Discusión
N. gonorrhoeae suele afectar a las superficies mucosas del tracto genital, el recto o la faringe en adultos sexualmente activos, dando lugar a una infección localizada. En algunos casos, el gonococo puede extenderse al torrente sanguíneo, dando lugar a manifestaciones sistémicas que se denominan DGI, una causa común de visitas a la clínica o al hospital en adultos jóvenes sexualmente activos (3). Las manifestaciones comunes de la DGI son fiebre leve, erupción cutánea, tenosinovitis y poliartralgia; sin embargo, en la literatura se han descrito manifestaciones poco comunes como la miocarditis y el absceso hepático (4-6). La erupción suele tener un aspecto maculopapular, pustuloso, necrótico o vesicular y se produce en el tronco, las extremidades, las palmas de las manos y las plantas de los pies (1). La tenosinovitis suele afectar a las articulaciones pequeñas de las extremidades superiores; sin embargo, las articulaciones inferiores también pueden verse afectadas en casos raros. La afectación articular en la DGI se manifiesta por poliartralgia pero nunca como artritis supurativa (7). A diferencia de la artritis séptica gonocócica típica, la DGI no suele estar asociada a cultivos de líquido sinovial positivos. Los hemocultivos son negativos en la mayoría de los casos. Se recomienda obtener cultivos del tracto genital, del recto y de la faringe en un paciente con sospecha de DGI. La mayoría de los pacientes con DGI tienen evidencia de infección en el tracto genital, el recto o la faringe a pesar de no tener síntomas relacionados con esos sitios. El gonococo se ha aislado de muestras de heridas y tenosinovectomías en algunos casos.
La DGI es una causa común de morbilidad en adultos jóvenes sexualmente activos. Debemos tener un umbral bajo para la sospecha clínica de DGI en un paciente joven sexualmente activo que presente síntomas de erupción y tenosinovitis, incluso sin poliartralgia u otras quejas sistémicas. No es necesario que un paciente presente las tres manifestaciones de erupción, tenosinovitis y poliartralgia para tener una sospecha de DGI. En raras ocasiones, se ha descubierto que un paciente que presenta sólo una o dos características clínicas tiene DGI. Un paciente puede ser tratado inapropiadamente por erupción o tenosinovitis si no se sospecha de DGI como en nuestro paciente. Esto aumenta el coste de la asistencia sanitaria y puede dar lugar a complicaciones debido al retraso en el diagnóstico y el tratamiento.
El tratamiento de la DGI depende de las manifestaciones y la duración depende de la respuesta clínica. Debe utilizarse ceftriaxona IV para tratar todos los casos de gonococo. Los pacientes con DGI deben ser tratados durante al menos 1 semana con ceftriaxona IV (8). La duración del tratamiento debe prolongarse en los pacientes que no mejoren adecuadamente. La erupción asociada a la DGI desaparece tras 4-5 días sin tratamiento. Los pacientes con tenosinovitis que no mejoran con antibióticos IV pueden requerir tenosinovectomía y drenaje.
Las infecciones por gonococo y clamidia coexisten en un porcentaje significativo de pacientes de la comunidad. Los CDC recomiendan el tratamiento inicial de la infección gonocócica con ceftriaxona y azitromicina o doxiciclina, independientemente del estado de coinfección por clamidia (9). El motivo es tratar la coinfección por clamidia y prevenir la resistencia a las cefalosporinas. En los últimos años, han aparecido N. gonorrhoeae resistentes a la ceftriaxona. Esto ha supuesto un importante problema de salud pública. Los científicos han podido desarrollar métodos rápidos para caracterizar el genotipo y el fenotipo de resistencia a los medicamentos de las cepas de N. gonorrhoeae, lo que permitiría a los médicos prescribir regímenes de tratamiento individualizados para la gonorrea (10).
Puntos de aprendizaje/mensaje para llevar a casa:
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Deberíamos tener un umbral bajo para la sospecha clínica de DGI en cualquier adulto joven sexualmente activo que presente sarpullido, tenosinovitis o poliartralgia en ausencia de síntomas típicos de la mucosa que impliquen el tracto genital, el recto o la faringe.
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Se deben obtener cultivos del tracto genital, el recto y la faringe en todos los pacientes en los que se sospeche que tienen DGI.