DISCUSIÓN
S. aureus es un patógeno común que se encuentra tanto en la comunidad como en los hospitales. Sin embargo, es una causa relativamente infrecuente de infección del tracto urinario en la población general, aunque el aislamiento de S. aureus en muestras de orina es a menudo secundario a una bacteriemia estafilocócica que surge en otro lugar. S. aureus es el patógeno más destacado en términos de número total de infecciones y es un importante patógeno nosocomial con un alto grado de transmisión nosocomial . Esto se complica por el aumento de la prevalencia (desde el 2% en 1974 hasta el 64% en 2002) de S. aureus resistente a la meticilina entre los aislados nosocomiales, lo que es similar a los resultados de nuestro estudio, que mostró un aumento de la infección por SARM (Fig. 1).
Aumento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) durante el periodo de tiempo comprendido entre 2004 y 2009. Además, la tendencia exponencial (línea negra) está delineada en el diagrama.
En los últimos 20 años, el SARM ha surgido como una causa importante de bacteriemia nosocomial, y ha habido un aumento significativo en la incidencia de infecciones por SARM. La resistencia a la meticilina es un factor de riesgo adicional para el aumento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con infecciones adquiridas por S. aureus . La mayoría de las infecciones del tracto urinario causadas por SARM son infecciones por SARM-AH. Por lo general, estos pacientes son asintomáticos, pero en el caso de un estado general debilitado, una infección por SARM sintomática puede empeorar considerablemente el estado del paciente y requerir tratamiento.
En relación con el aumento de la esperanza de vida, los pacientes con problemas urinarios, catéteres permanentes y movilidad limitada deben tener precaución para determinar las fuentes de SARM . En este estudio, encontramos SARM en el 89,7% (n=218) de los pacientes con catéteres. La tasa de infección en pacientes con catéteres permanentes fue del 76,1% (n=185), y el 13,6% (n=33) fueron pacientes con catéteres urinarios en la unidad de cuidados intensivos. La infección asociada a catéteres tuvo una tasa de densidad de aproximadamente 18 días. De estas infecciones, el 10,3% (n=25) se produjeron en muestras vaciadas.
La presentación clínica de la infección por SARM suele ser poco espectacular porque los pacientes son asintomáticos. A menudo, los cultivos positivos para SARM se encuentran durante los cambios rutinarios de catéteres permanentes y no es necesario ningún tratamiento. Además, la diferenciación clínica sintomática entre el SARM urinario y el SARM procedente de otros lugares, como el torrente sanguíneo, es difícil. Sin embargo, en este caso, independientemente del origen del SARM, el tratamiento está implicado. Los pacientes de cuidados intensivos con infección sintomática por SARM presentaban septicemia en 9 casos (27,3%) debido a una infección del tracto urinario combinada con enterobacterias adicionales. En estos pacientes, fue necesaria una terapia combinada de antibióticos. En los nueve casos, la gentamicina era una parte de la combinación; la segunda parte dependía del hallazgo del cultivo bacteriano. Los pacientes presentaban fiebre, aumento de los parámetros inflamatorios en sangre y una reducción significativa del estado general. En estos pacientes, el objetivo es retirar cualquier dispositivo lo antes posible.
En los pacientes con bacteriemia inducida por SARM, un urocultivo positivo suele atribuirse a una infección ascendente o a una diseminación hematógena. Los predictores de un urocultivo positivo para SARM incluyen los catéteres permanentes, la obstrucción del tracto urinario y la cirugía.
Al contrario que el SARM-HA, las infecciones del tracto urinario por SARM-AC ofrecen síntomas clínicos como disuria y polaquiuria. Del 5,7% de la población del estudio con CA-MRSA, no se encontró ninguna fuente de SARM aparte de la muestra urinaria. Las posibles razones del aumento de las infecciones adquiridas en la comunidad son (1) la diseminación lateral del SARM desde el hospital a la comunidad a partir de los pacientes dados de alta con SARM, y (2) la interrupción del tratamiento y la falta de seguimiento. Muchas cepas de SARM suelen ser resistentes a múltiples antibióticos. Estudios anteriores han sugerido que las infecciones por SARM se asocian a una hospitalización prolongada y a un aumento de la mortalidad en comparación con las infecciones debidas a S. aureus sensible a la meticilina. Dichas comparaciones pueden verse confundidas por una mayor incidencia de enfermedades comórbidas entre los pacientes con infecciones por SARM, aunque las opciones terapéuticas para los pacientes con infecciones por SARM son limitadas. Una opción es la terapia intravenosa selectiva, ya que otros antimicrobianos orales comunes, incluidas las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera generación, son ineficaces contra el SARM.
En este estudio, se caracterizó la epidemiología del SARM a partir de los cultivos de orina en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario. La incidencia de bacteriuria por SARM en el momento del ingreso hospitalario aumentó durante el periodo de estudio. Como se esperaba, el SARM mostró una resistencia completa a un número significativo de sustancias antimicrobianas a lo largo del estudio. Esto fue más común en el caso de los antibióticos de uso frecuente, como la aminopenicilina, las cefalosporinas, el carbapenem, la penicilina G, la β-lactamasa y la isoxazolilpenicilina.
El uso generalizado de agentes antimicrobianos de amplio espectro y la potencia limitada de algunos agentes han ejercido fuertes presiones de selección en los entornos hospitalarios. Por lo tanto, la reaparición de patógenos grampositivos resistentes, en particular el SARM, es cada vez más preocupante.
Es difícil erradicar el SARM en pacientes con catéteres y stents permanentes porque estas bacterias forman biopelículas, y las células estafilocócicas incrustadas en una biopelícula o en microcolonias son llamativamente más resistentes a las sustancias antibióticas . Además, todas las personas implicadas (es decir, el personal médico y de enfermería, los miembros de la familia y los amigos) pueden contaminarse fácilmente y pueden ser el vínculo de HA- a CA-MRSA.
Por lo tanto, ¿es necesaria la erradicación o dicho tratamiento aumenta la tasa de resistencia? Sorprendentemente, encontramos una disminución significativa de la resistencia a la amikacina (T, 67,08%; OR, 0,6116; p<0,0001) (Fig. 2), a la gentamicina (T, 68.31%; OR, 0,6265; p<0,0001) (Fig. 3), ciprofloxacina (T, 87,65%; OR, 0,7408; p=0,0153) y clindamicina (T, 79,84%; OR, 0,7914; p=0,0187). Estos resultados presentan una indicación para el uso específico y sistémico de antibióticos para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario.
Disminución de la resistencia del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en un período de tiempo de 6 años sobre la base del uso de amikacina.
Disminución de la resistencia del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina sobre la base del uso de gentamicina en el mismo período que la amikacina en la Fig. 2.
Como fuente potencial de resistencia a los agentes antimicrobianos, se apoya el uso no crítico de los antibióticos. Incluso en las infecciones respiratorias virales se prescribieron antibióticos en este estudio. Además, el uso por parte de los pacientes de fármacos existentes para el tratamiento de infecciones anteriores, así como la terminación prematura de la terapia, en contra de las recomendaciones, contribuyen al desarrollo de la resistencia.
Las medidas de control de la infección y el cribado del personal de enfermería, así como la higiene adecuada de las manos y los cultivos de vigilancia, pueden ayudar a detener la propagación del SARM en los entornos hospitalarios . Una política de antibióticos puede evitar que el SARM y otras bacterias desarrollen más resistencia. La monitorización de los patrones de susceptibilidad del SARM puede ser útil para disminuir la prevalencia del SARM y la resistencia a los antibióticos .
Además, una recogida posterior al alta de una encuesta de autoinforme de los pacientes a los que se les ha realizado el cribado y el potencial impacto beneficioso del cribado del SARM para los pacientes y la comunidad en general no reduciría la tasa de infección, pero permitiría un régimen terapéutico más temprano y específico si fuera necesario. Además, estas encuestas pueden utilizarse para dar información a las personas implicadas sobre cómo tomar las medidas de higiene adecuadas.