Predicción del pronóstico en pacientes con enfermedad hepática terminal

Resumen de la evidencia

Dos sistemas de puntuación se utilizan ampliamente para predecir el pronóstico en pacientes con enfermedad hepática terminal: el Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD)1 y la puntuación Child-Turcotte-Pugh (CTP).2,3 El MELD ha tenido varias iteraciones; la primera incluía los niveles séricos de creatinina y bilirrubina, el cociente internacional normalizado (INR) y la causa de la cirrosis (alcohólica o colestásica frente a la hepatitis u otras causas). Una modificación del MELD que priorizaba a los pacientes en las listas de trasplante eliminaba la causa de la cirrosis. La modificación de la Red Unida para la Compartición de Órganos es la versión más actual de la MELD y es la puntuación más utilizada para predecir el pronóstico en pacientes con enfermedad hepática terminal. La puntuación CTP incluye los niveles de bilirrubina y albúmina sérica, el INR y la presencia o ausencia de ascitis y encefalopatía.

Un estudio alemán comparó la MELD, la puntuación CTP y la puntuación Emory para predecir el pronóstico de 162 pacientes con hepatopatía terminal sometidos a derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT).4 El estudio utilizó la versión de la MELD que incluía creatinina, bilirrubina, INR y causa de cirrosis. La edad media de los pacientes era de 57 años, aproximadamente dos tercios eran hombres y la mayoría tenía cirrosis alcohólica. La precisión de cada puntuación se midió mediante el estadístico de concordancia (estadístico c): 1 era una puntuación que predecía perfectamente el resultado en cuestión, y 0 era una puntuación que no predecía correctamente ningún resultado. El estudio demostró: (1) el MELD, la puntuación CTP y la puntuación Emory tenían una precisión similar para predecir la mortalidad a tres meses; (2) el MELD era más preciso que los demás para predecir la mortalidad a 12 meses; y (3) el MELD y la puntuación CTP eran más precisos que la puntuación Emory para predecir la mortalidad a 36 meses.4 Un estudio que incluía a 140 pacientes sometidos a DPIT demostró que la puntuación MELD era más precisa que la puntuación CTP para predecir la mortalidad a los tres meses.5

Una revisión sistemática identificó nueve estudios que comparaban la puntuación MELD con la puntuación CTP: cinco de estos estudios incluían a pacientes con enfermedad hepática terminal sometidos a DPIT, y cuatro incluían una población más amplia de pacientes con cirrosis.6 La puntuación MELD fue similar a la puntuación CTP en cuanto a precisión (medida por el estadístico c) en todos los estudios excepto en uno, que mostró que la MELD era superior para predecir la mortalidad a los tres meses.6

Una validación prospectiva del MELD informó de los pronósticos a tres meses en diferentes poblaciones: pacientes ambulatorios con enfermedad hepática no colestática causada en gran medida por hepatitis vírica; pacientes ambulatorios con cirrosis biliar primaria; y pacientes hospitalizados con cirrosis (Tabla 1).7 Este estudio de validación utilizó la versión más antigua del MELD, que añadía 6,4 puntos a la puntuación si un paciente no tenía insuficiencia hepática colestática o alcohólica. La figura 1 es una herramienta para calcular la puntuación MELD.6 Las calculadoras electrónicas para el MELD y su homólogo pediátrico están disponibles en http://www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp.