Dexlansoprazol en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
En la actualidad, la indicación básica para el uso de dexlansoprazol es la enfermedad por reflujo gastroesofágico en todas sus formas, es decir.es decir, la enfermedad por reflujo no erosivo (ERN) con síntomas presentes durante el día o la noche que provocan trastornos del sueño, y la esofagitis erosiva de todos los grados de gravedad. En los pacientes con esofagitis erosiva grave (grados C y D según la clasificación de Los Ángeles, en los que las erosiones epiteliales coalescentes afectan a una parte considerable o a toda la circunferencia del esófago) es necesario un tratamiento especialmente intensivo que suprima la secreción de ácido gástrico. La curación de lesiones tan graves requiere un potente efecto supresor de la secreción de jugo gástrico ácido mediante dosis terapéuticas fijas en el tratamiento de mantenimiento, ya que la incidencia de recidiva de la esofagitis erosiva en esta forma de ERGE supera el 90% durante 6 meses.
Se sabe que algunos pacientes con ERGE (17-35%) tratados con omeprazol u otros inhibidores de la bomba de protones siguen experimentando síntomas de la enfermedad . Los estudios muestran que hasta el 35,4% de los pacientes y el 34,8% de los médicos no están plenamente satisfechos con el resultado del tratamiento basado en los IBP tradicionales . La resistencia al tratamiento hiposecretor puede deberse a diversos factores. Algunos de ellos están relacionados con el médico (diagnóstico incorrecto, dosis inadecuada del fármaco, tratamiento insuficientemente prolongado), otros con el paciente (falta de cumplimiento, diferencias genotípicas que determinan el metabolismo del fármaco) y otros con el fármaco (duración del mantenimiento del pH gástrico por encima de 4). Una de las causas subyacentes a la ineficacia de los IBP en el tratamiento de la ERGE puede ser también el reflujo no ácido o la irrupción nocturna de ácido en el estómago acompañada de trastornos del sueño . Otro problema está relacionado con el diagnóstico inadecuado, al diagnosticarse ERGE en lugar de pirosis funcional, esofagitis eosinofílica, acalasia precoz del cardias, enfermedades autoinmunes o trastornos mentales coexistentes . Por lo tanto, además de la verificación del diagnóstico, deben considerarse otras opciones para intentar mejorar los resultados terapéuticos, como la prolongación de la terapia, el aumento de la dosis o la sustitución del inhibidor por otro. El más novedoso de ellos es el dexlansoprazol. Un estudio comparativo realizado en voluntarios sanos para determinar el efecto de una dosis única de dexlansoprazol de 60 mg y de esomeprazol de 40 mg sobre el valor medio del pH gástrico a lo largo de 24 h y el porcentaje de tiempo con pH > 4 ha revelado las siguientes diferencias estadísticamente significativas 4,3 frente a 3,7 (p = 0,003) y 58% frente a 48% (p < 0,001), respectivamente.
A diferencia de los estudios que comparan el efecto de los diferentes IBP utilizados hasta la fecha sobre la producción de ácido clorhídrico en el estómago en condiciones fisiológicas en voluntarios sanos, no ha habido diferencias significativas en cuanto a su eficacia clínica en el tratamiento de pacientes con ERGE, sin embargo, en los últimos años se han publicado resultados muy favorables para el dexlansoprazol, obtenidos en ensayos clínicos bien diseñados.
Los ensayos clínicos han evaluado la eficacia del dexlansoprazol en la ERGE en aspectos relacionados con la disminución de los síntomas diurnos y nocturnos, incluyendo los trastornos del sueño, la curación de las lesiones de la mucosa en la esofagitis erosiva y el mantenimiento del efecto curativo en las lesiones erosivas. En uno de los ensayos, en el que participaron pacientes con la forma no erosiva de la enfermedad, la acidez estomacal se eliminó en un plazo de 4 semanas en el 50% de los pacientes que recibieron dexlansoprazol MR a una dosis de 60 mg, en el 55% de los pacientes tratados con la dosis de 30 mg y en el 19% de los pacientes con placebo . Una comparación indirecta de estudios aleatorios que evalúan la actividad de dos inhibidores de la bomba de protones en la forma isomérica – dexlansoprazol 60 y esomeprazol 40 – en la eliminación de los síntomas y la curación de las erosiones en pacientes con ERGE ha demostrado que los dos IBP tienen una eficacia similar en la curación, y que el dexlansoprazol es mucho más eficaz para aliviar los síntomas en los pacientes con ERNC . Como era de esperar, debido a sus propiedades farmacodinámicas únicas, el dexlansoprazol aporta un alivio considerable a los pacientes que sufren ardor de estómago nocturno y trastornos del sueño causados por la ERGE. En un estudio de 4 semanas con 947 pacientes diagnosticados de la forma no erosiva de la ERGE, divididos en grupos que recibieron el fármaco del estudio en dosis de 30 o 60 mg o placebo, según la evaluación de los pacientes el dexlansoprazol 30 mg ha proporcionado un porcentaje estadísticamente significativo mayor de días sin acidez durante 24 h y de noches sin acidez (54,9% y 80,8%, respectivamente) que el placebo (18,5% y 51,7%, respectivamente). Es importante destacar que la otra dosis del estudio (60 mg) no aportó ningún beneficio adicional sobre la dosis de 30 mg . En otro ensayo multicéntrico aleatorizado participaron 305 pacientes con acidez nocturna y trastornos del sueño relacionados con la ERGE. Los pacientes tomaron 30 mg de dexlansoprazol o placebo una vez al día durante un total de 4 semanas. El fármaco del estudio aseguró un porcentaje estadísticamente significativo mayor de noches sin acidez (73,1%) que el placebo (35,7%), y las proporciones de pacientes sin trastornos del sueño tras la terapia fueron, respectivamente, del 69,7% frente al 47,9% (p < 0,001) .
Se ha investigado la curación de la esofagitis erosiva por reflujo en dos estudios controlados activos aleatorizados de 8 semanas de duración, realizados en un total de 4.092 pacientes con esofagitis erosiva confirmada endoscópicamente según la clasificación de Los Ángeles. El análisis demostró que, tras 8 semanas de tratamiento con dexlansoprazol 60 mg, las lesiones se habían curado en el 92,3-93,1% de los pacientes, frente al 86,1-91,5% de los pacientes que recibieron 30 mg de lansoprazol en todo el grupo tratado. En el subgrupo de sujetos con esofagitis erosiva moderada o grave (grados C y D), los porcentajes fueron: 88,9% de los pacientes curados con el fármaco del estudio y 74,5% curados con lansoprazol. Cabe destacar que la misma muestra clínica se utilizó también para estudiar el dexlansoprazol a una dosis de 90 mg, aunque sin confirmar ningún beneficio adicional.
La esofagitis erosiva por reflujo se caracteriza por una alta propensión a la recurrencia. La enfermedad reaparece en el 89-90% de los casos durante 6-12 meses. En los pacientes con grados C y D la reducción de la dosis de un inhibidor de la bomba de protones es suficiente para provocar una recurrencia en hasta el 41% de los casos durante un periodo de 6 meses . En consecuencia, se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado y controlado con placebo en un grupo de 445 pacientes que completaron con éxito una terapia de esofagitis erosiva, verificada por pruebas endoscópicas. Se evaluó el mantenimiento del efecto terapéutico y el alivio de los síntomas del dexlansoprazol a dosis de 30 y 60 mg, en comparación con el placebo, durante un periodo de 6 meses. Los porcentajes de mantenimiento de la curación de la esofagitis por reflujo conseguidos con el medicamento a ambas dosis fueron del 74,9% y del 82,5%, respectivamente, por lo que fueron significativamente superiores a los del placebo (27,2%), tanto en todo el grupo de estudio como en el subgrupo de pacientes con esofagitis más grave (grados C y D). El porcentaje de mantenimiento del alivio de la acidez gástrica durante el estudio también fue superior de forma estadísticamente significativa. La mediana del porcentaje de días sin ardor de estómago durante 24 h fue del 96,1%, 90,9% y 28,6% para las dosis de 30 y 60 mg del fármaco y el placebo, respectivamente, y la mediana del porcentaje de noches sin ardor de estómago fue del 98,9%, 96,2% y 71,7% . En el tratamiento de mantenimiento, durante seis meses de estudio, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la actividad entre las dosis de 30 y 60 mg. Los resultados muestran que dexlansoprazol 60 mg proporciona tasas elevadas (92%) de curación de la esofagitis erosiva durante un periodo de 8 semanas, y que dexlansoprazol 30 mg mantiene eficazmente la curación de las lesiones asociadas a la esofagitis erosiva por reflujo.
Se ha realizado un interesante estudio multicéntrico a ciegas en un grupo de 178 pacientes con ERGE sintomática, que habían sido tratados previamente con éxito con un inhibidor de la bomba de protones tomado dos veces al día. Los pacientes del estudio recibieron dexlansoprazol 30 mg por la mañana y placebo por la noche durante 6 semanas en condiciones de muestra ciega. Un buen control de los síntomas se definió como un número medio semanal de episodios de acidez gástrica menor o igual a 1. Tras el cambio de tratamiento de un IBP tomado dos veces al día a dexlansoprazol 30 mg una vez al día, la acidez gástrica siguió estando bien controlada en el 88% de los pacientes.