Parálisis facial

Introducción

La parálisis facial se debe al daño en el nervio facial que suministra los músculos de la cara. Se puede clasificar en dos según la localización de la patología casual:

1. Palia facial central: debida a un daño por encima del núcleo facial
2. Palia facial periférica: debida a un daño en el núcleo facial o por debajo de él

Anatomía clínicamente relevante

Para más detalles sobre la anatomía del nervio facial, consulte la página del nervio facial.

El VII nervio craneal tiene su núcleo en el puente de Varolio y tiene un recorrido bastante sinuoso antes de salir del cráneo a través del agujero estilomastoideo. Luego pasa por la glándula parótida, dividiéndose en 5 ramas: Temporal, cigomático, bucal, mandibular y cervical.

Ver vídeo de los músculos faciales :músculos faciales

Causas de la parálisis facial periférica

Existen varias causas de parálisis facial:

• Parálisis idiopática o de Bell – Causa desconocida pero probablemente relacionada con la infección por Herpes Simplex . Esta es la causa más común de parálisis facial.

• Tumor – Un tumor que comprime el nervio facial puede provocar una parálisis facial, pero lo más habitual es que el nervio facial se dañe durante la extirpación quirúrgica de un tumor. El tumor más común que provoca una parálisis facial durante la extirpación quirúrgica es el neuroma acústico (también conocido como schwannoma vestibular). Con menor frecuencia, el colesteatoma, el hemangioma, el schwannoma facial o los tumores de la glándula parótida (o la cirugía para extirparlos) son la causa.

• Infección
  • Síndrome de Ramsay Hunt – Causado por la infección por Herpes Zoster = una aparición sindrómica de parálisis facial, erupciones vesiculares herpetiformes y disfunción vestibulococlear. Los pacientes que presentan el síndrome de Ramsay Hunt suelen tener un mayor riesgo de pérdida de audición que los pacientes con parálisis de Bell, y el curso de la enfermedad es más doloroso. Además, se observa una menor tasa de recuperación en estos pacientes.
  • Enfermedad de Lyme – La infección por Borrelia burgdorferi a través de las picaduras de garrapatas es otra causa de parálisis facial. De los pacientes afectados por la enfermedad de Lyme, el 10% desarrolla parálisis facial, y el 25% de estos pacientes presenta parálisis facial bilateral.

• Lesión iatrogénica del nervio facial – La lesión iatrogénica del nervio facial se produce con mayor frecuencia en la sustitución de la articulación temporomandibular, la mastoidectomía y la parotidectomía.

• Congénitas

• Causas raras – Entre ellas se encuentran:
  • Neurosarcoidosis, Otitis media, Esclerosis múltiple, Síndrome de Moebius, Síndrome de Melkersson-Rosenthal, Síndrome de Guillain-Barre, Síndrome de Millard-Gubler AKA Síndrome Pontino Ventral (Parálisis facial ipsilateral con hemiplejía contralateral causada por la afectación del tracto corticoespinal junto con parálisis del recto lateral del lado ipsilateral debido a la afectación del nervio abductor), Síndrome de Foville, también conocido como Síndrome Pontino Medial Inferior (parálisis facial ipsilateral, hemiplejía contralateral con efectos de la mirada conjugada ipsilateral), Síndrome del ocho y medio (parálisis facial con oftalmoplejía internuclear y parálisis de la mirada horizontal)

• Traumatismos, especialmente fracturas de huesos temporales y mastoides

Factores de riesgo

• Diabetes
• Embarazo – puede deberse a hipercoagulabilidad, presión arterial elevada, aumento de la carga de líquido, infección vírica e inmunidad suprimida
• Infección del oído
• Infección del tracto respiratorio superior
• Obesidad

Presentación clínica

La parálisis de los músculos suministrados por el nervio facial se presenta en el lado afectado de la cara de la siguiente manera:

Aspecto y amplitud de movimiento:

• Imposibilidad de cerrar el ojo
• Imposibilidad de mover los labios p. ej. en una sonrisa, fruncir los labios
• En reposo, el lado afectado de la cara puede «caer» aunque si la persona está en Sincinesis, el lado afectado de la boca puede sentarse más alto que el otro lado
• El párpado inferior puede caer y girar hacia fuera – «ectropión»

Efectos Funcionales:

• Dificultad para comer y beber ya que la falta de sellado labial dificulta el mantenimiento de líquidos y alimentos en la cavidad oral
• Reducción de la claridad del habla ya que los «consonantes labiales» (ie. b, p, m, v, f) requieren un sellado labial
• Sequedad del ojo afectado – vea la página de Ojo Seco para más detalles

Efectos Somáticos:

El nervio facial suministra a las glándulas lacrimales del ojo, a las glándulas salivales y al músculo del hueso del estribo en el oído medio (el estribo). También transmite el gusto desde los 2/3 anteriores de la lengua.

La parálisis facial suele afectar:

• Falta de producción de lágrimas en el ojo afectado, provocando un ojo seco, con riesgo de ulceración corneal.
• En la parálisis del nervio facial hay 2 problemas que contribuyen a que el ojo esté seco:
  • El nervio petroso mayor, derivado del nervio facial, suministra el componente autónomo parasimpático de la glándula lagrimal. – controlando la producción de humedad/llanto en los ojos.
  • La rama cigomática del nervio facial suministra al Orbicularis Oculi, y la parálisis resultante causa incapacidad (o capacidad reducida) para cerrar el ojo o parpadear, por lo que las lágrimas (o incluso la lubricación artificial en forma de gotas, gel o pomada) no se extienden a través de la córnea correctamente.

• Hiperacusia = sensibilidad a los ruidos fuertes y repentinos
• Sensación gustativa alterada.

Fenómeno de Bell

Diagnóstico diferencial

Neurona motora superior frente a neurona motora inferior

Si la frente no está afectada (es decir, el paciente es capaz de levantar completamente la ceja del lado afectado), es probable que la parálisis facial sea resultado de una lesión en la neurona motora superior (UMN). La parálisis que incluye la frente, de manera que el paciente no puede levantar la ceja afectada, es una lesión de la Neurona Motora Inferior (NMI).

Sin embargo, se recomienda tener cuidado al utilizar la preservación de la función de la frente para diagnosticar una lesión central. Los pacientes pueden tener preservación de la función de la frente con lesiones en el núcleo del nervio facial pontino, con lesiones selectivas en el hueso temporal o con una lesión del nervio en su distribución en la cara. Cabe recordar que una lesión cortical que produce una parálisis/paresia facial inferior suele asociarse a un déficit motor de la lengua y a una debilidad del pulgar, los dedos o la mano del lado ipsilateral.

Procedimientos de diagnóstico

• Las investigaciones de laboratorio incluyen un audiograma, estudios de conducción nerviosa (ENoG), tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), electromiografía (EMG).

• Según una directriz clínica, publicada en 2013, los clínicos «no deben obtener pruebas rutinarias de laboratorio e imagen en pacientes con parálisis de Bell de nueva aparición».

Medidas de resultado

• Sistema de clasificación facial de Sunnybrook
• Escala de clasificación del nervio facial de House-Brackmann
• Cuestionario de evaluación de la sinquinesis
• Índice de medición lineal
• Índice de discapacidad facial
• Longitud del labio y del hocico (LL).longitud del labio (LL) y del hocico (S)
• Escala de cinco puntos

Manejo/intervenciones

El manejo médico y quirúrgico depende de la causa de la parálisis facial.

Manejo médico

La parálisis de Bell y el síndrome de Ramsay Hunt se tratan con corticosteroides (prednisona), administrados dentro de las 72 horas siguientes a la aparición, y esto puede ir acompañado de medicación antiviral; consulte las páginas enlazadas para obtener más detalles sobre el manejo médico de estas dos afecciones.

Manejo quirúrgico

Los tumores, como los neuromas acústicos y los schwannomas faciales, suelen resecarse quirúrgicamente. Consulte las páginas de los neuromas del acústico y los schwannomas faciales para obtener más detalles sobre estos tumores y su tratamiento quirúrgico.

A los pacientes con alto riesgo de úlcera corneal se les puede ofrecer una cirugía oculoplástica para proteger el ojo.

Para los pacientes con parálisis facial densa y sin función nerviosa, pueden utilizarse varias intervenciones quirúrgicas. Estas se clasifican en las siguientes categorías:

1. Cirugías de reanimación facial que implican injerto de nervio o anastomosis
2. Cirugías de reanimación facial que implican transposición muscular
3. Cirugías estáticas, es decir. cirugías plásticas para mejorar la simetría en reposo pero que no mejoran en movimiento

Fisioterapia

En las primeras fases de la parálisis facial, lo más importante es comprobar que el paciente cuida el ojo afectado de forma adecuada. Como el nervio facial es responsable de la producción de lubricación de la córnea, es muy probable que el paciente sufra de ojo seco en las primeras semanas y meses de la parálisis facial, lo que le pone en riesgo de desarrollar una úlcera corneal, que puede dañar la visión de ese ojo.

El terapeuta debe educar al paciente en el manejo del ojo seco, si no lo ha hecho otro personal médico. Si el ojo se ve rojo o el paciente informa de frecuentes episodios de enrojecimiento, es necesario remitirlo urgentemente a oftalmología (o aconsejar al paciente que acuda al servicio de urgencias de un hospital oftalmológico). Por favor, consulte la página de Ojo Seco para obtener información más detallada, incluyendo la presentación del ojo seco, los riesgos de úlcera corneal y el manejo, incluyendo el encintado y el uso de lubricación artificial.

• Reeducación Neuromuscular (NMR) – para más detalles sobre este concepto, consulte la página de Reeducación Neuromuscular en Parálisis Facial.
• Electromiografía (EMG) y biorretroalimentación con espejos
• Estimulación Eléctrica Trófica (EET)
• Técnicas de Facilitación Neuro Muscular Propioceptiva
• Técnica del Baño
• Mimoterapia

Evidencia de los Tratamientos de Fisioterapia

• Según las guías de práctica clínica, la fisioterapia está recomendada («recomendación débil») en la parálisis de Bell, y las técnicas de reentrenamiento neuromuscular son eficaces para aumentar la amplitud de los movimientos faciales y la simetría, así como para reducir/minimizar la sincinesis.
• La terapia mímica puede mejorar la funcionalidad de los pacientes con parálisis facial. La terapia consiste en ejercicios con espejos.
• El efecto de la estimulación eléctrica es controvertido.
• Un estudio encontró que la técnica PNF es más eficaz que los ejercicios convencionales.
• Un estudio encontró que la técnica PNF/Kabat es más efectiva que no hacer ejercicios.

Complicaciones/Secuelas

La sinquinesis (también conocida como regeneración aberrante) se produce tras una lesión del nervio facial. Para más información sobre esto, consulte la página dedicada a la Sincinesis.

La sinquinesis se desarrolla en casos de daño axonotmésico del nervio facial, y es por tanto una secuela normal del daño del nervio facial.

La fisioterapia es extremadamente útil en el manejo de la sincinesis, y las técnicas de reentrenamiento neuromuscular y los ejercicios de retroalimentación en espejo, en particular, son eficaces para reducir los problemas de la sincinesis.

Efectos en la calidad de vida

Un gran estudio retrospectivo publicado en septiembre de 2018 analizó la correlación entre la gravedad de la parálisis facial y la calidad de vida; concluyó «Se encontró una correlación entre la gravedad de la parálisis facial y la calidad de vida en una gran cohorte de pacientes que comprende varias etiologías. Además, se revelaron nuevos factores que predicen la calidad de vida en la parálisis facial».

Recursos

Asociación para la parálisis facial de cualquier causa

Asociación para la parálisis de Bell, organización benéfica

Sitio web de información sobre la parálisis de Bell

Aquí hay un enlace al grupo de Facebook de Facialpalsy.org

Este enlace es a un vídeo introductorio sobre los efectos de la parálisis facial

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Zhao Y, Feng G, Gao Z. Advances in diagnosis and non-surgical treatment of Parálisis de Bell. Journal of otology. 2015 Mar 1;10(1):7-12.
2. Peiterson,E. Parálisis de Bell; el curso espontáneo de 2.500 parálisis del nervio facial periférico de diferentes etiologías. Acta Oto-Laryngologica. Supplementum 2002;549:4-30
3. Holland NJ, Weiner GM. Evolución reciente de la parálisis de Bell. BMJ 2004; 329(7465):553-7
4. Clark JR, Carlson RD, Sasaki CT, et al. Facial paralysis in Lyme disease. Laryngoscope. Nov 1985;95(11):1341-5.
5. Hohman MH, Bhama PK, Hadlock TA. Epidemiología de las lesiones iatrogénicas del nervio facial: una década de experiencia. Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):260-5.
6. 6,0 6,1 6,2 Gopalakrishnan, RAJALAXMI & Gmoorthy, Tharani & Gopinath, Yuvarani. (2018). COMPARACIÓN DE PNF VERSUS EJERCICIOS CONVENCIONALES PARA LA SIMETRÍA FACIAL Y LA FUNCIÓN FACIAL EN LA PARÁLISIS DE BELL. Revista internacional de investigación avanzada actual. 7. 10.24327/ijcar.2018.9350.1542. disponible en: https://www.researchgate.net/publication/323254591_COMPARISION_OF_PNF_VERSUS_CONVENTIONAL_EXERCISES_FOR_FACIAL_SYMMETRY_AND_FACIAL_FUNCTION_IN_BELL’S_PALSY
7. 7.0 7.1 7.2 Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder R, Deckard NA, Dawson C, Driscoll C, Gillespie MB, Gurgel RK. Guía de práctica clínica: Bell’s palsy. Otorrinolaringología-Cirugía de cabeza y cuello. 2013 Nov;149(3_suppl):S1-27.
8. Jenny AB, Saper CB. Organización del núcleo facial y la proyección corticofacial en el mono: una reconsideración de la parálisis facial de la neurona motora superior. Neurology. Jun 1987;37(6):930-9. .
9. MedEdPRO Parálisis facial lesiones de la neurona motora superior e inferior – Dr MDM Disponible en https://www.youtube.com/watch?v=5T4G27xkckE
10. Kumar A, Mafee MF, Mason T. Value of imaging in disorders of the facial nerve. Top Magn Reson Imaging. Feb 2000;11(1):38-51. .
11. 11.0 11.1 Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Lavado EL, Cardoso JR. Terapia de ejercicios faciales para la parálisis facial: revisión sistemática y meta-análisis. Clinical rehabilitation. 2011 Jul;25(7):649-58.
12. ^ Gronseth, GS; Paduga, R (2012 nov 7). «Actualización de la directriz basada en la evidencia: Esteroides y antivirales para la parálisis de Bell: Informe del Subcomité de Desarrollo de Directrices de la Academia Americana de Neurología». Neurología 79 (22): 2209-13.
13. Daniel P Butler y Adriaan O Grobbelaar. Parálisis facial: ¿qué puede hacer el equipo multidisciplinar? J Multidiscip Healthc. 2017; 10: 377-381. Publicado online 2017 Sep 25. doi: 10.2147/JMDH.S125574
14. De Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, Witterick IJ, Lin VY, Nedzelski JM, Chen JM. Tratamiento combinado de corticosteroides y antivirales para la parálisis de Bell: una revisión sistemática y un metaanálisis. Jama. 2009 Sep 2;302(9):985-93.
15. Salinas RA, Álvarez G, Daly F, Ferreira J. Corticosteroides para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2010(3).
16. 16.0 16.1 Manikandan N. Efecto de la reeducación neuromuscular facial en la simetría facial en pacientes con parálisis de Bell: un ensayo controlado aleatorio. Clin Rehabil. 2007 Apr;21(4):338-43.fckLR*Electromyography (EMG) Biofeedback <ref>Bossi D, Buonocore M et al. Usefulness of BFB/EMG in facial palsy rehabilitation. Disabil Rehabil. 2005 Jul 22;27(14):809-15.
17. VanSwearingen JM, Brach JS. Changes in facial movement and synkinesis with facial neuromuscular reeducation. Plast Reconstr Surg 2003;111:2370-2375
18. Bossi D, Buonocore M et al. Usefulness of BFB/EMG in facial palsy rehabilitation. Disabil Rehabil. 2005 Jul 22;27(14):809-15
19. Targan R S, Alon G, Kay SL. Effect of long-term electrical stimulation on motor recovery and improvement of clinical residuals in patients with unresolved facial nerve palsy Otolaryngol Head Neck Surgery February 2000 vol. 122 no. 2 246-252
20. 20.0 20.1 Monini S, Iacolucci CM, Di Traglia M, Lazzarino AI, Barbara M. Role of Kabat rehabilitation in facial nerve palsy: a randomised study on severe cases of Bell’s palsy. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2016 Ago;36(4):282.
21. 21.0 21.1 Beurskens CH, Heymans PG. La terapia mímica mejora la simetría facial en personas con paresia del nervio facial a largo plazo: un ensayo controlado aleatorio. Australian Journal of Physiotherapy. 2006 Jan 1;52(3):177-83.
22. de Almeida JR, Guyatt GH, Sud S, Dorion J, Hill MD, Kolber MR, Lea J, Reg SL, Somogyi BK, Westerberg BD, White C. Management of Bell palsy: clinical practice guideline. Cmaj. 2014 Sep 2;186(12):917-22.
23. Brach JS, Van Swearingen JM. Terapia física para la parálisis facial: un enfoque de tratamiento adaptado. Phys Ther 1999;79: 397-404
24. Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF. Fisioterapia para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2011(12).
25. Tavares-Brito J, van Veen MM, Dusseldorp JR, Bahmad F Jr, Hadlock TACalidad de vida específica de la parálisis facial en 920 pacientes: Correlación con la gravedad calificada por el clínico y factores de predicción.Laryngoscope. 2018 Sep 12. doi: 10.1002/lary.27481.