Pagador secundario de Medicare (MSP) es el término que se utiliza generalmente cuando el programa de Medicare no tiene la responsabilidad primaria de pago, es decir, cuando otra entidad tiene la responsabilidad de pagar antes que Medicare. Cuando Medicare comenzó a funcionar en 1966, era el pagador primario de todas las reclamaciones, excepto las cubiertas por la Compensación a los Trabajadores, las prestaciones federales por pulmón negro y las prestaciones de la Administración de Veteranos (VA).
En 1980, el Congreso aprobó una legislación que convertía a Medicare en el pagador secundario de ciertos planes primarios en un esfuerzo por trasladar los costes de Medicare a las fuentes de pago privadas adecuadas. Las disposiciones del MSP han protegido los fondos fiduciarios de Medicare asegurando que Medicare no pague los artículos y servicios que ciertos seguros o coberturas de salud son los principales responsables de pagar. Las disposiciones del MSP se aplican a situaciones en las que Medicare no es la cobertura de seguro médico principal del beneficiario. Los estatutos y regulaciones de Medicare requieren que todas las entidades que facturen a Medicare por artículos o servicios prestados a los beneficiarios de Medicare deben determinar si Medicare es el pagador primario de dichos artículos o servicios.
Los pagadores primarios son aquellos que tienen la responsabilidad primaria de pagar una reclamación. Medicare sigue siendo el pagador principal para los beneficiarios que no están cubiertos por otro tipo de seguro o cobertura sanitaria. Medicare también es el pagador primario en ciertos casos, siempre que se cumplan varias condiciones.
CMS ha puesto a su disposición un programa de cursos de formación por ordenador (CBT) que le ayudarán a comprender los fundamentos del MSP. Puede acceder o descargar estos CBT en la sección de descargas que aparece a continuación. El primer elemento de la lista es el documento del plan de estudios de MSP que contiene una lista completa de los cursos, sus descripciones y la duración de los mismos.
Situaciones comunes de responsabilidad de pagador primario frente a pagador secundario
La siguiente lista identifica algunas situaciones comunes en las que pueden estar presentes Medicare y otros seguros o coberturas de salud, y qué entidad será el pagador primario o secundario.
1. Envejecimiento laboral (beneficiarios de Medicare de 65 años o más) y plan de salud grupal (GHP) del empleador:
- El individuo tiene 65 años o más, está cubierto por un GHP a través de su empleo actual o del empleo actual de su cónyuge Y el empleador tiene menos de 20 empleados:
Medicare paga lo principal, GHP paga lo secundario - El individuo tiene 65 años o más, está cubierto por un GHP a través de su empleo actual o del empleo actual de su cónyuge Y el empleador tiene 20 o más empleados (o al menos un empleador es un grupo multiempresarial que emplea a 20 o más individuos):
El GHP paga el primario, Medicare paga el secundario - La persona tiene 65 años o más, es autónoma y está cubierta por un GHP a través de su empleo actual o del empleo actual de su cónyuge Y el empleador tiene 20 o más empleados (o al menos un empleador es un grupo multiempresarial que emplea a 20 o más personas):
El GHP paga el primario, Medicare paga el secundario
2. Discapacidad y GHP del empleador:
- La persona está discapacitada, está cubierta por un GHP a través de su propio empleo actual (o a través del empleo actual de un miembro de la familia) Y el empleador tiene 100 o más empleados (o al menos un empleador es un grupo multiempresarial que emplea a 100 o más personas)
El GHP paga el primario, Medicare paga el secundario
3. Enfermedad renal terminal (ESRD):
- El individuo tiene ESRD, está cubierto por un GHP y está en los primeros 30 meses de elegibilidad o derecho a Medicare
GHP paga Primario, Medicare paga secundario durante el período de coordinación de 30 meses para ESRD - El individuo tiene ESRD, está cubierto por la Ley de Reconciliación Presupuestaria Consolidada de 1985 (plan COBRA) y está en los primeros 30 meses de elegibilidad o derecho a Medicare
COBRA paga el primario, Medicare paga el secundario durante el período de coordinación de 30 meses para ESRD
Por favor, vea la página de ESRD para más información.
4. Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada de 1985 (COBRA): la ley que proporciona la continuidad de la cobertura de las prestaciones sanitarias de grupo a los empleados y a sus familias al producirse ciertos eventos que reúnen los requisitos necesarios y en los que, de otro modo, dicha cobertura se daría por terminada.
- El individuo tiene ESRD, está cubierto por COBRA y se encuentra en los primeros 30 meses de elegibilidad o derecho a Medicare
COBRA paga lo principal, Medicare paga lo secundario durante el período de coordinación de 30 meses para ESRD - El individuo tiene 65 años o más y está cubierto por Medicare & COBRA:
Medicare paga el primario, COBRA paga el secundario - El individuo es discapacitado y está cubierto por Medicare & COBRA:
Medicare paga el primario, COBRA paga el secundario
5. Planes de salud para jubilados
- El individuo tiene 65 años o más y cuenta con un plan de jubilación de la empresa:
Medicare paga el principal, la cobertura para jubilados paga el secundario
6. Seguro sin culpa y seguro de responsabilidad civil
- El individuo tiene derecho a Medicare y tuvo un accidente u otra situación en la que interviene un seguro sin culpa o de responsabilidad civil.
El seguro sin culpa o de responsabilidad civil paga en forma primaria los servicios de atención médica relacionados con el accidente u otra situación reclamada o liberada, Medicare paga en forma secundaria
7. Seguro de compensación laboral
- El individuo tiene derecho a Medicare y está cubierto por la compensación laboral debido a una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo:
La compensación laboral paga en forma primaria los artículos o servicios de atención médica relacionados con las reclamaciones de enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo. Por lo general, Medicare no pagará por una lesión o enfermedad/enfermedad cubierta por la compensación de los trabajadores. Si la compensación de los trabajadores rechaza la totalidad o parte de una reclamación por no estar cubierta por la compensación de los trabajadores, se puede presentar una reclamación a Medicare. Medicare puede pagar una reclamación relacionada con un servicio o producto médico cubierto por Medicare si la reclamación no está cubierta por la compensación de los trabajadores. Antes de llegar a un acuerdo en un caso de compensación de trabajadores, las partes del acuerdo deben considerar el interés de Medicare relacionado con los servicios médicos futuros y si el acuerdo va a incluir un Acuerdo de Compensación de Trabajadores de Medicare (WCMSA).
Nota: Cuando hay evidencia de que el asegurador sin culpa, el asegurador de responsabilidad civil o el plan de compensación de trabajadores no pagarán rápidamente, Medicare puede hacer un pago condicional. Un pago condicional es un pago que Medicare realiza por servicios de los que otro pagador puede ser responsable. Medicare realiza este pago condicional para que el beneficiario no tenga que utilizar su propio dinero para pagar la factura. El pago es «condicional» porque debe ser devuelto a Medicare cuando se realice un acuerdo, una sentencia, una adjudicación u otro pago.
La ley federal tiene prioridad sobre las leyes estatales y los contratos privados. Incluso si una entidad cree que es el pagador secundario de Medicare debido a la ley estatal o al contenido de su póliza de seguro, las disposiciones del MSP se aplicarían al facturar los servicios.
Responsabilidades de los beneficiarios bajo el MSP
Como beneficiario, le aconsejamos que:
- Responder a las cartas de desarrollo de reclamaciones del MSP de manera oportuna para asegurar el pago correcto de sus reclamaciones de Medicare;
- Ser consciente de que los cambios de empleo, incluyendo la jubilación y los cambios en las compañías de seguros de salud pueden afectar al pago de sus reclamaciones;
- Cuando reciba servicios de atención médica, informe a su médico, a otros proveedores y al Centro de Coordinación de Beneficios & de Recuperación (BCRC) sobre cualquier cambio en su seguro médico debido a que usted, su cónyuge o un miembro de su familia tiene un empleo actual o cambia de cobertura;
- Contactar con el BCRC si usted, o un abogado en su nombre, emprende acciones legales por una reclamación médica;
- Contactar con el BCRC si está involucrado en un accidente de automóvil; y
- Contactar con el BCRC si está involucrado en un caso de compensación laboral.
Por favor, seleccione Servicios al Beneficiario en la sección de Enlaces Relacionados a continuación para obtener más información.
Responsabilidades de los Proveedores bajo el MSP
Como proveedor institucional de la Parte A (es decir, hospitales), debe:
- Obtener información de facturación antes de prestar servicios hospitalarios. Se recomienda que utilice el cuestionario de CMS, o un cuestionario que haga tipos de preguntas similares; y
- Enviar cualquier información de MSP al intermediario utilizando códigos de condición y ocurrencia en la reclamación.
Como proveedor de la Parte B (es decir, médicos y proveedores), debe:
- Seguir las normas de reclamación adecuadas para obtener información del MSP, como la cobertura de salud de grupo a través del empleo o la cobertura de salud no de grupo resultante de una lesión o enfermedad;
- Preguntar al beneficiario en el momento de la visita si está emprendiendo acciones legales en relación con los servicios prestados; y
- Enviar un formulario de Explicación de Beneficios (EOB) con toda la información del MSP adecuada a la compañía designada. Si presenta una reclamación electrónica, proporcione los campos, bucles y segmentos necesarios para procesar una reclamación de MSP.
Seleccione Servicios para proveedores en la sección de Enlaces relacionados que aparece a continuación para obtener más información.
Responsabilidades de los empleadores bajo el MSP
Como empleador, usted debe:
- Asegurarse de que sus planes identifiquen a las personas a las que se aplica el requisito del MSP;
- Asegurarse de que sus planes prevean los pagos primarios adecuados por los que la ley Medicare es el pagador secundario; y
- Asegurarse de que sus planes no discriminen a los empleados y a los cónyuges de los empleados de 65 años o más, a las personas que padecen insuficiencia renal permanente y a los beneficiarios de Medicare discapacitados para los que Medicare es el pagador secundario.
Por favor, seleccione Servicios para Empleadores en la sección de Enlaces Relacionados que aparece a continuación para obtener más información.
Disposiciones legales y reglamentarias
La información anterior sólo proporciona una visión general de muy alto nivel de las disposiciones del MSP. Consulte 42 U.S.C. 1395y(b) , y 42 C.F.R. Parte 411, para conocer las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.