Las malformaciones de la base de la columna vertebral y de la pelvis son muy frecuentes, con variaciones demasiado numerosas para describirlas. Al ser la sede del movimiento de la columna vertebral, estas anomalías estructurales influyen sutilmente en la función de libre circulación de la columna vertebral en su conjunto. Los dos principales trastornos congénitos reciben el nombre de lumbarización y sacralización.
En el esqueleto humano «moderno» el sacro es una masa ósea sólida de 5 vértebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis sobre la que se asienta la columna vertebral erguida. Sin embargo, en formas evolutivas anteriores los segmentos del sacro no estaban fusionados. Tenían libertad de movimiento -como una cola- y participaban como una extensión de la columna vertebral en la actividad normal.
¿Qué es la lumbarización?
La lumbarización es cuando el primer segmento sacro es -al menos parcialmente- móvil en lugar de formar parte de la masa fusionada del sacro. Constituye una vértebra lumbar «extra», a menudo denominada L6,
Lumbarización es cuando el segmento superior del sacro no está fusionado. Más bien es libre de moverse y participa, junto con las vértebras lumbares vecinas en la actividad espinal. Se dice que el primer segmento sacro está lumbarizado.
Con la lumbarización, los anatomistas y los clínicos han empezado a referirse a este segmento lumbar móvil adicional como una vértebra «extra», lo que ha llevado a cierta confusión en la mente de los pacientes. No hay ninguna vértebra extra encajada en la longitud de la columna, simplemente una vértebra móvil extra y una fija menos. Esto puede denominarse L6.
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¿Qué es la sacralización?
La sacralización se describe a menudo como tener una vértebra menos porque el segmento lumbar inferior (L5) se fusiona con la pelvis. Puede estar fusionado al sacro por debajo, o al ilion por el lado (los grandes huesos en forma de oreja de la pelvis) o a ambos. La sacralización con el sacro puede denominarse sacralización central, mientras que a los lados puede ser sacralización transversal uni o bilateral. Al estar fusionado o semifusionado el segmento L5 tiene más en común con sus vecinos sacros que con los lumbares (móviles), de ahí que se diga que está sacralizado.
La sacralización central puede causar hipermovilidad -incluso inestabilidad- en el nivel L4-S1 superior
Con la sacralización central la vértebra puede estar sólidamente fusionada o puede haber un ligero grado de movimiento por la presencia de un disco L5 vestigeo. Es muy posible llegar a una edad avanzada sin saber que se tiene una vértebra menos. Los problemas sólo pueden aparecer cuando disminuye la forma física, especialmente la fuerza de los músculos abdominales.
La sacralización bilateral suele producirse por el aumento de las apófisis transversas que se articulan con la pelvis o se fusionan con ella.
La sacralización parcial unilateral (síndrome de Bertolotti) provoca mayores trastornos biomecánicos que la bilateral
Sólo para confundir las cosas, la vértebra en cuestión no suele estar fusionada en su totalidad. Puede estar fusionada en un lado pero no en el otro. Su participación en el movimiento de la columna vertebral en un lado sólo hace que el movimiento sea muy torcido y los otros enlaces lumbares que trabajan por encima tienen que hacer frente a eso. Donde la tensión se establece habrá dolor, a menudo más arriba de la columna vertebral (ver abajo).
¿Qué problemas causan la lumbarización y la sacralización?
Siempre se ha asumido que la sacralización y la lumbarización congénitas carecen de importancia clínica, pero esto puede no ser así. En general, tanto las anomalías del sacro como las de la base de la columna vertebral causan problemas, normalmente debido a la naturaleza incompleta de cada una. Con la lumbarización, es raro que esta articulación adicional esté completamente libre. Con la sacralización es raro que esté totalmente fusionada. El extremo puro de ambos se encuentra raramente, más bien una tierra de nadie entre ambos.
El emblemático libro de Sarah Key, impreso desde 1986, trata este tema en la sección «¿Tengo una vértebra adicional?»
Lo mismo ocurre con las columnas vertebrales sacralizadas en el quinto segmento lumbar. Aunque se dice que este segmento es móvil, en realidad no suele ser lo suficientemente libre. Una vez más esta articulación no es ni de pez ni de ave, y lucha por ser parte de la función cotidiana de la columna vertebral. Invariablemente, esta articulación no está a la altura de las circunstancias. Además, su debilidad se hace más evidente con el paso de los años.
En términos generales, una articulación parcialmente sacralizada (con un cierto grado de movimiento) tiene más probabilidades de desarrollar síntomas, mientras que una articulación totalmente sacralizada (que está totalmente fusionada) no suele doler, pero provoca síntomas en otras articulaciones: centralmente en el nivel superior y contralateralmente tanto en el mismo nivel como en niveles superiores de toda la columna lumbar. Esto se describe con más detalle a continuación.
¿Qué es el síndrome de Bertolotti (BS)?
El síndrome de Bertolotti es un dolor lumbar provocado por una sacralización parcial unilateral en la que se forma una pseudoartrosis, o articulación de desarrollo, cuando una apófisis transversa de L5 se empuja permanentemente contra el hueso de la pelvis. El dolor de la BS es típicamente unilateral y se siente donde hay una «dureza ósea» en la parte superior de la parte posterior de la pelvis.
La sacralización parcial unilateral es la variante más problemática del síndrome de sacralización, ya que da lugar a una alteración unilateral más compleja de la biomecánica a través de la base de la columna vertebral. La discrepancia en la longitud de las piernas puede estar implicada en la aparición de los síntomas de la sacralización parcial.
La pseudoartrosis se desarrolla donde hay contacto de roce de la apófisis transversa contra la pelvis/saco. En otro ejemplo del milagro del cuerpo humano, se completa con un cartílago articular que cubre el hueso y una cápsula articular. En su mayor parte, y ciertamente durante la juventud, la pseudoartrosis evita que el cuerpo sienta dolor, pero con la edad, el exceso de sedestación, las actividades deportivas de alto impacto o una lesión por hiperextensión, la articulación puede volverse dolorosa. Un alto porcentaje de pacientes con sacralización unilateral desarrollan una enfermedad discal degenerativa en L5 y en el nivel L4 superior, causada por fuerzas biomecánicas errantes a través de la columna vertebral en estos niveles.
Dolores típicos de la sacralización bilateral
Otros problemas asociados a la sacralización
Una sacralización unilateral fusionada arroja tensión de movimiento a la articulación contralateral del mismo nivel
Full-La fusión unilateral del segmento lumbar inferior tiene varios efectos en cadena. El primero es la tensión de movimiento excesiva de la pseudoartrosis en el lado contralateral. Una opción de tratamiento es la fusión quirúrgica de la pseudoartrosis (véase más adelante), aunque primero deben probarse exhaustivamente las técnicas conservadoras de movilización y autotratamiento para que la falsa articulación funcione mejor.
La sacralización unilateral fusionada causa tensión de movimiento contralateral/cefálico en los niveles lumbares superiores.
La sacralización unilateral también tiende a causar problemas en la columna lumbar superior del lado contralateral. Por lo general, hay problemas del segmento espinal L2-3, que suelen implicar también a la articulación facetaria. La razón de esto no es sencilla, aunque es probable que tenga que ver con la torsión normal del movimiento funcional de la columna vertebral combinada con las tensiones discordantes en el golpe de talón que reverberan a izquierda y derecha a través de la columna vertebral en el camino hacia arriba.
El ligamento iliolumbar hace que L5 sea muy estable. En comparación, L4 es endeble
La sacralización bilateral por fusión completa suele provocar la rotura degenerativa del disco de L4 por encima, relacionada con la alteración del centro de gravedad de la base de la columna. Con la L5 fusionada al sacro, se eleva el asiento del movimiento de la columna vertebral. L4 – la «nueva» base de la columna vertebral – carece del apuntalamiento seguro que ofrece L5 y esto puede conducir al síndrome de sobreuso y a la inestabilidad de desarrollo del segmento L4.
Normalmente, el hecho de que L5 se asiente sobre el sacro significa que la columna vertebral se origina en lo más profundo de la pelvis, donde está firmemente anclada por un conjunto tridimensional de ligamentos muy fuertes. Los densos filamentos del ligamento estrellado (en forma de estrella) se abren en abanico a ambos lados en robustos semicírculos desde la quinta vértebra lumbar hasta varias partes de los huesos internos de la pelvis, atando la columna vertebral de forma segura a la tabla sacra.
La carga adicional derivada de la sacralización bilateral de L5 puede causar inestabilidad en el nivel L4 superior
Por estos motivos, el tratamiento de la sacralización lumbar debe incluir siempre ejercicios de fortalecimiento de la musculatura tanto anterior como posterior de la columna. Los músculos intrínsecos de la columna vertebral (multifidus) deben ser reeducados para reforzar la fuerza de flexión de L4 como sede elevada del movimiento de la columna vertebral y puede ver aquí sobre el fortalecimiento de la columna vertebral y la silla romana. Al mismo tiempo, unos músculos abdominales más fuertes ayudan a crear un muro de contención más fuerte en la parte delantera. Puede leer todo sobre los mejores ejercicios de abdominales para la espalda mala aquí.
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