Discusión
Las endoprótesis doble J se han utilizado ampliamente durante más de dos décadas para diferentes indicaciones. El uso generalizado de las endoprótesis ureterales se ha correspondido con el aumento de las posibles complicaciones, como la migración de la endoprótesis, la incrustación, la formación de cálculos y la fragmentación. Las complicaciones asociadas al uso de las endoprótesis ureterales son principalmente mecánicas. La oclusión del stent puede ser frecuente y requiere un simple cambio de catéter. Independientemente de la indicación inicial para la colocación de la endoprótesis, el cambio cistoscópico transuretral suele ser un tratamiento sencillo y eficaz para la oclusión.1
Las complicaciones más complejas de las endoprótesis, como las incrustaciones, representan un reto para los urólogos y requieren un enfoque endourológico multimodal. La causa de las incrustaciones es multifactorial. Los factores de riesgo más comunes para la incrustación de stents son el tiempo de permanencia prolongado, la sepsis urinaria, los antecedentes de litiasis, la quimioterapia, el embarazo, la insuficiencia renal crónica y las anomalías metabólicas o congénitas. Muy pocos estudios han introducido algoritmos para el tratamiento de las endoprótesis ureterales retenidas2,3 , y los profesionales siguen debatiendo sobre qué método es el mejor para tratar estas endoprótesis incrustadas. El planteamiento de Ecke y sus colegas incluía una exhaustiva evaluación preoperatoria por imágenes para decidir la estrategia de tratamiento. El tamaño de la carga de cálculos y el lugar de la incrustación determinaron el tratamiento endourológico específico.4 Recomendaron eliminar primero la parte distal de la carga de cálculos con Lithoclast. A continuación, se utilizaría la NLPC para el extremo proximal de la endoprótesis cubierta de cálculos. En 1990, Flam y asociados informaron sobre la LEOC para el tratamiento de las incrustaciones de endoprótesis.5 De hecho, la LEOC sólo está indicada para las incrustaciones localizadas y de bajo volumen en riñones que tienen una función razonablemente buena para permitir la eliminación espontánea de los fragmentos.2 Creemos que la LEOC sólo tiene sentido para los cálculos que permanecen después del tratamiento con NLPC, como se ha citado en estudios anteriores.6,7
Aunque la endourología puede proporcionar todas las soluciones necesarias para el tratamiento de las endoprótesis olvidadas, el mejor tratamiento sigue siendo la prevención. Para evitar la formación de incrustaciones, se ha informado de que un período de tiempo de entre 2 y 4 meses se considera óptimo para la retirada o sustitución del stent doble J.3,8
La migración es una complicación poco frecuente. Puede producirse proximalmente hacia el riñón o distalmente hacia la vejiga. Los factores relacionados con la migración distal del stent incluyen la forma y el material del stent. Las endoprótesis con una espiral completa son menos propensas a migrar que las que tienen forma de J, y los materiales de las endoprótesis con gran memoria, como el poliuretano, son menos propensos a migrar que los que tienen menos memoria, como la silicona.9 Por el contrario, la migración proximal se produce cuando la endoprótesis es demasiado corta para el uréter; por lo tanto, se recomienda una elección adecuada de la longitud de la endoprótesis.10 El desprendimiento simple o la migración de las endoprótesis de silicona hacia el riñón por encima de un obstáculo ureteral inferior puede tratarse con la extracción bajo control fluoroscópico y anestesia local.1 El desprendimiento distal puede tratarse con la extracción transuretral de la endoprótesis.
La fractura espontánea de una endoprótesis doble J permanente es poco frecuente pero puede producirse, por lo que el fabricante recomienda el cambio de la endoprótesis cada 6 meses.1 El diagnóstico de la paciente que presentó esta complicación se reveló por el estiramiento suave de la endoprótesis. La presentación clínica de una endoprótesis ureteral fragmentada puede variar, con síntomas sépticos, irritativos y hemorrágicos.11 Se han propuesto varias explicaciones para explicar la rotura de la endoprótesis: la fragmentación de una endoprótesis se ha atribuido a la hostilidad de la orina. La interacción con la orina y la extensa reacción inflamatoria in situ pueden desempeñar un papel importante en el inicio y la promoción de la degradación.12 Varios estudios demostraron que los stents de larga duración aparecen en su mayoría en un estado fragmentado; sin embargo, Mardis y Kroeger13 sugirieron que la fragmentación se produce en un lugar que se ha doblado previamente durante la inserción del stent. Por lo tanto, debe evitarse el acodamiento durante la inserción del stent. En un estudio realizado por Zisman y colaboradores14 , todas las líneas de rotura pasaban por los orificios laterales, lo que sugiere que esta zona es un punto débil que favorece el acodamiento y puede conducir a la fragmentación. Otro factor asociado a la fragmentación de la endoprótesis es su composición. No hay consenso sobre cuál es el material ideal para las endoprótesis ureterales. Las endoprótesis de silicona pueden ser más ventajosas que las de poliuretano debido al menor riesgo de calcificación y al mantenimiento prolongado de la resistencia a la tracción hasta 20 meses.15 Sin embargo, estas teorías no pueden explicar por qué se producen algunas fragmentaciones de endoprótesis al principio de su inserción. En el estudio de Kumar y asociados16 , las endoprótesis se habían fragmentado en múltiples piezas durante un tiempo medio de permanencia de sólo 3,5 meses.
La recuperación de una endoprótesis ureteral doble J fragmentada proximalmente puede ser frustrante y técnicamente difícil. Por lo general, la intervención transuretral es suficiente para la extracción de las endoprótesis vesicales; sin embargo, se han descrito varios métodos, como la ureterorenoscopia y los procedimientos percutáneos, para la extracción de endoprótesis fragmentadas en la pelvis renal.17-21