En 2015, la Asociación Americana del Corazón y el Consejo Europeo de Reanimación actualizaron las guías de reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención cardiovascular de emergencia según el Consenso Internacional sobre la Ciencia de la Reanimación Cardiopulmonar y la Atención Cardiovascular de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento (1-3). Las directrices recomiendan la administración de amiodarona para la fibrilación ventricular (FV) sostenida y la taquicardia ventricular (TV) refractaria a la RCP, la desfibrilación y el vasopresor en la parada cardiaca extrahospitalaria. La lidocaína se recomienda como alternativa a la amiodarona. Sin embargo, estas recomendaciones siguen siendo débiles y se basan en los dos ensayos controlados aleatorios (ECA) anteriores realizados hace más de 10 años. En estos ensayos, en comparación con el placebo y la lidocaína, la amiodarona mejoró la tasa de retorno a la circulación espontánea (ROSC), pero no la supervivencia al alta hospitalaria ni el resultado neurológico (4). Sin embargo, estos estudios no tenían potencia estadística para investigar la supervivencia y el resultado neurológico, por lo que la eficacia real del tratamiento con amiodarona sigue siendo indeterminada.
Para abordar esta cuestión, el Resuscitation Outcomes Consortium realizó el ECA denominado «ALPS», cuyos resultados se publicaron recientemente (5). En el ensayo, los paramédicos administraron amiodarona, lidocaína o placebo para la FV/TV sostenida después de al menos una descarga en pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria no traumática. Como población por protocolo, se evaluaron 3.026 pacientes, de los cuales 974 fueron asignados al grupo de amiodarona, 993 al de lidocaína y 1.059 al de placebo. La proporción de supervivencia al alta hospitalaria, que fue el resultado principal de este estudio, no difirió significativamente entre los tres grupos (24,4%, 23,7% y 21,0% en los grupos de amiodarona, lidocaína y placebo, respectivamente). La función neurológica al alta, que fue el resultado secundario, tampoco difirió significativamente. En cuanto a la RCE a la llegada al servicio de urgencias, sólo la lidocaína fue significativamente superior al placebo.
¿Qué significan estos resultados? ¿Debemos abstenernos del uso de amiodarona para la FV/TV refractaria al shock en la parada cardíaca?
Este estudio nos da un mensaje diferente cuando nos centramos en el tiempo que transcurre desde el colapso hasta el uso de fármacos antiarrítmicos. Como mencionan los autores en la sección de Discusión, tanto las terapias con amiodarona como con lidocaína dieron lugar a una tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria significativamente mejor que el placebo en las paradas presenciadas por testigos (27,7%, 27,8% y 22,7% con amiodarona, lidocaína y placebo, respectivamente). Especialmente en las paradas cardíacas presenciadas por los servicios médicos de emergencia, la tasa de supervivencia hasta el alta fue dos veces mayor con amiodarona que con placebo (38,6% frente a 16,7%). Este estudio es el primer ECA que demostró la eficacia de las terapias con amiodarona y lidocaína en términos de supervivencia al alta hospitalaria, aunque el resultado se obtuvo del subanálisis. La respuesta inmediata a la parada cardiaca y la reanimación cardiopulmonar por parte de los testigos podría considerarse como el requisito previo para alcanzar la eficacia de los fármacos antiarrítmicos. Puede decirse que deberíamos utilizar amiodarona o lidocaína al menos en la parada presenciada, en lugar de renunciar al uso de ambos fármacos.
Este estudio es significativo también para la lidocaína. La lidocaína se ha utilizado ampliamente, pero ningún ECA ha demostrado su eficacia para la RCE en la FV/TV refractaria al choque. Aunque la tasa de RCE a la llegada a urgencias fue el resultado mecánico en este estudio, la tasa de RCE en la población por protocolo fue significativamente mayor con lidocaína que con placebo. Por otro lado, la amiodarona no mostró esta eficacia en la población por protocolo (35,9%, 39,9% y 34,6% para amiodarona, lidocaína y placebo, respectivamente).
¿Es la lidocaína sólo una alternativa a la amiodarona? Piccini et al. informaron de que la administración de amiodarona, pero no de lidocaína, se asociaba a un aumento de la mortalidad en pacientes con FV/TV sostenida (6). Sin embargo, se trataba de un estudio retrospectivo de los GUST IIB y III, en el que se inscribieron pacientes con infarto agudo de miocardio, y no los que sufrieron una parada cardíaca extrahospitalaria. A partir del ensayo ALPS, no podemos determinar cuál de los dos fármacos, amiodarona y lidocaína, es más potente para la Vf/VT refractaria al shock en la parada cardiaca. Como se ha mencionado anteriormente, la tasa de supervivencia hasta el alta no difirió significativamente entre los dos fármacos tanto en la población por protocolo como en los pacientes con parada presencial. En cuanto a los acontecimientos adversos, la proporción de pacientes que necesitaron una estimulación cardíaca temporal fue mayor en el grupo de la amiodarona. Además, este estudio utilizó la formulación de amiodarona que contiene un disolvente que no provoca hipotensión. En los países en los que no se dispone de esta formulación, podría prestarse más atención a los efectos adversos, especialmente a la hipotensión. Estos resultados parecen ser más ventajosos para la lidocaína que para la amiodarona. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los pacientes asignados a la lidocaína recibieron amiodarona en las 24 horas siguientes a su llegada al hospital. Esto demuestra que los médicos sintieron la necesidad de utilizar amiodarona, y no podemos simplemente preferir la lidocaína a la amiodarona.
El tiempo desde el colapso es un factor clave en la reanimación de los pacientes con parada cardiaca. Joshua et al. informaron de que la probabilidad de supervivencia con un buen resultado neurológico disminuía rápidamente después de unos 16 minutos de RCP (7). El tiempo medio transcurrido desde la llamada inicial hasta la primera administración de fármacos en pacientes con parada cardiaca no presenciada fue de unos 19 minutos en este ensayo. En este lapso de tiempo, los pacientes ya habrían entrado en la «fase metabólica» en el modelo de 3 fases de la parada cardiaca (8). Incluso la reanimación cardiopulmonar y la desfibrilación serían ineficaces en esta fase, por lo que los fármacos antiarrítmicos podrían desempeñar un papel insignificante. Para los pacientes en la fase metabólica, deberíamos buscar un enfoque novedoso, como la reanimación extracorpórea, en lugar de esperar que los vasopresores o los fármacos antiarrítmicos surtan efecto.
En resumen, el ALPS demostró que tanto las terapias con amiodarona como con lidocaína serían efectivas para la Vf refractaria al choque y la TV sin pulso en la parada presenciada por un testigo, pero podrían ser inútiles en la fase posterior de la RCP. La respuesta inmediata a la parada cardiaca y una RCP de buena calidad son la clave para conseguir la eficacia de los fármacos antiarrítmicos.