Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en el embarazo
Características clínicas, incidencia y factores de riesgo
Las características clínicas de la neumonía en el embarazo se asemejan a las de la enfermedad en personas no embarazadas. La fiebre, la tos productiva, el dolor torácico pleurítico y la disnea son los síntomas más comunes. Las mujeres embarazadas pueden tener un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por neumonía debido a los cambios inmunológicos y fisiológicos del embarazo.
Factores de riesgo adicionales para la morbilidad incluyen el tabaquismo, el asma, la inmunosupresión y la obesidad.
Los tipos de neumonía a considerar incluyen la neumonía adquirida en la comunidad (0.4-2,7/1000 nacimientos en grandes cohortes de nacimiento), la neumonía vírica y la neumonía por aspiración.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Establecimiento del diagnóstico
El diagnóstico se realiza mejor mediante los síntomas clínicos, la exploración física y la confirmación mediante radiografía de tórax. La información importante que debe obtenerse en los antecedentes incluye los viajes y las exposiciones específicas. Además, hay que tener en cuenta los brotes nacionales e internacionales como el H1N1 o el SARS.
Examen físico: Los estertores y los cambios pulmonares, como la matidez, suelen estar ausentes a pesar de la enfermedad.
Los patrones radiográficos del tórax que se observan con la NAC bacteriana suelen ser áreas de consolidación en un lóbulo o multilobar. Los derrames pleurales son infrecuentes. Los infiltrados parcheados son más sugestivos de una neumonía atípica o de etiologías virales.
El cultivo de esputo y la tinción de Gram para identificar el organismo pueden ser útiles para determinar el tratamiento, pero a menudo son negativos. Si las mujeres están enfermas, los hemocultivos pueden ser útiles. Las pruebas de antígeno en orina para S. pneumoniae y especies de Legionella pueden ser importantes en algunas mujeres.
La neumonía adquirida en la comunidad puede estar causada por Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (puede ser resistente a la meticilina) y Pseudomonas aeruginsa. También se observan agentes atípicos como las especies de Legionella, Mycoplasma pneumoniae y Chalmydophila pneumoniae. Los virus que pueden causar la NAC son la gripe A y B, y la varicela. Otros organismos menos comunes son los hongos, el pneumocystis carinii y la coccidiomicosis. A la hora de evaluar la probabilidad de otros organismos inusuales, puede ser fundamental el historial de viajes para documentar ciertas exposiciones.
Las pruebas adicionales que pueden ser útiles incluyen la oximetría de pulso para indicar hipoxemia incluso en una mujer embarazada con buena apariencia. La broncoscopia y el lavado broncoalveolar pueden reservarse para mujeres en estado crítico o que no hayan respondido al tratamiento antibiótico inicial.
Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad se utilizan de forma rutinaria en pacientes adultos con neumonía para determinar la necesidad de hospitalización, así como la necesidad de cuidados en la UCI. Aunque están validadas en adultos, estas puntuaciones no se han utilizado en el embarazo. La mayoría de las mujeres embarazadas con neumonía son hospitalizadas para recibir antibióticos por vía intravenosa y en observación, dado el alto riesgo de morbilidad materna y fetal.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la neumonía adquirida en la comunidad puede incluir la pielonefritis con SDRA, el edema pulmonar, la bronquitis, el asma, la masa torácica originada en el parénquima pulmonar o en los ganglios linfáticos, el émbolo pulmonar, la miocardiopatía, el reflujo y otras enfermedades pulmonares como la tuberculosis. Como se ha señalado anteriormente, la radiografía de tórax, la broncoscopia y los antecedentes son muy útiles para ordenar la lista de diagnósticos.
La neumonía por aspiración suele verse como una complicación postoperatoria. La flora oral y/o el contenido gástrico en el espacio pulmonar pueden provocar taquipnea, edema pulmonar, espasmo y una imagen de neumonitis difusa en la radiografía de tórax.
Las neumonías fúngicas pueden complicar infecciones diseminadas como la coccidioidomicosis. Este organismo se observa generalmente en el suroeste de Estados Unidos. Estos pacientes pueden presentar fiebre, tos, dolor de cabeza, malestar y eritema nodoso. Otras personas con alto riesgo de contraer patógenos inusuales son las mujeres con inmunosupresión, como los individuos infectados por el VIH con recuentos bajos de CD4, que corren el riesgo de contraer Pneumocystis jirovecii.
Manejo
El pilar del manejo de la neumonía es la terapia antibiótica rápida. Los antibióticos empíricos que incluyen betalactámicos como cefotaxima o ceftriaxona o ampicilina-sulbactam más azitromicina cubrirán los organismos más probables de la NAC. Evite las fluoroquinolonas y la doxiciclina. Si se necesita cobertura para las pseudomanas, considerar un beta lactámico antipseudomonas como cefopima, imepenem, piperacilina-tazobactam más un aminoglucósido más azitromicina.
Si hay gripe A, está indicado un tratamiento rápido con oseltamavir sin confirmación de la presencia de gripe. En caso de neumonía por varicela, está indicada una terapia rápida con aciclovir. La respuesta clínica a la terapia se espera en 48-72 horas; sin embargo, la resolución de los síntomas y los hallazgos de la radiografía de tórax pueden retrasarse. Una vez que se produzca una mejora clínica tras el tratamiento intravenoso, la transición a los antibióticos orales para completar un ciclo de 7-10 días de antibióticos es adecuada.
Los fracasos del tratamiento pueden requerir una reevaluación de la elección del antibiótico. Aunque es adecuado volver a cultivar el esputo, es importante interpretar los resultados con precaución y sabiendo que el tracto respiratorio superior puede estar colonizado por organismos no causantes de la neumonía. Si se sospecha que el tratamiento ha fracasado, hay que considerar la posibilidad de repetir la historia para dilucidar exposiciones sospechosas o antecedentes de viajes. Además, la broncoscopia con lavado puede ser útil.
Los antipiréticos y el manejo cuidadoso de los fluidos son importantes para las mujeres embarazadas que son propensas a las fugas capilares. La pulsioximetría continua puede ser útil junto con la monitorización fetal continua para los fetos viables cuando el parto prematuro es aparente o la hipoxemia materna no se ha corregido.
El tratamiento intraparto y posparto es el mismo. Las fluoroquinolonas y la doxicilina pueden utilizarse en ausencia de lactancia materna en lugar de la azitrotimicina.
Complicaciones
Las complicaciones maternas de la neumonía incluyen insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, SDRA e hipoxemia. Las mujeres con neumonía vírica también pueden desarrollar infecciones bacterianas superpuestas.
Pueden surgir problemas fetales en el contexto de un parto prematuro, rotura prematura de membranas y parto prematuro. Algunos estudios muestran que, además del parto prematuro, la restricción del crecimiento fetal es también un resultado potencial a largo plazo para estos fetos expuestos.
El manejo de los líquidos es fundamental para minimizar el riesgo de edema pulmonar. Los antipiréticos están indicados para reducir la cantidad de tiempo que el bebé está expuesto a la fiebre; sin embargo, la infección puede aumentar la susceptibilidad a la toxicidad del Tylenol y debe controlarse la dosis de Tylenol.
Pronóstico y resultado
La mayoría de los estudios sobre la terapia antibiótica para la neumonía muestran que la terapia iniciada lo antes posible en el curso se asocia con el mejor pronóstico. Esto es importante para las neumonías bacterianas, atípicas y víricas. Por ejemplo, la tasa de mortalidad por H1N1 en el embarazo fue más alta entre las mujeres embarazadas y puérperas en las que se retrasó la terapia antiviral a la espera de la confirmación de la gripe. Además, hubo más ingresos en la UCI por insuficiencia respiratoria que necesitaron apoyo ventilatorio en el grupo en el que se inició la terapia antiviral días después de la presentación.
La prevención es el pilar para proteger a los adultos de la neumonía. Se recomienda la vacunación antigripal con virus inactivados a todas las mujeres embarazadas anualmente, independientemente de la edad gestacional, durante la temporada de gripe. Se recomienda la vacunación antineumocócica a las mujeres embarazadas con ciertas condiciones de alto riesgo, entre ellas: tabaquismo; enfermedades renales, cardiovasculares o hepáticas; diabetes mellitus; fugas de LCR; alcoholismo; o asplenia. La vacuna contra la varicela se recomienda para las mujeres en el posparto si no han tenido varicela ni han sido vacunadas previamente.
¿Cuál es la evidencia para las recomendaciones específicas de manejo y tratamiento
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. «Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults». Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Estas directrices revisan la evaluación y el tratamiento de los adultos que presentan una neumonía adquirida en la comunidad y se centran en la elección de los antibióticos adecuados para el tratamiento empírico, así como en la localización del tratamiento. Estas directrices no son específicas para el embarazo.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. «Neumonía adquirida en la comunidad en el embarazo». Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Se trata de una revisión exhaustiva de la neumonía en el embarazo que analiza las directrices de la IDSA/ATS en el contexto del embarazo. Además, se discute en profundidad la presentación de la neumonía en el embarazo, así como los resultados fetales.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. «Enfermedad por el virus de la gripe A(H1N1) en la pandemia de 2009 entre las mujeres embarazadas en Estados Unidos». JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517(Revisión retrospectiva de 788 mujeres embarazadas que declararon tener H1N1, de las cuales el 5% murieron y el 22,6% fueron ingresadas en la UCI. Estos datos revelan la presentación y el resultado del retraso en el tratamiento de las mujeres embarazadas y puérperas infectadas por el H1N1 en 2009.)
Brito, V, Niederman, MS. «Neumonía que complica el embarazo». Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Excelente revisión de la neumonía que complica el embarazo con una discusión en profundidad de los organismos más comunes encontrados y la presentación clínica.)