Evaluación de las imágenes
Para evaluar una imagen, es fundamental confirmar que se tomó correctamente y que el paciente estaba en una posición adecuada. En particular, la inclinación y la rotación de la pelvis deben conocerse con precisión durante la evaluación de una radiografía anteroposterior de la cadera. En una radiografía anteroposterior de cadera estándar, el cóccix y la sínfisis púbica deben estar en línea recta y colocados en la línea media de la imagen, ambos lados de las alas ilíacas y los agujeros obturadores deben ser simétricos, mientras que la distancia entre el borde superior de la sínfisis púbica y la punta del cóccix debe estar entre 1 y 3 cm2) (Fig. 6). Además, los trocánteres mayor y menor deben ser claramente distinguibles, mientras que el trocánter mayor no debe superponerse significativamente con el cuello femoral; el calcar femoral debe ser claramente visible y debe haber muy poca superposición elíptica entre los márgenes anterior y posterior de la unión cabeza-cuello. Se ha informado de que la probabilidad de una corrección inadecuada de la anteversión femoral es menor si el grosor del trocánter menor es inferior a 5 mm3). Como se ha mencionado anteriormente, el error más común en la toma de una radiografía anteroposterior de cadera es que la cadera se rote externamente mientras se toma la imagen; en este caso, el trocánter mayor se solapa con la cabeza del fémur y la unión cabeza-cuello posterior se proyecta hacia la parte superior de la unión cabeza-cuello anterior, lo que distorsiona la imagen. Estos errores pueden afectar negativamente al diagnóstico de la fractura. Por ejemplo, pueden dificultar el diagnóstico de una fractura con impacto en valgo del cuello femoral y llevar a un diagnóstico erróneo de un osteofito como fractura por estrés. Por último, es posible que no se consiga una plantilla preoperatoria precisa y que se produzcan errores de medición cuando se realicen estudios de evaluación radiográfica1).
Las diversas radiografías laterales de cadera tienen ventajas y limitaciones específicas. Por ejemplo, la vista lateral de pierna de rana puede tomarse varias veces en una posición similar y facilita la evaluación de la esfericidad de la cabeza femoral, la congruencia articular y la forma y el desplazamiento de la unión cabeza-cuello (Fig. 7). Del mismo modo, en la vista Löwenstein, es fácil tomar radiografías de cada lado (Fig. 8). Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas dos vistas pueden tener desventajas, ya que la unión cabeza-cuello a menudo no es claramente visible porque está oculta por el trocánter mayor; por lo tanto, estas dos vistas rara vez se utilizan para diagnosticar las fracturas. En la vista lateral en cruz, el trocánter mayor se coloca en posición posterior para que la unión cabeza-cuello del fémur esté bien definida, pero los puntos de referencia óseos pueden no ser claros en pacientes obesos (Fig. 9). En la vista de falso perfil, se puede evaluar la cobertura anterior de la cabeza femoral (Fig. 10).
Cada radiografía proporciona información importante y crítica para el diagnóstico preciso de los trastornos de la cadera4). En general, las vistas anteroposteriores y de falso perfil proporcionan información sobre la forma del acetábulo, mientras que otras imágenes laterales proporcionan información sobre las partes proximales del fémur, incluida la cabeza femoral. De las radiografías anteroposteriores de la cadera se puede obtener la siguiente información específica 1) la longitud de la pierna, 2) el ángulo cuello-eje, 3) la cobertura acetabular: el ángulo lateral centro-borde (CE) y el índice de extrusión de la cabeza femoral, 4) la profundidad acetabular, 5) la inclinación acetabular, 6) la versión acetabular, 7) la esfericidad de la cabeza y 8) la anchura del espacio articular.
1) Longitud de la pierna: Las diferencias de longitud de las piernas pueden evaluarse comparándolas con la altura de las crestas ilíacas de ambos lados. También puede evaluarse midiendo la diferencia de distancia entre la parte más prominente del trocánter menor y una línea paralela que une el lagrimal o la tuberosidad isquiática (Fig. 11).
2) Ángulo cuello-caña: Es el ángulo formado por el eje longitudinal del eje femoral y la línea trazada a lo largo del eje del cuello femoral, que pasa por el centro la cabeza femoral. El rango normal del ángulo cuello-eje está entre 125° y 140°. Si el ángulo es mayor o menor que este rango, se define como coxa valga o coxa vara, respectivamente (Fig. 12).
3) Cobertura acetabular: Existen dos métodos para medir el grado de cobertura acetabular, el ángulo CE lateral y el índice de extrusión de la cabeza femoral5) (Fig. 13). El ángulo CE lateral se define como el ángulo entre la línea vertical del centro de la cabeza femoral y la línea que une el margen lateral del acetábulo; el rango normal de este ángulo está entre 25° y 40° y se diagnostica displasia acetabular si es inferior a 20°. Si es superior a 40°, la cobertura acetabular puede considerarse excesiva. El índice de extrusión de la cabeza femoral indica el porcentaje de la cabeza femoral no cubierta por el acetábulo y se considera normal si es inferior al 25%.
4) Profundidad acetabular: Las posiciones de la fosa acetabular y de la cabeza femoral se juzgan sobre la base de la línea ilioisquiática. Si la fosa acetabular se encuentra con la línea ilioisquiática, se diagnostica como coxa profunda, mientras que el protrusio acetabuli se diagnostica si la cabeza femoral está desplazada medialmente y se solapa con la línea ilioisquiática (Fig. 14).
5) Inclinación acetabular: Aunque debería denominarse ángulo del techo acetabular de Tönnis, se suele abreviar como ángulo de Tönnis5). La primera línea se traza a través de la cara inferior del sourcil acetábulo esclerótico, paralela a la línea inter-teardral. La segunda línea une los aspectos inferior y lateral del sourcil acetabular esclerótico. El ángulo creado por la intersección de estas dos líneas es el ángulo de Tönnis (Fig. 15). El ángulo de Tönnis entre 0° y 10° se considera normal. Si supera los 10°, puede aumentar la probabilidad de inestabilidad de la cadera, mientras que si es inferior a 0°, puede producirse fácilmente un pinzamiento femoroacetabular.
6) Versión acetabular: Dependiendo de la presencia de un signo cruzado o de la figura de ocho, todos los acetábulos se clasifican como antevertidos o retrovertidos, respectivamente6). La anteversión se define como la ausencia de una intersección entre la línea que une el margen anterior del acetábulo y una línea que une su margen posterior, mientras que la retroversión se define como la presencia de dicha intersección. Una pared posterior deficiente (el centro de la cabeza del fémur se sitúa lateralmente al margen posterior del acetábulo) y una proyección prominente de la espina isquiática en la cavidad pélvica son signos adicionales de retroversión acetabular7) (Fig. 16). En particular, hay que tener cuidado al evaluar la versión acetabular porque puede variar considerablemente en términos de inclinación y rotación. Una mayor inclinación o rotación de la pelvis hacia la cadera ipsilateral conduce a un signo de retroversión más pronunciado y viceversa2).
7) Esfericidad de la cabeza: La forma de la cabeza puede clasificarse en esférica o asférica; si la epífisis de la cabeza femoral se desvía más de 2 mm del círculo de referencia, se clasifica como asférica (Fig. 17).
8) Anchura del espacio articular: La anchura del espacio articular se mide utilizando radiografías anteroposteriores de la cadera de pie; se define como la distancia mínima interósea entre el margen más alto de la cabeza femoral y el margen más bajo del acetábulo. La anchura del espacio articular se utiliza a menudo para la clasificación de Tönnis de la osteoartritis (Fig. 18).
En la vista de falso perfil, se puede evaluar el ángulo CE anterior del acetábulo8). Para medirlo, se mide el ángulo entre la línea vertical del centro de la cabeza del fémur y el margen posterior del acetábulo; si este ángulo es inferior a 20°, se considera que la cobertura anterior del acetábulo es insuficiente (Fig. 19).
En las radiografías laterales de cadera se evalúan la forma y el desplazamiento de la unión cabeza-cuello del fémur, así como el ángulo alfa de desplazamiento9). La unión anterior de la cabeza y el cuello del fémur puede clasificarse en tres tipos en relación con la unión posterior de la cabeza y el cuello sobre la base del aspecto bruto del radio de curvatura. Se considera normal si las concavidades anterior y posterior son groseramente simétricas. Si la anterior es menos cóncava que la posterior, se considera que tiene un offset cabeza-cuello disminuido, y si la forma anterior es convexa, se diagnostica como una deformidad en leva10). Los métodos cuantitativos utilizados para medir la morfología de la unión cabeza-cuello del fémur incluyen la relación de desplazamiento cabeza-cuello y el ángulo alfa4). La relación de desplazamiento cabeza-cuello puede evaluarse mediante tres líneas: (1) una línea horizontal entre el centro del eje largo del cuello del fémur y el centro de la cabeza del fémur; (2) una línea paralela a la línea 1 a través del aspecto más anterior del cuello del fémur; y (3) una línea paralela a la línea 1 a través del aspecto más anterior de la cabeza del fémur. La relación entre la cabeza y el cuello se calcula dividiendo la distancia entre las líneas 2 y 3 por el diámetro de la cabeza femoral (Fig. 20). Si la relación es inferior a 0,15, es probable que exista una deformidad de leva. Aunque el ángulo alfa puede medirse con mayor precisión utilizando una tomografía computarizada axial o una resonancia magnética, también puede evaluarse con el uso de radiografías laterales midiendo el ángulo entre una línea que conecta el centro del eje largo del cuello femoral y el centro de la cabeza femoral, y una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto de la unión anterolateral entre la cabeza y el cuello donde el radio de la cabeza femoral comienza a aumentar más allá del radio que se encuentra más centralmente en el acetábulo, donde la cabeza es más esférica (Fig. 21). Se diagnostica una deformidad de leva si el ángulo alfa supera los 50°-55°
