DISCUSIÓN
Los ESN son tumores malignos muy raros. Basándose en el estado del margen del tumor y en las características citológicas, la OMS ha clasificado el tumor estromal endometrial en nódulo estromal endometrial benigno (ESN) y en sarcoma estromal endometrial. Los ESN no se infiltran en el miometrio. Están bien circunscritos, con un margen de empuje. Los SEE se infiltran en el miometrio y se caracterizan por la proliferación de células pequeñas y uniformes muy parecidas a las del estroma endometrial en la fase proliferativa. Los SEE pueden dividirse en tumores de bajo y alto grado según la morfología celular y el recuento mitótico. Los SEE de bajo grado suelen aparecer en la población joven (edad media de 39 años), al contrario que los de alto grado (edad media de 61 años). Los SEE de bajo grado tienen mitosis menos frecuentes (<3 por 10 campos de alta potencia) y no muestran hemorragia ni necrosis. Algunos autores han considerado el sarcoma estromal endometrial de alto grado (HGESS) como un sarcoma indiferenciado.
La mayoría de los SEE afectan al endometrio, y el legrado uterino suele conducir al diagnóstico. El principal diagnóstico diferencial del SEE de bajo grado incluye la NSE, el leiomioma celular y la leiomiomatosis celular intravenosa. El aspecto microscópico del SEE y de la NSE es idéntico. En el SEE de bajo grado se observan márgenes infiltrantes y un crecimiento característico en forma de cordones de gusanos, mientras que los márgenes están bien delimitados en la NSE. Por lo tanto, el muestreo exhaustivo de los márgenes del tumor y la detección de la invasión vascular son extremadamente importantes para distinguir entre los dos. Los leiomiomas celulares se componen de células con núcleos fusiformes con un patrón de crecimiento fascicular, vasos de paredes musculares gruesas, espacios en forma de hendidura y que muestran una fusión focal con el miometrio adyacente. En el SEE de bajo grado, los cordones de células tumorales se infiltran entre el músculo liso y dentro de los espacios linfáticos. Las células neoplásicas del estroma se asemejan a las del endometrio proliferativo, tienen un aspecto monótono y un tamaño y forma uniformes. Los núcleos son de redondos a ovoides, con cromatina fina, y se observa un pequeño nucléolo. Hay una pequeña cantidad de citoplasma y los bordes celulares son indistintos. La actividad mitótica es baja (<10/10 campos de alta potencia). Aproximadamente entre un tercio y la mitad de los SEE de bajo grado presentan una diseminación extrauterina en el momento del diagnóstico. Cuando existe una dificultad en el diagnóstico entre el SEE y el leiomioma celular, se utiliza la inmunorreactividad con anticuerpos contra la CD10 y la actina del músculo liso y la desmina.
La cirugía es el último recurso para el diagnóstico y el tratamiento primario del SEE. El diagnóstico preoperatorio suele ser un fibroma uterino. La ecografía y la resonancia magnética no son concluyentes. Si se conoce el diagnóstico, la extensión de la cirugía se planifica en función del estadio del tumor. La estadificación FIGO para el carcinoma del cuerpo uterino se ha aplicado al SEE.
El tratamiento es la histerectomía abdominal total, la salpingooforectomía bilateral y la linfadenectomía selectiva pélvica y periaórtica. Se obtienen lavados citológicos de la pelvis y el abdomen. Se sugiere la terapia hormonal con medroxiprogesterona, tamoxifeno, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) e inhibidores de la aromatasa para el SEE de bajo grado en estadio 3-4 y para la enfermedad recurrente.