Las pesadillas son una característica común del trastorno de estrés postraumático (TEPT) que podría conducir a la fatiga, a la disminución de la concentración y al bajo rendimiento laboral. El antagonista α-1 prazosín disminuye la hiperactividad noradrenérgica y reduce las pesadillas; sin embargo, puede causar efectos adversos, estar contraindicado o no proporcionar ningún beneficio a algunos pacientes. Considere estos medicamentos alternativos para reducir las pesadillas en el TEPT.
Agonistas alfa-2
La clonidina y la guanfacina son agonistas α-2, utilizados para tratar el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y la hipertensión arterial, que disminuyen la actividad noradrenérgica, y cualquiera de los dos medicamentos podría ser preferible a la prazosina porque es más probable que causen sedación. Una revisión y una serie de casos mostraron que muchos pacientes -algunos con lesiones cerebrales traumáticas comórbidas- informaron de menos pesadillas después de tomar de 0,2 a 0,6 mg de clonidina.1,2 La guanfacina podría ser más beneficiosa porque tiene una vida media más larga; 2 mg de guanfacina eliminaron las pesadillas en 1 paciente.3 Sin embargo, en un estudio doble ciego controlado con placebo y en un estudio de extensión, la guanfacina no redujo las pesadillas ni otros síntomas del TEPT.4,5
Inicie 0,1 mg de clonidina a la hora de acostarse y titule hasta alcanzar la eficacia o hasta 0,6 mg. Del mismo modo, inicie la guanfacina con 1 mg, y titule hasta la eficacia o hasta 4 mg. Vigilar la hipotensión, el exceso de sedación, la sequedad de boca y la hipertensión de rebote.
Ciproheptadina
Utilizada para tratar el síndrome serotoninérgico, el antagonismo de la ciproheptadina sobre los receptores 2A de la serotonina tiene una eficacia variable para reducir las pesadillas. Algunos pacientes han informado de una disminución de las pesadillas con dosis que oscilan entre 4 y 24 mg.1,6 Otros estudios no encontraron ninguna reducción de las pesadillas ni disminución de la calidad del sueño.1,7
Inicie la ciproheptadina con 4 mg/día, titule cada 2 ó 3 días y controle si hay sedación, confusión o reducción de la eficacia de los medicamentos serotoninérgicos concurrentes. La ciproheptadina podría ser preferible por su efecto sedante y su potencial para reducir los efectos adversos sexuales de los medicamentos serotoninérgicos.
Topiramato
El topiramato está aprobado para el tratamiento de la epilepsia y la migraña. En un ensayo clínico, el topiramato suprimió parcial o totalmente las pesadillas a razón de 75 a 100 mg/día.8 Empezar con 25 mg/día, valorar la eficacia y vigilar la anorexia, las parestesias y el deterioro cognitivo. El topiramato podría ser mejor que el prazosín para los pacientes sin insuficiencia renal que deseen sedación, pérdida de peso o reducción de la irritabilidad.
Gabapentina
La gabapentina está aprobada para tratar las convulsiones y la neuralgia postherpética y también se utiliza para tratar el dolor neuropático. Cuando se añadieron entre 300 y 3.600 mg/día (la dosis media fue de 1.300 mg/día) de gabapentina a los regímenes de medicación, la mayoría de los pacientes informaron de una disminución de la frecuencia o la intensidad de las pesadillas.9 Vigilar a los pacientes para detectar sedación, mareos, cambios de humor y aumento de peso. La gabapentina podría ser una opción para los pacientes sin insuficiencia renal que tienen dolor, insomnio o ansiedad comórbidos.
¿Son estas alternativas razonables?
A pesar del pequeño tamaño de las muestras en los estudios publicados y de los pocos ensayos aleatorios, la clonidina, la guanfacina, la ciproheptadina, el topiramato y la gabapentina son alternativas razonables a la prazosina para reducir las pesadillas en pacientes con TEPT.
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