Discusión
La tenodesis del bíceps ha tenido resultados clínicos favorables en el tratamiento de las lesiones de la cabeza larga del tendón del bíceps tras el fracaso de las medidas conservadoras.9,12,25,27 Mazzocca et al17 informaron de que la tenodesis conservaba la relación natural entre longitud y tensión del músculo bíceps. Slenker et al25 informaron de una incidencia significativamente menor de deformidad estética con la tenodesis en comparación con la tenotomía (8% frente al 43%, respectivamente). Otros estudios han informado de una menor incidencia de calambres y dolores en el bíceps con la tenodesis.27 Provencher et al23 descubrieron que la tenodesis subpectoral del bíceps es una técnica eficaz y reproducible que requiere una disección mínima sin ninguna violación de las unidades tendinosas del músculo. Dado que pueden producirse complicaciones con la tenodesis subpectoral, se justifica una mayor investigación de este enfoque.
No pudimos encontrar ningún caso notificado de osteomielitis en pacientes que se hubieran sometido a una tenodesis subpectoral abierta con fijación de tornillos de interferencia. En la serie clínica más amplia, con 353 pacientes, Nho et al21 informaron de un total de 7 complicaciones de los siguientes tipos: una infección profunda de la herida postoperatoria que requirió irrigación y desbridamiento con 2 semanas de antibióticos intravenosos, neuropatía musculocutánea, dolor persistente, distrofia simpática refleja y fracaso de la fijación. Otras complicaciones notificadas han sido el atrapamiento del nervio musculocutáneo, la lesión de la arteria braquial, el fracaso de la fijación de los tornillos y las fracturas.7,14,16,25,26
Nuestro caso demuestra que puede producirse una osteomielitis después de una tenodesis subpectoral con fijación de tornillos de interferencia, y esta complicación justifica una mayor investigación. Varios factores pueden contribuir a esta complicación. La ubicación subpectoral puede ser un área de preocupación dada su proximidad a la axila, que alberga una alta densidad de glándulas sebáceas y folículos pilosos que predisponen a la flora bacteriana.6,10,24 Además, la ubicación profunda de la tenodesis del bíceps por debajo de la inserción del pectoral mayor puede dar lugar a un hematoma o seroma subyacente, que puede infectarse.1 La naturaleza indolente de organismos como Proteus y Propionibacterium acnes alrededor del hombro da lugar a la posibilidad de una infección oculta en el lugar de la tenodesis.15 Además, la técnica quirúrgica puede predisponer a la infección.2,24 La probabilidad de infección del hombro aumenta en las técnicas abiertas en comparación con las técnicas artroscópicas.2 Debido a esta correlación, la contaminación bacteriana puede aumentar a medida que se incrementa el tiempo de la operación y el tamaño de la incisión.24 Además, la fijación con tornillos de interferencia aumenta la carga de suturas e implantes para la fijación, lo que puede ser una variable independiente que contribuya al desarrollo de una infección profunda.11
Nuestro paciente presentaba varios factores de riesgo que contribuyeron a su desarrollo de osteomielitis: localización de la axila, infección indolente, técnica abierta y retraso en el diagnóstico. El tratamiento temprano podría haber evitado esta complicación, y su retraso en la atención podría atribuirse a la naturaleza indolente de la infección por P mirabilis, su despliegue militar o su falta de síntomas de infección, como fiebre o escalofríos. Su despliegue supuso un cambio constante de médicos tratantes, lo que podría haber provocado un retraso en el estudio o el tratamiento de su dolor de hombro. Este cambio constante de proveedores podría haber contribuido a una falta de percepción o apreciación de las posibles consecuencias de una infección indolente. Además, el paciente no tomaba medicación para el dolor a largo plazo ni tenía ningún factor de riesgo de infección, como diabetes, enfermedades inmunocomprometidas o tabaquismo.4,22
En su cirugía inicial por el médico externo, el paciente se sometió a una conversión de su reparación de SLAP a una tenodesis subpectoral abierta del bíceps con fijación de tornillos de interferencia. Se desconoce el motivo de esta conversión, pero la bibliografía ha mostrado resultados clínicos favorables para las lesiones SLAP aisladas de tipo 2 tratadas con una tenodesis del bíceps.5,8 Los pacientes que recibieron dicho tratamiento pudieron volver a su nivel de actividad prequirúrgico y participar en deportes.5 Además, en la cirugía inicial de nuestro paciente se utilizó un tornillo bioabsorbible; en un estudio anterior, los pacientes que se sometieron a una reconstrucción del ligamento cruzado anterior con tornillos bioabsorbibles experimentaron una reacción inflamatoria local que imitaba una infección oculta debido a la degradación prolongada del implante.19 Estos pacientes informaron de síntomas similares de una infección indolente con dolor vago y posible drenaje. Sin embargo, una búsqueda bibliográfica no mostró este fenómeno en el hombro, y es más probable que cualquier infección esté causada por una contaminación bacteriana. Dicho esto, la sospecha clínica debe ser alta en cualquier situación con dolor persistente después de la cirugía del hombro.
En cuanto a nuestra técnica quirúrgica, preferimos realizar la tenodesis del bíceps de forma abierta con un anclaje en el surco bicipital. Afortunadamente, nuestros pacientes no han experimentado ninguna infección precoz que desemboque en una infección profunda. Sin embargo, recomendamos la retirada del implante en caso de infección profunda, dado el riesgo de osteomielitis o fallo del tendón. Aunque la infección profunda puede conducir teóricamente a la osteomielitis, los informes de esta complicación después de la cirugía del hombro son relativamente raros. Ha habido dos informes de casos de osteomielitis después de la reparación del manguito de los rotadores: una infección por Pseudomonas3 y una infección por sutura no absorbible con Propionibacterium.28 Sin embargo, nuestro estudio de caso es el primero que informa de una osteomielitis después de una tenodesis subpectoral del bíceps con fijación con tornillos de interferencia.
Aunque la tenodesis subpectoral del bíceps con fijación con tornillos de interferencia ha ganado mucha popularidad, hay morbilidades asociadas a esta técnica. Hasta donde sabemos, nuestro caso de osteomielitis es el primero que se comunica, y no se han publicado investigaciones formales en la literatura. Este informe de caso aumenta la conciencia de esta complicación asociada a la tenodesis subpectoral del bíceps.