Los síntomas de hipoperfusión predicen mal el compromiso hemodinámico y el riesgo de ictus en la enfermedad vertebrobasilar

El compromiso hemodinámico se ha identificado como un factor de riesgo de ictus asociado a las enfermedades oclusivas cerebrovasculares que afectan tanto a la circulación anterior1,2 como a la posterior.3 Aunque esta asociación se ha demostrado mejor en estudios que utilizan la evaluación cuantitativa del flujo sanguíneo cerebral mediante imágenes, otros estudios han utilizado síntomas clínicos supuestamente indicativos de deterioro hemodinámico como sustitutos del compromiso hemodinámico.4,5 Los síntomas clínicos de hipoperfusión suelen definirse como síntomas neurológicos relacionados con (1) el cambio de posición (es decir, de decúbito supino a sentado), (2) el esfuerzo o la fatiga, o (3) el cambio reciente de la medicación antihipertensiva. Sin embargo, la validez de estos síntomas para identificar el compromiso real del flujo no ha sido bien establecida. En el presente estudio, examinamos si los síntomas clínicos de hipoperfusión se correlacionaban con una evaluación basada en imágenes del compromiso del flujo en la cohorte del estudio prospectivo y observacional VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke).

Métodos

VERiTAS inscribió a pacientes con ataque isquémico transitorio vertebrobasilar reciente o accidente cerebrovascular y ≥50% de estenosis aterosclerótica u oclusión que afectaba a las arterias vertebrales o basilares. Los detalles del diseño del ensayo y las características basales de la cohorte del estudio se han publicado previamente,6,7 y todos los datos están disponibles a través del autor correspondiente previa solicitud razonable. El estado hemodinámico mediante el flujo de los grandes vasos en el territorio vertebrobasilar se midió mediante angiografía por resonancia magnética cuantitativa (ARM),8 y los pacientes fueron designados como de flujo bajo, limítrofe o normal en función del flujo regional del territorio distal, incorporando la capacidad de las colaterales, tal y como se informó previamente.6,9 La presencia de síntomas de hipoperfusión del evento calificativo se evaluó en relación con el estado de flujo determinado cuantitativamente (normal frente a limítrofe/bajo) mediante un análisis χ2 con la prueba exacta de Fisher. Se realizó un análisis de la curva de características operativas del receptor examinando el área bajo la curva utilizando un modelo de regresión logística para probar la precisión de los síntomas de hipoperfusión en la predicción del estado de flujo. El estado de flujo y los síntomas de hipoperfusión se examinaron como predictores del riesgo de ictus posterior mediante un análisis de Kaplan-Meier con estadísticas log-rank. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SAS (versión 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Resultados

De los 72 sujetos inscritos, 66 disponían de datos sobre los síntomas de hipoperfusión. Basándose en la QMRA, 43 sujetos fueron designados como flujo normal frente a 23 sujetos designados como flujo bajo (n=16) o flujo límite (n=7). De ellos, 5 (11,6%) sujetos de flujo normal y 3 (13,0%) de flujo bajo/limítrofe informaron de al menos 1 síntoma de hipoperfusión calificado (P=0,99, prueba exacta de Fisher). Los síntomas específicos de hipoperfusión fueron los siguientes: cambio de posición únicamente (n=2 de flujo normal y n=2 de flujo bajo); cambio reciente de la medicación antihipertensiva únicamente (n=2 de flujo normal y n=1 de flujo bajo); cambio reciente de la medicación antihipertensiva en el marco de un esfuerzo o de una fatiga (n=1 de flujo normal). Los síntomas de hipoperfusión tuvieron un valor predictivo positivo del 37,5% (IC 95%, 8,5%-75,5%) y un valor predictivo negativo del 65,5% (IC 95%, 53,3%-77,8%) para el estado de flujo bajo/borde, respectivamente. El análisis de la curva de características operativas del receptor demostró que los síntomas de hipoperfusión eran un mal indicador del estado de flujo real (área bajo la curva = 0,51; IC del 95%, 0,42-0,59). En comparación con el estado de flujo, que predijo fuertemente el riesgo de ictus posterior en VERiTAS (P=0,03, prueba de rango logarítmico; Figura ), los síntomas de hipoperfusión no se asociaron con el resultado del ictus (P=0,87; Figura ).

Discusión

En la enfermedad aterosclerótica cerebrovascular en general y en la vertebrobasilar en particular, los mecanismos del ataque isquémico transitorio y del ictus incluyen la hipoperfusión distal y el tromboembolismo.10 La determinación precisa del compromiso hemodinámico asociado a la estenosis aterosclerótica puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de hipoperfusión y, por tanto, de ataque isquémico transitorio e ictus posteriores. La importancia del compromiso hemodinámico intracraneal como factor de riesgo de ictus está bien establecida en la circulación carotídea1,2 y se ha demostrado recientemente en la circulación posterior con los resultados del estudio VERiTAS.3 En la cohorte del estudio VERiTAS, los pacientes con enfermedad vertebrobasilar que presentaban un deterioro del flujo distal medido mediante ARMQ presentaban un riesgo significativamente mayor de sufrir un ictus vertebrobasilar posterior, con un 22% de riesgo de ictus a un año, en comparación con el 4% de los pacientes con un flujo distal normal.3 El presente análisis de la cohorte del estudio VERiTAS demuestra que los síntomas de hipoperfusión del evento calificado predicen mal el compromiso hemodinámico real evaluado mediante ARMQ, con valores predictivos positivos y negativos bajos. Y lo que es más importante, a diferencia del estado de flujo medido, los síntomas de hipoperfusión no se asociaron con el riesgo de ictus posterior en la enfermedad vertebrobasilar.

Hasta donde sabemos, ningún estudio anterior ha examinado la precisión de los síntomas clínicos de hipoperfusión en relación con la medición real del compromiso del flujo. Los estudios previos sobre accidentes cerebrovasculares que han definido el deterioro hemodinámico basándose únicamente en los síntomas de hipoperfusión han obtenido resultados contradictorios sobre su asociación con el riesgo de accidente cerebrovascular. En el estudio GESICA (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromatetiques),4 la estenosis hemodinámicamente significativa, definida según los criterios de hipoperfusión clínica, se registró en 28 de los 102 pacientes inscritos, y estos pacientes tenían más probabilidades de sufrir un ictus recurrente o un accidente isquémico transitorio (60,7% frente al 39,3%; P=0,009). Sin embargo, de los 227 pacientes inscritos en el brazo médico del ensayo SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis), 31 (13,6%) presentaban síntomas de hipoperfusión calificables, y el riesgo de ictus posterior a los 2 años fue inesperadamente menor en este grupo (7,1%) que en los pacientes sin síntomas de hipoperfusión (15,1%).5 Además, al igual que en la cohorte completa, los pacientes con síntomas de hipoperfusión no obtuvieron un beneficio del stent, con un riesgo de ictus a los 2 años del 7,1% y el 5,6%, respectivamente.

A pesar de la naturaleza post hoc de nuestro análisis, la limitación a la enfermedad de la circulación posterior y el tamaño relativamente pequeño de la muestra, nuestros datos ponen de relieve que no se debe asumir que los criterios clínicos sean fiables para determinar el compromiso hemodinámico. En consecuencia, descartar el papel del deterioro hemodinámico como factor de riesgo de ictus, o su capacidad para identificar subgrupos que puedan beneficiarse de intervenciones para restaurar el flujo sanguíneo, basándose únicamente en los síntomas clínicos de hipoperfusión no está bien justificado. Los métodos para la medición cuantitativa del flujo sanguíneo ya han sido validados como biomarcadores de riesgo de ictus en la circulación anterior y posterior y no deben ser sustituidos por criterios clínicos.

Conclusiones

Estos resultados sugieren que los síntomas de hipoperfusión por sí solos se correlacionan mal con el compromiso hemodinámico real evaluado por la ARMQ y el posterior riesgo de ictus en la enfermedad vertebrobasilar y no son un sustituto fiable de la medición del flujo.

Agradecimientos

Damos las gracias al grupo de estudio VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) y agradecemos a Christa Wellman su ayuda en la preparación de las figuras.

Notas de pie