Resumen
Las infecciones de la columna vertebral, aunque poco frecuentes, son extremadamente destructivas y pueden provocar inestabilidad espinal, daños neurológicos, incluida la paraplejia, y la muerte si no se tratan adecuadamente. Las infecciones de la columna vertebral que afectan a las vértebras se denominan osteomielitis vertebral. Una infección del disco se llama discitis; una infección con pus dentro del canal espinal se llama absceso epidural. Lo más frecuente es que los pacientes presenten sólo una o dos de estas entidades clínicas, pero algunos pacientes presentan las tres entidades y suelen estar muy enfermos. Las infecciones de la columna vertebral pueden ser causadas por una infección bacteriana, un hongo o una tuberculosis. La incidencia de la osteomielitis vertebral piógena (bacteriana), que es la forma más común, es de 1 por cada 250.000, y se produce en la región de la columna cervical en aproximadamente el 3-6% de estos casos. Aunque es menos probable que la osteomielitis espinal se produzca en la columna cervical que en otras zonas de la columna, los pacientes con osteomielitis cervical tienen más probabilidades de desarrollar déficits neurológicos catastróficos y parálisis en comparación con las infecciones de la columna toracolumbar.
Causas
La causa más común de las infecciones espinales es la propagación de otra infección, a través del torrente sanguíneo, desde otra parte del cuerpo. Las infecciones del tracto urinario o las infecciones de heridas son la fuente de origen más frecuente de una infección espinal. Las infecciones de la columna vertebral son mucho más frecuentes en pacientes de edad avanzada, pacientes con problemas médicos importantes (diabetes, etc.) y pacientes inmunodeprimidos (pacientes trasplantados). Inicialmente, la infección comienza cerca de la placa terminal vertebral, donde el flujo vascular está disminuido. Una vez sembrada, toda la placa terminal se infecta; la infección se extiende entonces al disco y a la placa terminal de las vértebras adyacentes. Si la infección no se trata, erosionará gradualmente una gran parte del hueso, lo que puede desestabilizar la columna y comprometer las estructuras neurológicas.
Síntomas
El dolor de cuello es el síntoma de presentación más común de los pacientes con una infección de la columna cervical. Los pacientes suelen tener un dolor incesante, así como dolor nocturno, que no se alivia con el reposo o las medidas tradicionales. Los pacientes suelen tener rigidez en el cuello y disminución de la amplitud de movimiento. Los pacientes pueden tener debilidad o entumecimiento si la infección está avanzada y causa compresión o irritación neurológica. Además, los pacientes pueden presentar síntomas constitucionales como fiebre baja, escalofríos, sudores nocturnos, fatiga, malestar y/o pérdida de apetito, entre otros.
Hallazgos físicos
Los hallazgos físicos de los pacientes con una infección de la columna vertebral son limitados. Los pacientes pueden tener o no fiebre (temperatura > 101 grados). Los pacientes pueden mostrar sensibilidad y espasmo con una disminución de la amplitud de movimiento cervical. La exploración neurológica suele ser normal, a menos que la infección espinal esté avanzada y cause compresión o irritación neurológica.
Estudios de imagen
Las radiografías simples de la columna vertebral mostrarán signos sutiles de erosión y destrucción de la placa terminal, pero normalmente esto no es evidente en las primeras 1-3 semanas de una infección piógena. La prueba de imagen más sensible para una infección de la columna vertebral es una prueba de resonancia magnética (RM) con gadolinio. Una prueba de IRM también puede definir la gravedad y la extensión de la infección, y si afecta al canal espinal (absceso epidural). Las infecciones espinales causadas por la tuberculosis presentan un aspecto radiográfico diferente al de las infecciones bacterianas; las infecciones tuberculosas afectan principalmente al cuerpo vertebral y no suelen afectar al disco, mientras que la osteomielitis vertebral piogénica destruye preferentemente la placa terminal y el disco intervertebral. Dado que la tuberculosis de la columna cervical es bastante rara, y que el patrón radiográfico de destrucción suele ser similar al de un tumor o cáncer de la columna vertebral, si se encuentra este patrón radiográfico debe realizarse siempre un examen exhaustivo para descartar el cáncer.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio se utilizan con frecuencia para diagnosticar las infecciones de la columna vertebral. Cuando se evalúa una infección se pide de forma rutinaria un recuento sanguíneo completo (CBC) con diferencial, una proteína C-reactiva (CRP) y una velocidad de sedimentación globular (ESR). En muchos casos, los pacientes mostrarán un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC). Los pacientes con infecciones de la columna vertebral que no tienen un recuento elevado de glóbulos blancos casi siempre tendrán pruebas de PCR y VSG anormalmente elevadas. Las pruebas de laboratorio seriadas también se pueden utilizar para comprobar si la infección se está tratando eficazmente con antibióticos. También debe colocarse una prueba cutánea de PPD para comprobar si hay tuberculosis.
Diagnóstico
El diagnóstico de una infección de la columna vertebral suele retrasarse, principalmente porque los primeros signos y síntomas son sutiles y los clínicos no lo sospechan inicialmente. Los pacientes con «banderas rojas» (síntomas que sugieren una infección o un tumor, como dolor incesante, dolor nocturno, fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de peso, etc.) deben ser evaluados adecuadamente con pruebas de imagen y de laboratorio para confirmar el diagnóstico.
Opciones de tratamiento
El tratamiento de una infección de la columna cervical depende de la gravedad de los síntomas del paciente y de la severidad de la compresión neurológica y la destrucción ósea. Los pacientes son remitidos inicialmente para una aspiración con aguja fina (AAF) o una biopsia ósea cerrada y un cultivo para determinar el tipo específico de bacteria que está causando la infección. Los pacientes en los que la biopsia o la aspiración fallan y los resultados son indeterminados pueden ser considerados para una biopsia abierta. Los pacientes suelen ser tratados con antibióticos potentes durante 4-8 semanas hasta que se erradica la infección. Los pacientes suelen estar indicados para un desbridamiento quirúrgico si hay inestabilidad espinal, deformidad significativa y/o déficit neurológico. Un absceso paravertebral que cause sepsis, o un absceso epidural de cualquier tamaño, suele ser una indicación de intervención quirúrgica urgente. Puede utilizarse una descompresión y fusión anterior o posterior, o una cirugía combinada anterior/posterior, dependiendo de dónde sea más prominente la infección y la compresión neurológica.
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