DISCUSIÓN
El tratamiento con tracción en extensión lumbar como parte del programa de rehabilitación de CBP dio lugar a grandes aumentos de la lordosis lumbar sagital, a una disminución del equilibrio sagital anterior y a una minimización de los niveles de dolor en dos pacientes diagnosticados de FBS que sufrían de LBP crónico.
Según Booth et al.1), en lo que respecta a la corrección quirúrgica de la columna vertebral plana, el aumento de la lordosis, el ángulo de inclinación de la pelvis y la mejora del equilibrio sagital hasta la alineación neutra o posterior son factores importantes para prevenir la discapacidad y el dolor futuros en los pacientes con este síndrome. Los procedimientos quirúrgicos para la columna vertebral plana iatrogénica han demostrado mejoras de la lordosis lumbar que oscilan entre 20 y 29°, y cambios en el equilibrio sagital de 26 a 66 mm1). Las mejoras obtenidas en los dos casos que se exponen aquí se acercan a este intervalo, ya que el caso 1 presenta un aumento total de 50° en la lordosis lumbar y una reducción de 22 mm en el equilibrio sagital anterior, y el caso 2 presenta un aumento de 16° en la lordosis y una disminución de 42 mm en el equilibrio sagital anterior (Tabla 1).
Se han realizado tres ensayos clínicos sobre métodos de tracción de extensión lumbar. En un ensayo clínico de control aprospectivo no aleatorizado, después de una media de 36 tratamientos con tracción en extensión, Harrison et al.11) encontraron un aumento medio de 11,3º (L1-5 ARA) en la lordosis lumbar en 48 participantes con dolor lumbar crónico y lordosis lumbar reducida. Moustafa et al.25), informaron de un aumento medio de 8,7° (L1-L5 ARA) en la lordosis lumbar en 30 tratamientos de tracción de extensión lumbar como parte de un programa de rehabilitación durante 10 semanas en 32 pacientes que sufrían radiculopatía lumbosacra. Diab y Moustafa26, 27) informaron sobre el seguimiento a los 3 y 6 meses de 40 pacientes con dolor lumbar mecánico crónico tratados con tracción de extensión lumbar 30 veces como parte de un programa de rehabilitación y encontraron un aumento de 7° (L1-S1 ARA) en la lordosis lumbar.
Los aumentos de la lordosis en los dos casos actuales son mucho mayores que los obtenidos en los ensayos clínicos anteriores11, 25,26,27) y probablemente sean el resultado de dos factores: 1) la mayor deformidad del plano sagital en nuestros dos participantes con síndrome de espalda plana; 2) el mayor número de tratamientos a los pacientes en el estudio actual. En cuanto al primer punto, los ensayos mencionados trataron a pacientes con hipolordosis y no con deformidades tan desviadas de lo ideal/normal como en los dos pacientes actuales; por tanto, cuanto mayor sea la deformidad, mayor será el potencial de corrección. En cuanto al segundo punto, los ensayos mencionados trataron a los pacientes durante sólo 30-36 tratamientos, mientras que nuestros dos casos recibieron 70 y 100 tratamientos. Como comentan Oakley et al.17), el tratamiento con tracción en extensión lumbar debe ser continuado hasta que se alcance la alineación lumbar deseada (es decir, L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15); y en consonancia con el primer punto, cuanto mayor sea la deformidad, más tratamientos serán necesarios para restablecer la normalidad de la alineación lumbar sagital. Este es un ejemplo de la aplicación de la evidencia en la práctica de la medicina basada en la evidencia.
Hay que señalar que en el ensayo de Harrison et al.11) grupo de control emparejado no se observaron cambios en la lordosis en las radiografías tomadas con 8-9 meses de diferencia. También en los ensayos de Moustafa et al.25) y Diab et al.26,27), hubo grupos de comparación que recibieron rehabilitación «convencional» pero no métodos de tracción de extensión lumbar, y estos grupos no tuvieron cambios en sus medidas de lordosis. Se ha documentado la estabilidad de la lordosis lumbar a lo largo del tiempo28,29) y esta evidencia apunta a que el efecto del tratamiento de la tracción de extensión lumbar aumenta la lordosis y no simplemente los errores de posicionamiento durante el examen radiográfico.
¿Cómo aumenta la lordosis la tracción de extensión lumbar? Sugerimos que la tracción en extensión lumbar crea una deformación en los tejidos blandos (músculos, ligamentos y discos) de la columna lumbar. Los tendones, ligamentos y discos tienen propiedades viscoelásticas30) . Cuando los tejidos blandos de la columna vertebral se someten a una carga sostenida durante un tiempo determinado, estos tejidos experimentan dos procesos principales, la fluencia y la relajación de la tensión. La fluencia es la cantidad de deformación que se produce en los tejidos y la relajación de tensiones es una reducción de la cantidad de tensión interna que se encuentra en el tejido con el paso del tiempo30,31,32,33,34).
En la carga de fluencia en extensión de muestras lumbares cadavéricas, durante los primeros 5 minutos gran parte de la deformación inicial es energía de deformación recuperable (elástica). La mayor parte de la energía de deformación no recuperable (deformación permanente) tiene lugar de 5 a 20 minutos; a los 20 minutos se produce un efecto de meseta. La energía de deformación no recuperable es la que da lugar a la deformación permanente o al cambio de longitud en reposo de los tejidos de la columna vertebral33, 34). Los dos pacientes de este estudio realizaron una tracción en extensión durante 20 minutos para aprovechar la deformación viscoelástica de los tejidos de la columna vertebral.
Cuando se intenta analizar de forma crítica cualquier nueva forma de tratamiento, es importante observar el coste de estos procedimientos en relación con otros procedimientos dirigidos al mismo resultado. El coste medio de una fusión lumbar se ha estimado en unos 62.300 dólares35, 36). Para el tratamiento no quirúrgico del síndrome de la espalda plana flexible, como se demuestra en este trabajo, se ha calculado una serie de costes. El menor número de tratamientos en este estudio fue de 70 visitas, y el mayor, de 100 visitas. El coste medio de un tratamiento en la consulta donde se trató a estos pacientes osciló entre 25 y 50 dólares, y el coste de las exploraciones fue de 45 dólares (4 para el caso 1; 3 para el caso 2), más la radiografía de columna lumbar, de 50 dólares (4 para el caso 1; 3 para el caso 2). Utilizando estos datos, se puede obtener una horquilla de costes de 725 a 5.000 dólares. El coste del tratamiento no quirúrgico de la columna vertebral plana en este informe es aproximadamente el 1,1-8,0% de los costes de la alternativa quirúrgica. Este coste está dentro del rango del informe de Nelson et al.36) para un programa de rehabilitación dirigido a la prevención de la cirugía de la columna vertebral en un subconjunto de pacientes. Por lo tanto, al principio 70 o 100 tratamientos pueden ser criticados como «sobretratamiento», sin embargo, teniendo en cuenta el coste-efectividad global y los resultados positivos de los pacientes, ciertamente no lo es; de hecho, ambos pacientes deberían haber recibido más tratamiento, ya que ambos no alcanzaron una lumbarlordosis final hasta el ARA normal L1-L5 de -40°.
Debe mencionarse que este tipo de tratamiento (tracción de extensión) requiere imágenes radiográficas, al igual que los enfoques quirúrgicos para la corrección de la deformidad espinal.Tradicionalmente, la exposición a la radiación, incluida la de los rayos X de diagnóstico, se ha considerado peligrosa sobre la base de la evaluación de riesgos de las principales organizaciones (es decir, NAS, ICRP, BEIR, etc.)37). Sin embargo, todas estas asociaciones han incorporado el modelo o hipótesis lineal sin umbral (LNT) para extrapolar de forma lineal los datos de las altas dosis de la bomba atómica hasta la dosis cero; así, en ausencia de datos, se supone que los rayos X son perjudiciales. Se ha determinado que el modelo LNT es falso38,39,40,41), ya que recientemente se ha demostrado que sus principales datos de apoyo se ajustan mejor a una relación lineal-cuadrática (no lineal)42) y, por lo tanto, el LNT ya no tiene pruebas que respalden su uso.El concepto ALARA («Tan bajo como sea razonablemente posible»), tal como se utiliza en la seguridad de la radiación médica, ya no es válido43,44,45,46,47). Por lo tanto, cualquier uso de rayos X en la evaluación y el tratamiento de la deformidad de la columna vertebral se encuentra en el rango de dosis muy bajas de exposición a la radiación, y su uso no presenta ningún daño para los pacientes.
Hay varias limitaciones en esta serie de casos que necesitan ser discutidas. En primer lugar, sólo había dos participantes, por lo que se necesita y se recomienda una futura verificación de estos resultados. En segundo lugar, al comparar los costes del tratamiento de estos dos pacientes con la cirugía, se puede argumentar que estos dos casos no son candidatos quirúrgicos típicos, por ejemplo, la edad (27; 31) de estos participantes es, en general, muy inferior a la de los informes anteriores relativos a participantes con espalda plana iatrogénica y degenerativa1,2,3,4). Sin embargo, se sabe que las deformidades cifóticas de la columna lumbar sagital predisponen a los que las padecen a cambios degenerativos a largo plazo5, 6), y por lo tanto, es más que probable que estos dos pacientes se hubieran convertido en candidatos a la operación; de hecho, a uno de los pacientes se le ofreció la cirugía pero la rechazó.
En tercer lugar, sólo uno de los dos casos estaba disponible para el seguimiento a largo plazo. Aunque los resultados del seguimiento en el caso 1 fueron ideales, se desconoce cuál puede ser el pronóstico a lo largo del tiempo en el futuro, y se desconoce cuál fue la estabilidad en el caso 2. Por último, es posible que el tratamiento de 2-3 semanas con terapia de manipulación de la columna lumbar pueda ser responsable de algunas de las mejoras iniciales del dolor y de los cambios en la alineación sagital; sin embargo, en general, no hay pruebas de que la manipulación de la columna sea capaz de mejorar la alineación de la columna lumbar sagital11). Además, sólo hay pruebas limitadas de que la manipulación vertebral sea beneficiosa para los pacientes con dolor lumbar crónico7). Los ensayos de Moustafa et al. y Diab et al.25,26,27) han corroborado que las mejoras de la lordosis son únicamente el resultado de los métodos de tracción en extensión lumbar.