Discusión
El bajo nivel de vitamina D es extremadamente común en todo el mundo cuando se aplica el punto de corte de <30-32 ng/mL. En los EE.UU., los niveles de vitamina D han disminuido en las últimas décadas debido a un menor número de actividades al aire libre relacionadas con el trabajo y el ocio, así como a un mayor uso del aire acondicionado en los hogares y las oficinas, el visionado de la televisión, el uso del ordenador y la evitación intencionada del sol (es decir, el uso de pantallas solares).20 El enriquecimiento de la leche y los suplementos dietéticos no han cerrado la brecha. Las Encuestas Nacionales de Examen de Salud y Nutrición realizadas entre 1988 y 1994, comparadas con las realizadas entre 2001 y 2006, mostraron un descenso medio de los niveles de 25-OH D por edad de 5-10 ng/mL en los hombres caucásicos y de 2-6 ng/mL en las mujeres caucásicas. Otros grupos raciales mostraron típicamente niveles más bajos de vitamina D incluso en las décadas de referencia. Las comorbilidades en aumento debido a las enfermedades del estilo de vida o al envejecimiento demográfico, incluyendo la nefropatía diabética y los defectos del metabolismo óseo y mineral, también pueden estar asociados a la insuficiencia o deficiencia de vitamina D.21,22 En la actualidad, varios organismos y guías clasifican los niveles séricos de 25-OH D <10,0 ng/mL como muy deficientes con deterioro de la mineralización ósea (raquitismo/osteomalacia), <20 ng/mL como deficiencia, 20-29 ng/mL como insuficiencia y más de 30 ng/mL de vitamina D como niveles séricos normales. El Instituto de Medicina ha revisado recientemente las Cantidades Dietéticas Recomendadas de vitamina D con el fin de mantener la 25-OH D sérica en un nivel igual o superior a 50 nM (20 ng/mL) para mantener la densidad ósea y la absorción de calcio y minimizar el riesgo de osteomalacia y raquitismo.23 Pero como la insuficiencia de vitamina D parece estar asociada a una serie de efectos adversos para la salud, los científicos y los profesionales de la salud abogan por aumentar el nivel de vitamina D por encima de 75 nM (30 ng/mL) de 25-OH D.24 Además, en un amplio estudio de cohortes, la asociación de los niveles séricos de 25-OH D con la mortalidad por todas las causas demostró ser una asociación inversa no lineal, con un riesgo que aumentaba ligeramente en las concentraciones de 25-OH D, <75 nM (30 ng/mL) y que aumentaba con más fuerza en los sujetos con deficiencia de vitamina D.25 En esta serie, el nivel medio de 25-OH D para muchos más pacientes con PSC estaba por debajo de este valor (Figura 1).
Niveles séricos individuales de 25-OH D3 de pacientes con PSC y medicamentos concomitantes asociados.
Notas: — — — — — Nivel medio de vitamina D3, global para 175 pacientes (24 ng/mL). ——— Niveles medios de vitamina D3 de subgrupos individuales. Suplementos de Ca2+ frente a no suplementos de Ca2+ (P=0,01) y esteroides sistémicos frente a no esteroides sistémicos (P<0,001)………….. Nivel de insuficiencia/deficiencia de vitamina D, recomendación de Heaney y Holick24 (<30 ng/mL). __________ Nivel de insuficiencia/deficiencia de vitamina D, recomendación del Instituto de Medicina18,23 (<20-12 ng/mL).
Abstáculos: PSC, catarata subcapsular posterior.
La vitamina D es el principal regulador del calcio sistémico, así como de los niveles de calcio en el suero y el humor acuoso. Los niveles séricos de vitamina D están correlacionados negativamente (P<0,01) con la paratiroides (PTH). Existe una meseta estable para los niveles de PTH en suero mientras los niveles de 25-OH D en suero se mantengan por encima de 31 ng/mL, pero aumentan cuando los niveles de 25-OH D caen por debajo de 31 ng/mL.26 Las observaciones históricas también sugieren que el PSC puede estar asociado con trastornos de la PTH.27,28 Se ha demostrado experimentalmente que la alteración de la homeostasis del calcio en el cristalino produce opacificación del cristalino a través de varios mecanismos, como la agregación de proteínas del cristalino, el aumento de la migración de las células epiteliales del cristalino (LEC) a la cápsula posterior, la diferenciación anormal de las LEC en fibrocitos, el desacoplamiento de la unión de las fibras del cristalino y la pérdida de actividad de los canales de calcio.29,30 Paradójicamente, tanto la hipocalcemia como la hipercalcemia se han observado en asociación con modelos de cataratas experimentales y en otras formas de cataratas humanas.31 Es posible que los factores causantes de las cataratas PSC se sitúen en un patrón de distribución bimodal para los niveles de vitamina D, en el que una clase de cataratas PSC se desarrolla en sujetos con niveles de 25-OH D superiores a 28-32 ng/mL y la otra en sujetos con niveles inferiores. El grupo con niveles inferiores a 28-32 ng/mL puede no tener ningún otro factor de riesgo conocido para el SCP, excepto la hipocalcemia sistémica/bajo calcio acuoso. El grupo con niveles superiores a ∼30 ng/mL puede tener factores de riesgo conocidos, como la exposición a esteroides sistémicos, el uso de suplementos de calcio o la necesidad de tomar medicamentos para la osteoporosis.
Los pacientes con SCP de la serie aquí comunicada que estaban o habían estado usando esteroides sistémicos (pero no esteroides tópicos) mostraron un nivel medio de 25-OH D de 30 ng/mL, significativamente mayor que los sujetos con SCP sin exposición a esteroides sistémicos, cuyo nivel medio fue de 22 ng/mL (Tabla 2 y Figura 1). Varios estudios han señalado la asociación entre el uso de corticosteroides inhalados u orales y el riesgo de cataratas a largo plazo.32 Se han sugerido varios mecanismos de acción cataratógena para los esteroides, incluida la modulación de la migración de los LEC33 y la regulación a la baja del receptor del factor de crecimiento de los fibroblastos de los LEC y de la proteína β-cristalina.32 Los LEC presentan una proteína de membrana que se une a los esteroides y cuyas actividades están mediadas en parte por el calcio.34 La administración de un compuesto que contiene calcio puede revertir la actividad inductora de cataratas de los esteroides en un modelo animal.35 El hecho de que no se haya encontrado una asociación entre los niveles de vitamina D en individuos con CPS y comorbilidades como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en las que se esperaría el uso de esteroides, puede ser el resultado de su uso de otros medicamentos de control, de una duración insuficiente del uso de esteroides o simplemente de una limitación del tamaño de la muestra. La implicación de la señalización del calcio en la formación de PSC parece compleja, dado que los individuos que tomaban suplementos de calcio y medicamentos para la osteoporosis parecían tener niveles de 25-OH D más altos a pesar de la formación de PSC. En el caso de los pacientes que toman suplementos de Ca2+, normalmente por una osteopenia incipiente o un diagnóstico de osteoporosis, estos suplementos suelen incluir vitamina D en la formulación, lo que contribuye a su elevado nivel de 25-OH D. Se ha demostrado que mientras los niveles de vitamina D sean adecuados, la ingesta de calcio no necesita ser superior a 800 mg/día36 para la osteoporosis. Los que tomaban bloqueadores de los canales del calcio tenían niveles de vitamina D similares a los de los que no usaban estos medicamentos. Dado que los bloqueadores de los canales de Ca2+ se prescriben para la hipertensión, que tampoco está fuertemente correlacionada con la deficiencia de vitamina D, esto tampoco puede ser inesperado.
En la fase inicial de la ASC y la PSC, la deficiencia de vitamina D afecta al metabolismo del calcio del LEC, haciendo que las uniones celulares se separen y creando vacuolas quísticas que son visibles como quistes de hendidura de agua. Con el tiempo, el tejido del cristalino se vuelve turbio y se distorsiona con la deposición de calcio; microscópicamente, los LEC claros se convierten en fibrocitos turbios, que finalmente se rompen y depositan Ca2+ en la cápsula formando retropuntos blancos en el cristalino.37 En cinco pacientes de esta serie con evidencia de quistes de hendidura de agua subcapsular axial temprana,38 sus lentes se normalizaron inesperadamente después de tomar 5.000 UI de vitamina D3 para tratar su bajo nivel de vitamina D.
Aunque la 25-OH D está disponible en la dieta humana, también puede sintetizarse a partir de la irradiación ultravioleta del 7-dehidroxicolesterol, un precursor presente en la piel de los mamíferos. Tras la producción cutánea o la absorción intestinal a partir de fuentes nutricionales, se metaboliza en 25-OH D3 en el hígado por el citocromo P450 (CYP) 27A1. A continuación, el CYP27B1 del riñón convierte este compuesto en la hormona fisiológicamente activa, la 1α,25-dihidroxivitamina D (calcitriol).39 El calcitriol se une al receptor intracelular de la vitamina D (VDR), que se heterodimeriza con el receptor X retinoico y se une al ADN. La transcripción proteica así iniciada regula el metabolismo del calcio. El gen del VDR presenta polimorfismos variantes en una fracción de la población estadounidense con diversas enfermedades.40 Se sabe que los pacientes con la forma mutante E420A del VDR padecen raquitismo resistente a la vitamina D, lo que requiere la administración de suplementos de vitamina D en dosis de hasta 100.000 UI diarias para mantener unos niveles sanguíneos adecuados.41 Se sospecha que las formas menos graves de deficiencia del VDR hacen más difícil que algunos individuos mantengan unos niveles adecuados de vitamina D3 sin necesidad de suplementos. Se espera que con el aumento y el abaratamiento de los métodos de análisis genéticos, se puedan caracterizar otras variaciones del haplotipo VDR para ayudar a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de una suplementación adicional de vitamina D y reducir así su riesgo de formación de cataratas PSC y otros trastornos aliados.