Introducción
Las laceraciones linguales, generalmente por caídas o lesiones deportivas, son frecuentes en los niños y afectan sobre todo al dorso anterior de la lengua, seguido del dorso medio y del ventrículo anterior . Las laceraciones linguales pueden provocar hemorragias, disfunciones linguales, desfiguración y posible obstrucción de las vías respiratorias .
La elección de un tratamiento óptimo para las laceraciones linguales sigue siendo un reto debido a las recomendaciones contradictorias y a la falta de directrices actuales. Hace más de 40 años, English et al. propusieron que las laceraciones pequeñas no necesitan ser suturadas cuando los márgenes tienen una buena aproximación . En la década de los 90, se hicieron otras propuestas: suturar tanto las heridas del dorso como las del borde lateral , suturar sin apretar las heridas de la lengua y colocar las heridas profundas en capas , y suturar sólo las heridas mayores de 2 cm o cuando la hemorragia sea motivo de preocupación . Sin embargo, la sutura puede predisponer a la lengua a una infección invasiva de espacio cerrado. Estas directrices contradictorias también confunden a los médicos de cabecera y a los pediatras, que a menudo deben decidir qué niños deben ser trasladados a un servicio de urgencias pediátricas para recibir tratamiento.
El objetivo de un cierre primario de la herida es aproximar los bordes de la misma para facilitar el proceso de cicatrización para una función normal con un riesgo mínimo de infección y dar un resultado cosmético satisfactorio. La mayoría de los pacientes son niños pequeños y, por tanto, la sutura suele requerir anestesia general con posibles complicaciones. Un tratamiento alternativo es dejar que la laceración se cure de forma secundaria. Esta es una opción porque la lengua tiene un rico suministro vascular con una eficaz capacidad de regeneración y, por tanto, una marcada tendencia a la autocuración .
El servicio de urgencias del Hospital Infantil Universitario de Zúrich atiende anualmente a unos 30 niños con laceraciones de la lengua. En los últimos años, el tratamiento de elección ha pasado de suturar generalmente las heridas a aconsejar la cicatrización secundaria, sobre todo con la creencia de que el resultado es aproximadamente el mismo. No obstante, sigue siendo necesario definir qué laceraciones linguales se benefician de la sutura.
El objetivo de este estudio es analizar las laceraciones linguales tratadas en el servicio de urgencias del Hospital Infantil Universitario de Zúrich con el fin de desarrollar una guía para el manejo óptimo de las laceraciones linguales en niños.
Materiales y métodos
Sujetos
En este estudio de cohorte retrospectivo y unicéntrico se incluyeron pacientes de 0 a 16 años a los que se les había diagnosticado una laceración lingual en el servicio de urgencias del Hospital Infantil Universitario de Zúrich entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de agosto de 2015. Los criterios de exclusión fueron la falta de consentimiento informado y los trastornos conocidos de coagulación o cicatrización de heridas. El comité ético local aprobó este estudio.
Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes incluidos y se recogieron los siguientes datos:
- Demografía: edad (redondeada al medio año más cercano) y sexo
- Características de la herida: bordes de la herida abiertos, tamaño aproximado, localización, laceración pasante
- Tiempo transcurrido entre el accidente y la presentación en urgencias
- Tratamiento de la herida
- Resultado
- Duración (aproximada) de las quejas
- Tiempo transcurrido entre la visita a urgencias y la entrevista telefónica: menos de 6 meses, de 6 a 12 meses, más de 1 año
Se siguieron dos procedimientos. En primer lugar, se evaluó si los bordes de la herida estaban abiertos con la lengua en posición de reposo y no con la protrusión de la lengua, una técnica de examen estandarizada en nuestro servicio de urgencias (fig. 1). En segundo lugar, para completar los datos, se contactó con todas las familias para obtener el consentimiento informado, documentación fotográfica de la lengua curada y una entrevista telefónica. Si no se disponía de documentación fotográfica, se aceptaba una estimación o descripción de la herida.
fullscreenTratamiento de la herida
Independientemente del método elegido para el cierre de la herida, se examinó a todos los pacientes en busca de lesiones concomitantes, y se inspeccionaron cuidadosamente las heridas en busca de posibles cuerpos extraños, especialmente fragmentos de dientes. Las laceraciones de la lengua siempre fueron suturadas por un médico de urgencias con Vicryl® 3-0 o 4-0 (poliglactina recubierta 910, Ethicon), así como con suturas de botón simple y empotrado. Nunca se prescribieron antibióticos; el único tratamiento analgésico fue con paracetamol o medicamentos antiflogísticos no esteroideos.
Estadística
Los datos categóricos se describieron como frecuencias, mientras que las variables continuas se describieron como medias con desviación estándar (DE) o medianas, según el caso. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico IBM® SPSS® versión 24.
Resultados
Población de pacientes
Un total de 133 niños con laceraciones de la lengua fueron tratados durante el período de estudio. Sesenta (45,1%) pacientes tuvieron que ser excluidos porque no había consentimiento informado (aunque se había contactado con las familias hasta tres veces). En total, se pudieron analizar 73 (54,9%) casos, de los cuales 55 (75,3%) eran varones. La edad media fue de 4 ± 2,6 años (rango: 6 meses a 13,5 años).
El tiempo transcurrido entre el accidente y la presentación en urgencias fue de 2,6 ± 6,1 horas.
Características y tratamiento de la herida
La tabla 1 ilustra que las laceraciones de la lengua en las que se realizó una sutura primaria de la herida eran más grandes que las del grupo de curación espontánea, y presentaban bordes de la herida abiertos y afectación de los bordes de la lengua con mayor frecuencia. Ninguna de nuestras laceraciones linguales eran lesiones complejas con hemorragia activa o heridas bisecadas.
Existía una cicatriz remanente en 28 (38,4%) pacientes tratados, de los cuales siete fueron suturados primariamente debido a heridas abiertas, seis tenían una laceración pasante y cinco tenían afectados los bordes de la lengua.
La duración media de las dolencias fue de 13 días en el grupo suturado y de 6,2 días en el grupo de cicatrización espontánea.
En el 81% de los casos, el intervalo de tiempo entre la visita a urgencias y la entrevista telefónica estandarizada fue de doce meses o más.
En la figura 2 se pueden ver ejemplos de laceraciones de la lengua en el momento del accidente y después de la curación.
fullscreenDiscusión
El tratamiento óptimo de un niño que presenta una laceración lingual es un reto para el equipo médico tratante, con la pregunta de si hay que suturar o no. Los resultados de nuestro estudio indican que la mayoría de las laceraciones linguales probablemente no requieren sutura debido a la marcada capacidad de regeneración de la lengua.
La mayoría de los pacientes de nuestro estudio eran niños pequeños con una edad media de 4 años, la mayoría de los cuales eran varones. Este resultado coincide con investigaciones anteriores que han demostrado que hay más pacientes varones en este grupo de edad . Muchos padres acudieron directamente a urgencias en las 3 horas siguientes a la lesión, otros padres fueron remitidos a nuestro servicio de urgencias para el tratamiento de la laceración lingual por médicos generales o pediatras en función de su experiencia previa.
Las laceraciones linguales se localizaron mayoritariamente en el dorso anterior de la lengua y el tamaño medio fue de aproximadamente 12 mm. Aunque los bordes de la lengua estaban implicados en 51 casos (69,9%), la sutura sólo se realizó en 11 de ellos (21,6%). Así pues, es probable que los factores decisivos para determinar si se realizó un cierre primario de la herida fueran la longitud de la laceración lingual y si los bordes de la herida estaban abiertos cuando la lengua estaba en reposo, más que la afectación del borde lingual. Además, recomendamos que la laceración lingual se evalúe con la lengua en reposo porque esta posición es la más frecuente. Si los bordes de la herida no se abren en esta posición, las posibilidades de una curación secundaria satisfactoria de la herida son altas.
La no sutura, un tratamiento conservador de la herida de las laceraciones de la lengua, parece plantear menos desventajas, es menos traumática para el niño y los padres, y conlleva menos tiempo y menos costes que la sutura. Rudresh et al. y Flinzberg et al. sugirieron un tratamiento alternativo con adhesivo tisular en casos individuales; sin embargo, sigue sin estar claro si ninguna intervención podría haber dado el mismo resultado.
La decisión de suturar una laceración lingual en un niño debe valorarse cuidadosamente. Normalmente, el procedimiento quirúrgico debe realizarse bajo anestesia general, lo que conlleva riesgos potenciales. Además, en ocasiones los niños pierden los puntos de sutura poco después de la operación porque los mastican. Por ello, recomendamos una técnica de sutura con suturas de botón simple y empotradas y con hilo absorbible de suficiente grosor (por ejemplo, Vicryl® 3-0/4-0). Además, la sutura no mejora en general los resultados funcionales y estéticos . Las laceraciones linguales complejas que requieren reparación son las heridas en bisección, los colgajos grandes y las heridas con hemorragia activa .
Las laceraciones de la lengua que analizamos tuvieron resultados deseables con un funcionamiento normal después de la curación, con sólo un pequeño número de complicaciones (6,8% de los casos). Por ejemplo, puede desarrollarse un granuloma tras la sutura de la herida con material no absorbible debido a una reacción de cuerpo extraño. En el 5,5% de los niños se observó un deterioro de la cicatrización de la herida debido a la formación de granulomas. Esto se resolvió espontáneamente en el 75% (3 de los 4 niños) de los casos. En un niño (1,4%) se produjo lisura tras la sutura de la herida. No se produjo ninguna infección de la herida, lo que indica tanto que el cierre secundario de la herida no aumenta el riesgo de infección como que no hay necesidad de profilaxis antibiótica.
Se observó una cicatriz en el 38,4% de los pacientes. En el grupo de tratamiento conservador (sin suturas), la tasa fue del 34,4% (21/61 pacientes), mientras que en el grupo de tratamiento quirúrgico (suturas) fue del 58,3% (7/12 pacientes). Las lesiones en el grupo de cierre primario de la herida eran probablemente más graves que en el grupo de cierre secundario de la herida, lo que podría explicar la mayor tasa de cicatrización. La duración de las dolencias también duró el doble en el grupo de cierre primario de la herida (2 semanas) que en el grupo de cierre secundario de la herida (1 semana).
El Esquema Lingüístico de Zurich (ZTS) es un método, basado en los datos de nuestro estudio, para identificar qué laceraciones linguales en los niños se benefician de la sutura (fig. 3). Además de las laceraciones linguales complejas con pérdida funcional de la lengua (heridas bisecantes y colgajos grandes) y la hemorragia activa persistente, las siguientes lesiones linguales con bordes de herida abiertos en posición de reposo parecen beneficiarse de un cierre primario de la herida: las laceraciones linguales que afectan a la punta de la lengua y las que tienen una longitud de más de 2 cm en el dorso de la lengua. No suturar estas laceraciones podría dar lugar a un resultado estético insatisfactorio en la punta de la lengua o a un retraso en la cicatrización de la herida. La ZTS también pretende ser una guía para la correcta selección de los pacientes que deben ser trasladados a urgencias para su sutura. Por lo tanto, debería ayudar a todos los cuidadores y pediatras a la hora de tomar decisiones sobre si suturar o no. No obstante, independientemente de la elección del tratamiento de la herida, los clínicos deben evaluar la herida cuidadosamente para no pasar por alto los cuerpos extraños y descartar la implicación de lesiones dentales.
Pantalla completaLimitaciones
Este fue un estudio retrospectivo y, por tanto, conlleva una serie de limitaciones. En primer lugar, estos resultados no pueden generalizarse porque fue monocéntrico. En segundo lugar, no se realizó una aleatorización porque cada médico de urgencias tratante eligió el régimen de tratamiento. En tercer lugar, la documentación relativa al tamaño de la herida y la duración de las dolencias fue a veces imprecisa porque fue estimada por los padres. Además, las desviaciones estándar relativas a la longitud de las laceraciones de la lengua, especialmente en el grupo de cicatrización secundaria, fueron grandes, probablemente debido a que los médicos no siguieron las directrices y aceptaron heridas más grandes para la cicatrización espontánea a lo largo de los años. En cuarto lugar, la metodología retrospectiva hizo que no se evaluaran los controles de las heridas de forma estándar. Por lo tanto, recomendamos que se realice un ensayo prospectivo y aleatorio para evaluar la ZTS.
Conclusión
Las laceraciones de la lengua suelen producirse en niños pequeños y, por lo tanto, es necesario realizar una evaluación cuidadosa para determinar si es necesario un cierre primario de la herida bajo anestesia general, con sus posibles complicaciones relacionadas. Recomendamos la ZTS como guía para los cuidadores/médicos a la hora de tomar sus decisiones; también recomendamos un tratamiento conservador de la herida, incluso en laceraciones con bordes abiertos, para todas las laceraciones linguales menores de 2 cm, excepto si está afectada la punta de la lengua.