ o 10+ WBC en la secreción prostática expresada, respectivamente. La prevalencia de la categoría IIIa osciló entre el 90% y el 54%, dependiendo del conjunto compuesto de puntos de corte. Ninguna de las medidas del índice fue estadísticamente diferente (p >0,10) para los subgrupos de leucocitosis seleccionados. Según los cultivos de próstata y semen, 37 de 488 hombres (8%) tenían al menos un uropatógeno localizado. Ninguna de las medidas del índice fue estadísticamente diferente (p >0,10) para los subgrupos de cultivos bacterianos seleccionados. Así, los autores concluyeron que los hombres con prostatitis crónica reciben habitualmente un tratamiento antiinflamatorio y antimicrobiano a pesar de que los recuentos de leucocitos y bacterias no se correlacionan con la gravedad de los síntomas. Estos hallazgos sugieren que otros factores, además de los leucocitos y las bacterias, también contribuyen a los síntomas asociados al síndrome de dolor pélvico crónico.

En base a los estudios actuales, se cree que el iniciador del proceso inflamatorio en la PC / CPPS dentro de la próstata es una infección local, una irritación química, un vaciado disfuncional, un reflujo intraductal, alteraciones neuromusculares o un proceso inmunológico. Independientemente del factor desencadenante, el proceso inflamatorio resultante provoca un edema tisular y un aumento de la presión intraprostática que conduce a una hipoxia local y a diversos daños tisulares inducidos por mediadores. Esto conduce a una alteración de la neurotransmisión en las fibras nerviosas sensoriales, lo que provoca el dolor y otros síntomas asociados a la enfermedad. A continuación presentamos cada una de las etiologías asociadas a la PC / CPPS.

Las etiologías comunes asociadas a la PC / CPPS incluyen

1. 4A. Infection

2. 4B. Inflamación y autoinmunidad

3. 4C. Neurological

4. 4E. Psychological

5. 4F. Condiciones adicionales

4A. Infección

Un episodio agudo de prostatitis y episodios recurrentes de prostatitis crónica pueden ser causados por organismos que son comúnmente responsables de infecciones del tracto urinario (ITU). La mayoría de los organismos aislados en ambos grupos de pacientes incluyen Escherichia coli en la comunidad. Además, las bacterias responsables de la prostatitis aguda y crónica incluyen Pseudomonas y Streptococcus faecalis. Los síntomas de la CP / CPPS son idénticos a los de la infección prostática. Pontari et al , realizaron un cuestionario para evaluar las características demográficas, conductuales, clínicas y de historia clínica de los hombres con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (CP/CPPS) y de los controles asintomáticos. En su estudio analizaron los resultados de 463 hombres con CP/CPPS y 121 controles asintomáticos emparejados por edad. Curiosamente, en comparación con los controles, los hombres con CP/CPPS informaron de una prevalencia de por vida significativamente mayor de uretritis inespecífica (12% frente a 4%, P = 0,008), enfermedad cardiovascular (11% frente a 2%, P = 0.004), enfermedades neurológicas (41% frente a 14%, P < 0,001), enfermedades psiquiátricas (29% frente a 11%, P < 0,001) y enfermedades hematopoyéticas, linfáticas o infecciosas (41% frente a 20%, P < 0,001). Por lo tanto, el resultado de esta publicación sugirió que una serie de afecciones médicas autodeclaradas se asocian con el CP/CPP, con una mayor proporción de informes sobre antecedentes de ureteritis inespecífica causada por infecciones gonocócicas, tricomonas y herpéticas henitales. También se ha sugerido que los raros episodios de cistitis recurrentes en varones jóvenes se deben a infecciones secundarias de los conductos prostáticos.

Un factor importante asociado a las infecciones recurrentes en la CP es la infección uretral ascendente y el reflujo de la orina hacia los conductos eyaculatorios y prostáticos . Las bacterias se pueden aislar preferentemente a partir de una muestra de secreción prostática expresada (EPS) o de una muestra de orina posterior al masaje prostático, en lugar de la muestra de orina de la mitad del chorro (MSU), o se pueden demostrar en la muestra de biopsia prostática . El concepto de reflujo intraprostático fue demostrado por Kirby et al. En esta publicación, los autores inyectaron partículas de carbono en las vejigas de hombres que iban a someterse a una resección transuretral de próstata (RTUP). En el análisis histológico de la muestra resecada de la RTUP, se pudieron demostrar partículas de carbono que sugerían un reflujo intraprostático.

Blacklock et al , observaron que algunos pacientes con CP / CPPS tenían algunos patógenos identificados en los cultivos vaginales de sus parejas sexuales. Magri et al , evaluaron a 55 pacientes sintomáticos con CP / CPPS que fueron sometidos a pruebas segmentadas para localizar Chlamydia trachomatis en la primera orina vaciada (VB1), en las secreciones prostáticas (EPS), en las muestras vaciadas después del masaje (VB3) o en el semen. Los pacientes se dividieron en tres grupos de tratamiento: el grupo de «afectación uretral» (VB1 positivo, EPS/VB3/Semen negativo) fue tratado con 500 mg día(-1) de azitromicina durante 3 días. El grupo de ‘prostatitis’ (VB1 negativo, EPS/VB3/semen positivo) con una combinación de levofloxacino-azitromicina durante 4 semanas. Un tercer grupo, ‘Grupo uretral y prostático’ (VB1, EPS/VB3/semen positivo) recibió ambos tratamientos en secuencia. En los pacientes con prosatitis, la erradicación de la Chlamydia trachomatis fue paralela a una mejora marcada y sostenida de los síntomas y a una disminución significativa de los niveles séricos del antígeno prostático específico (PSA). En comparación con los pacientes de Urethral, que experimentaron una rápida regresión de los síntomas relacionados con la micción dolorosa tras una azitromicina de corta duración, los pacientes de U+P mostraron una persistencia de los síntomas y del patógeno en VB3/EPS/semen y requirieron un tratamiento adicional con levofloxacina-azitromicina de 4 semanas para lograr la erradicación del patógeno, la regresión de los síntomas y la disminución del PSA. Los resultados de esta publicación apoyan un papel causal de Chlamydia trachomatis en la PC / CPPS.

Mardh et al , evaluaron el papel de Chlamydia trachomatis en la prostatitis no aguda se investigó mediante técnicas culturales y serológicas en un estudio de 53 hombres adultos. C. trachomatis se aisló de la uretra de sólo uno de los 53 pacientes y de ninguna de las 28 muestras de líquido prostático de los mismos pacientes. Mediante una prueba de microinmunofluorescencia modificada, se detectaron anticuerpos IgG en suero con un título de 1/64 o superior, o anticuerpos IgM con un título de 1/8 o superior, o ambos, en seis de los pacientes, lo que sugiere una infección por clamidia reciente o actual, mientras que se detectaron anticuerpos IgG o IgA con un título de 1/8 o superior en las muestras de líquido prostático de dos de los 28 hombres estudiados. En los siete pacientes con evidencias de infección clamidiana, así como en otros 13 de los 53 pacientes estudiados, los síntomas de presentación sugerían una uretritis no gonocócica (UNG) más que una prostatitis. Por lo tanto, en este estudio, C. trachomatis parece desempeñar un papel etiológico menor, si es que tiene alguno, en la CP / CPPS.

En base a la literatura y las pruebas actuales, sigue habiendo inconsistencias en la respuesta al tratamiento antibacteriano y la incapacidad de aislar sistemáticamente cualquier organismo patógeno en las muestras apropiadas en pacientes con CP / CPPS.

4B. Inflamación y autoinmunidad

En la actualidad se cree que tanto la inflamación aguda como la crónica están asociadas a la CP / CPPS. El núcleo de la inflamación reside en la presencia de citoquinas pro y antiinflamatorias presentes en la próstata en comparación con los pacientes normales asintomáticos. Las principales citoquinas relacionadas con la CPPS son la interleucina 8, la interleucina 10 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).

La concentración de ácido cítrico es un parámetro importante de la función de la glándula prostática. En la glándula se producen y almacenan cantidades sustanciales de ácido cítrico. Además del ácido cítrico, en la actualidad existe un nuevo interés por la evaluación de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y de los niveles de elastasa de los PMN en pacientes con CP / CPPS. Zdrodowska-Stefanow et al , evaluaron los leucocitos PMN, la elastasa PMN y las concentraciones de ácido cítrico en pacientes con prostatitis crónica independientemente de la etiología y en un grupo paralelo con infección por C trachomatis. En este trabajo se evaluó el análisis de las secreciones prostáticas expresadas (EPC) de 46 pacientes con prostatitis crónica para determinar el recuento de leucocitos, la elastasa PMN (ELISA) y las concentraciones de ácido cítrico. En todos los pacientes se realizó un análisis adicional para detectar la infección por C. trachomatis (reacción en cadena de la ligasa). Los análisis confirmaron el aumento del recuento de células PMN (≥10 por campo de alta potencia) en el 73,9% de los pacientes y el aumento de la concentración de elastasa PMN (<250 ng/ml) en el 78,3%. En el 44,4% de los pacientes la concentración de elastasa indicaba una infección moderada (250-1000 ng/ml) y en el 55,6% una infección aguda (≥1000 ng/ml). La disminución de la concentración de ácido cítrico (<18,12 mg/ml) en el EPS se encontró en el 65,2% de los hombres. La infección de próstata por C. trachomatis se detectó en el 17,4% de los pacientes y todos estos hombres tenían parámetros de inflamación más altos y concentraciones de ácido cítrico más bajas. Los autores concluyeron que la CP /CPSS asociada a la infección por C. trachomatis se acompañaba de un aumento de los marcadores de inflamación y una disminución de la concentración de ácido cítrico.

La autoinmunidad se caracteriza por el reconocimiento de lo propio por parte del sistema inmunitario con la consiguiente respuesta inmunitaria que destruye o daña las células y los tejidos normales. Los linfocitos T son los principales responsables del reconocimiento de antígenos por parte del sistema inmunitario. Los linfocitos T CD4 reconocen antígenos peptídicos procesados en asociación con la molécula MHC de clase II y desempeñan un papel importante en la función efectora de los linfocitos T CD8 y en la activación de las células B. En trabajos anteriores hemos demostrado que los componentes solubles del semen normal pueden ser reconocidos por los linfocitos T CD4 en hombres con CP/CPPS . El concepto actual de autoinmunidad se reconoce mejor en los pacientes con prostatitis granulomatosa inespecífica (PNG). Dentro de este grupo de pacientes es el alelo HLA clase II DRB1*1501 en los hombres caucásicos se asocia con CP/CPPS .

En un artículo de referencia que evalúa el vínculo entre la autoinmunidad y CP / CPPS, Kouiavskaia et al , se propuso evaluar si las células T de un grupo de hombres con CP/CPPS reconocerían péptidos derivados de las proteínas prostáticas normales propias antígeno específico de la próstata (PSA) y la fosfatasa ácida prostática (PAP). Los autores utilizaron células T CD4 purificadas de la sangre periférica de 31 pacientes con CP/CPPS y de la preparación de la capa leucocitaria de 27 donantes de sangre masculina normales, que fueron estimuladas en la médula con un panel de péptidos inmunogénicos del PSA y la PAP, y se analizó su reactividad con los péptidos mediante un ensayo ELISPOT de IFN-γ. Los datos de este estudio sugieren que los péptidos como PAP133-152, PAP173-192, PSA171-190, PSA221-240 representan epítopos promiscuos capaces de ser presentados por diferentes alelos HLA-DR. El alto nivel de promiscuidad de los péptidos se vio respaldado por los resultados tanto del análisis de la expresión de los alelos del MHC de clase II por parte de los individuos que respondieron a los péptidos en el ensayo ELISPOT de IFN-γ como del análisis de la unión directa de los péptidos a las moléculas del MHC de clase II. Los ensayos funcionales in vitro mostraron que las células T autoreactivas específicas para los péptidos están presentes y pueden activarse en los pacientes con CP/CPPS y en los donantes de sangre masculinos normales, identificaron el PAP como una posible proteína diana para la reactividad autoinmune en los pacientes con CP/CPPS y demostraron que las reacciones autoinmunes al péptido inmunodominante PAP173-192 podrían estar implicadas en el desarrollo de la enfermedad. Los datos apoyaron la autoinmunidad como posible etiología de la PC/SPC en algunos pacientes y sugieren que, lógicamente, podrían probarse terapias inmunosupresoras en el tratamiento de este complejo y frustrante trastorno. Los autores descubrieron que el péptido PAP173-192 era reconocido con mayor frecuencia por las células T CD4 de los pacientes con CP/CPPS en comparación con los donantes sanos. La reactividad al péptido se observó con mayor frecuencia en los casos en comparación con los donantes de sangre masculinos normales para cualquier péptido PSA o cualquier péptido probado. Este estudio demostró una fuerte relación entre la autoinmunidad y el CP/CPPS en el sentido de que las células T CD4 de los pacientes con CP/CPPS tenían una mayor frecuencia de reconocimiento de las proteínas prostáticas propias PAP y PSA en comparación con los donantes de sangre masculinos normales.

4C. Neurológico

El CP/CPPS se asocia a que el paciente desarrolle dolor y esto sugiere una posible relación neurológica con el diagnóstico. El dolor percibido por estos pacientes puede ser una combinación de dolor local dentro de la pelvis o un dolor más central. Por lo tanto, una hipótesis más en el desarrollo de la PC/PPC incluye la disfunción del sistema nervioso que atribuye a los síntomas de los pacientes. A pesar de atribuir un fuerte vínculo neurológico, pocos de los agentes que se han estudiado en los ensayos clínicos se dirigen directamente a las vías del dolor, en particular las del sistema nervioso central (SNC). Estudios recientes en modelos animales sobre el etiquetado retrógrado de la próstata y el suelo pélvico indican que hay células doblemente marcadas en el ganglio de la raíz dorsal en la médula lumbar y sacra. Se cree que los pacientes con CPPS tienen una sensación alterada del periné en comparación con los pacientes de control sin CP/CPPS. El mecanismo de esta inervación «alterada» no se conoce bien y se cree que está relacionado con la distrofia simpática refleja del periné y del suelo pélvico.

4E. Psicológico

El estrés psicológico también se asocia comúnmente con la exacerbación de los síntomas relacionados con el CP/CPPS. La evidencia inicial de un fuerte vínculo psicológico se produjo después de que Wallner et al , recogieran datos de 703 hombres inscritos en el Flint Men’s Health Study, un estudio de salud basado en la población de hombres afroamericanos. Se entrevistó a los participantes sobre su historial de salud y sus factores de estilo de vida, como la actividad física. También respondieron a preguntas sobre el estrés y la salud emocional. En este estudio, la mala salud emocional, los altos niveles de estrés (percibidos por los participantes en el estudio) y la falta de apoyo social se asociaron a los antecedentes de PC. Los hallazgos fueron consistentes con un estudio anterior de Collins et al , que también reconfirmó que los pacientes con estrés severo en el trabajo o en el hogar eran 1,2 y 1,5 veces más propensos a reportar PC, respectivamente, que aquellos cuyas vidas estaban relativamente libres de estrés.

Ullrich et al , asociaron el estrés a ser un factor importante responsable del desarrollo de PC/SPC. En este estudio, se entrevistó a 200 hombres sobre el nivel de estrés y el grado de intensidad del dolor por teléfono un mes después de que los hombres fueran diagnosticados de PC y luego de nuevo tres, seis y 12 meses después. Esta publicación concluyó que los hombres con más estrés percibido durante los seis meses siguientes al diagnóstico tenían más dolor al cabo de un año que los que experimentaban menos estrés. A pesar de las limitaciones del estudio, como la falta de datos sobre la salud de los participantes antes del diagnóstico, el documento concluyó que el tratamiento en pacientes con CP / CPPS debería incluir técnicas de gestión del estrés.

4F. Condiciones de salud adicionales

Las condiciones de salud adicionales asociadas con el CP / CPPS incluyen – el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica.