A medida que las filas de los niños diagnosticados con TDAH en este país siguen aumentando -hasta el 12% de los niños en edad escolar y hasta el 20% de los adolescentes, según el último recuento de los CDC- se hace cada vez más urgente analizar qué fuerzas podrían estar impulsando este fenómeno.
La nueva encuesta de los CDC, además de medir la prevalencia nacional de los diagnósticos de TDAH, y cuántos niños están siendo medicados por el trastorno, nos da una oportunidad tentadora para comparar las cifras entre estados y regiones. Y eso nos da la oportunidad de investigar las dramáticas discrepancias que aparecen cuando se hace.
Por ejemplo, un niño en Kentucky tiene tres veces más probabilidades de ser diagnosticado con TDAH que un niño en Nevada. Y un niño de Luisiana tiene cinco veces más probabilidades de tomar medicación para el TDAH que un niño de Nevada. La mayoría de los estados con las tasas más altas de diagnóstico y prescripción de medicamentos se encuentran en el Sur, con algunos en el Medio Oeste; la mayoría de los estados con las tasas más bajas están en el Oeste o el Noreste. ¿A qué se debe esta disparidad regional? Stephen Hinshaw, psicólogo clínico, lleva casi una década haciéndose esa pregunta, junto con su colega de la Universidad de California, Berkeley, Richard Scheffler, economista de la salud.
¿Qué hay detrás de las diferencias regionales?
«Buscábamos la forma de que la variación en el diagnóstico y el tratamiento pudiera explicarse sobre la base de algo más que los síntomas del niño en particular o la visita al consultorio del médico en particular», explica el Dr. Hinshaw. «Pensamos que podría tener que ver con la oferta de proveedores -cuántos pediatras o psiquiatras infantiles hay en una región determinada- o con las formas en que los estados complementan Medicaid. Puede que tenga que ver con la publicidad. Pero no hace falta ser un genio para darse cuenta de que la mayoría de los niños reciben la atención del TDAH por primera vez en el aula. Así que nos preguntamos, ¿hay políticas sobre la escolarización que puedan ser relevantes?»
Resultó que, efectivamente, había políticas educativas que varían de un estado a otro y que se relacionan con las tasas de diagnóstico de TDAH.
Específicamente, el equipo de los doctores Hinshaw y Scheffler encontró una correlación entre los estados con las tasas más altas de diagnóstico de TDAH y las leyes que penalizan a los distritos escolares cuando los estudiantes fracasan. Algunas de estas leyes son lo que ellos llaman «estatutos de responsabilidad consecuentes», es decir, leyes como la de Que Ningún Niño Se Quede Atrás, que hacen que la financiación de las escuelas dependa del número de estudiantes que aprueben los exámenes estandarizados. Otro tipo de leyes de rendición de cuentas aprobadas por muchos estados exigen que los alumnos del último curso de secundaria se examinen para poder graduarse.
Cuando la financiación de las escuelas está vinculada a las puntuaciones de los exámenes
«En 2001, Que Ningún Niño Se Quede Atrás puso a todo el país sobre aviso de que los distritos son responsables de las puntuaciones», señala el Dr. Hinshaw. «Pero si nos remontamos a dos décadas antes, a principios de los años 80, algunos estados se subieron antes al carro de la evaluación consecuencial o al de los exámenes de secundaria».
Lo que el equipo descubrió es que en los estados que promulgaron estas medidas con antelación, en un par de años las tasas de diagnósticos de TDAH empezaron a subir, especialmente en el caso de los niños cercanos al umbral de la pobreza. Esto no es sorprendente, ya que el diagnóstico ayuda a la escuela a cumplir de varias maneras, señala el Dr. Hinshaw. Si los niños que tienen problemas de TDAH reciben tratamiento, debería mejorar su funcionamiento en la escuela y, por tanto, sus resultados en los exámenes. Pero también se da el caso, añade, de que en muchas jurisdicciones, si se obtiene un diagnóstico de TDAH los resultados de los exámenes no cuentan. Y, por supuesto, hay una ventaja añadida, ya que los niños con TDAH no tratados suelen ser disruptivos en el aula, conseguir que se calmen (o enviarlos a aulas segregadas) podría tener un impacto positivo en toda la clase y en los resultados de los exámenes de esa clase.
En otras palabras: Cuando las escuelas reciben incentivos económicos para mejorar las tasas de éxito de los alumnos, es más probable que se les diagnostique TDAH y se les administre medicación para tratarlo.
Diferencias estado por estado en la tasa de diagnóstico
Para entender el análisis de Hinshaw y Scheffler, demos un paso atrás y veamos las cifras. El CDC ha publicado una gran herramienta que permite a cualquiera tomar una instantánea de qué porcentaje de niños están recibiendo diagnósticos en los estados individuales -así como en cada una de las 10 regiones de todo el país- y qué porcentaje están recibiendo recetas para medicamentos como Ritalin y Adderall.
Las diferencias de un estado a otro son impresionantes. En cuanto a las tasas de diagnóstico de TDAH en niños de 2 a 17 años, la diferencia va desde Kentucky, que encabeza la lista con un 13,1%, hasta Nevada, en la cola, con un 3,8% de diagnósticos. Eso es más del triple de niños en Kentucky que en Nevada.
En cuanto al porcentaje de niños que reciben medicación para el TDAH, Luisiana encabeza la lista con un 9,2% y Nevada, de nuevo, se encuentra en la parte inferior, con un 1,8%. Esto significa que Luisiana tiene más de cinco veces más probabilidades de medicar a un niño por TDAH que Nevada.
Diferencias por regiones
Y la disparidad no es sólo cuestión de un par de estados atípicos. Los cinco estados con la mayor tasa de diagnósticos -Kentucky, Arkansas, Luisiana, Indiana y Carolina del Norte- superan el 10%. Eso es más del doble de la tasa de los cinco estados con el porcentaje más bajo de diagnósticos-Nevada, Nueva Jersey, Colorado, Utah y California, todos ellos con menos del 5%.
Si se observa la tasa de medicación de los niños para el TDAH, los mismos cinco estados están a la cabeza de la lista, todos ellos con más del 8% de los niños que reciben medicación. Los estados que se encuentran al final de la lista en cuanto a medicación -Nevada, Hawai, California, Alaska y Nueva Jersey- están todos por debajo del 3,1%.
Para echar un vistazo a dónde se encuentran los estados que realizan más diagnósticos y prescripciones, observamos que los CDC dividen el país en 10 regiones. (La región que tiene más diagnósticos de TDAH (9,3%) y más niños medicados (6,6%) es la que incluye Kentucky, Tennessee, Georgia, Alabama, Mississippi, Florida y las Carolinas (Región 4). A modo de comparación, la región que tiene menos diagnósticos (5,4%) y menos medicación (3,1%) es la que incluye a California, Nevada y Arizona (Región 9).
Si miramos con un poco más de amplitud, las cuatro regiones (4,6,7,5) que tienen el mayor porcentaje de niños con medicación para el TDAH (una media del 6,5%) están todas agrupadas, geográficamente, en el Sur y el Medio Oeste. Un grupo ligeramente diferente (4,5,6,3), pero todavía en el Sur y el Medio Oeste, tiene el mayor porcentaje de diagnósticos (8,8% de media).
Las cuatro regiones (2,8,9,10) con el menor porcentaje de niños diagnosticados, todas ellas en el Noreste y el Oeste, tienen una media del 6% de diagnósticos, y las mismas cuatro regiones tienen el menor índice de niños que reciben medicación, el 3.8%.
Los primeros en adoptar las leyes de responsabilidad
Los doctores Hinshaw y Scheffler atribuyen estas diferencias regionales a la política educativa. Cuando el presidente George W. Bush promulgó la ley No Child Left Behind (Que ningún niño se quede atrás) en 2001, 30 estados ya habían aprobado leyes de responsabilidad similares. Y muchos otros habían aprobado leyes que obligaban a los alumnos a realizar exámenes de aptitud para poder graduarse en la escuela secundaria. Resulta que muchos más estados del Sur habían aprobado leyes de rendición de cuentas antes de la NCLB (15 de 17), y más habían aprobado exámenes obligatorios en la escuela secundaria (13 de 17) que cualquier otra región geográfica.
Examinaremos con más detalle el trabajo que han realizado los doctores Hinshaw y Scheffler cuando su libro, que analiza más ampliamente todos los factores que influyen en los diagnósticos de TDAH, salga a la luz a principios del próximo año. Pero esta correlación entre las leyes de responsabilidad y la tasa de diagnósticos de TDAH ilustra la importancia de investigar las fuerzas que influyen en quién es diagnosticado y con qué.
«Tenemos que darnos cuenta de que, por muy reales que sean estos trastornos, el diagnóstico depende del comportamiento», explica el Dr. Hinshaw. «No tenemos una prueba de laboratorio, por lo que el diagnóstico siempre va a tener un componente subjetivo: ¿Encaja el comportamiento de este niño en esta clase, o encaja en esta familia o en esta cultura?»
Las expectativas escolares impulsan los diagnósticos
Esto no significa que el TDAH no sea un trastorno real. Si los niños no tuvieran que ir a la escuela, seguiría habiendo niños inusualmente (o extremadamente) activos, desatentos e impulsivos, los síntomas clave del TDAH. Estos son comportamientos que causan graves problemas también fuera de la escuela, y un diagnóstico riguroso requiere, de hecho, un deterioro en al menos dos entornos. No obstante, es de esperar que los cambios en lo que esperamos de los niños en la escuela, y la mayor presión para cumplir esas expectativas, tengan consecuencias en quiénes son diagnosticados.
Esto no es exclusivo del TDAH, señala el Dr. Hinshaw. «La patología psiquiátrica forma parte de un marco ecológico. La afección es real, pero es el encaje de la persona en el nicho lo que a menudo marca la diferencia para que haya un diagnóstico o no».
Las leyes de responsabilidad pueden ser sólo uno de los factores ambientales que dan forma a la tasa de diagnósticos de TDAH, pero es un comienzo importante, sobre todo si centra la atención de la comunidad que se preocupa por estos diagnósticos de una manera constructiva.
«Se trata de una investigación epidemiológica correlacional», advierte el Dr. Hinshaw. La correlación, dice el refrán, no implica causalidad. «Pero para nosotros está cerca de ser una pistola humeante».
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