La idea de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es genial. La realidad, sin embargo, no tanto. La percepción humana es a menudo defectuosa, por lo que la premisa de la MBE es estudiar formalmente los tratamientos médicos y ciertamente ha habido algunos éxitos.
Considere el procedimiento de la angioplastia. Los médicos introducen un catéter en los vasos sanguíneos del corazón y utilizan un dispositivo similar a un globo para abrir la arteria y restablecer el flujo sanguíneo. En los infartos agudos, los estudios confirman que se trata de un procedimiento eficaz. En las cardiopatías crónicas, el estudio COURAGE y, más recientemente, el estudio ORBITA demostraron que la angioplastia es prácticamente inútil. La MBE ayudó a distinguir el mejor uso de un procedimiento invasivo.
Entonces, ¿por qué los médicos prominentes llaman a la MBE mayormente inútil? Las 2 revistas de medicina más prestigiosas del mundo son The Lancet y The New England Journal of Medicine. Richard Horton, editor en jefe de The Lancet dijo esto en 2015
«El caso en contra de la ciencia es sencillo: gran parte de la literatura científica, tal vez la mitad, puede ser simplemente falsa»
La Dra. Marcia Angell, ex editora en jefe del NEJM escribió en 2009 que,
«Simplemente ya no es posible creer en gran parte de la investigación clínica que se publica, o confiar en el juicio de los médicos de confianza o las directrices médicas autorizadas. No me complace esta conclusión, a la que he llegado lentamente y a regañadientes durante mis dos décadas como editor»
Esto tiene enormes implicaciones. La medicina basada en la evidencia no tiene ningún valor si la base de la evidencia es falsa o está corrompida. Es como construir una casa de madera sabiendo que la madera está infestada de termitas. ¿Qué causó este lamentable estado de cosas? Bueno, el Dr. Relman otro ex editor en jefe del NEJM dijo esto en 2002
«La profesión médica está siendo comprada por la industria farmacéutica, no sólo en términos de la práctica de la medicina, sino también en términos de enseñanza e investigación. Las instituciones académicas de este país se están permitiendo ser los agentes pagados de la industria farmacéutica. Creo que es vergonzoso»
Los responsables del sistema -los editores de las revistas médicas más importantes del mundo- aprenden poco a poco, a lo largo de unas décadas, que el trabajo de su vida se está corrompiendo lenta y constantemente. Los médicos y las universidades se han dejado sobornar.
Los ejemplos en medicina están por todas partes. La investigación es casi siempre pagada por las empresas farmacéuticas. Pero se sabe que los estudios realizados por la industria tienen resultados positivos con mucha más frecuencia. Los ensayos realizados por la industria tienen un 70% más de probabilidades de mostrar un resultado positivo que los financiados por el gobierno. Piense en esto por un segundo. Si la MBE dice que 2+2 = 5 es correcto el 70% de las veces, ¿confiaría usted en este tipo de «ciencia»?
Publicación selectiva – Es probable que se supriman los ensayos negativos (los que no muestran ningún beneficio para los medicamentos). Por ejemplo, en el caso de los antidepresivos, se publicaron 36/37 estudios favorables a los fármacos. Pero de los estudios no favorables a los fármacos, se publicaron unos míseros 3/36. La publicación selectiva de resultados positivos (para la compañía farmacéutica) significa que una revisión de la literatura sugeriría que el 94% de los estudios favorecen a los fármacos, cuando en realidad, sólo el 51% fueron realmente positivos. Suponga que sabe que su corredor de bolsa publica todas sus operaciones ganadoras, pero suprime todas sus operaciones perdedoras. ¿Le confiaría su dinero? Pero, sin embargo, confiamos en la MBE con nuestras vidas, aunque ocurra lo mismo.
Veamos el siguiente gráfico del número de ensayos completados frente a los publicados. En 2008, la empresa Sanofi completó 92 estudios, pero sólo se publicaron unos escasos 14. ¿Quién decide qué se publica y qué no? Sí. Sanofi. ¿Cuáles cree que se publicarán? ¿Los que favorecen a sus medicamentos o los que demuestran que sus medicamentos no funcionan? Sí. Tenga en cuenta que este es el único curso de acción racional para Sanofi, o cualquier otra empresa a seguir. Es una idiotez publicar datos que te perjudican. Es un suicidio financiero. Así que este tipo de comportamiento racional ocurrirá ahora, y no se detendrá en el futuro. Pero sabiendo esto, ¿por qué seguimos creyendo en la medicina basada en la evidencia, cuando la base de la evidencia está completamente sesgada? Un observador externo, que sólo mire todos los datos publicados, concluirá que los medicamentos son mucho, mucho más eficaces de lo que son en realidad. Sin embargo, si se señala esto en los círculos académicos, la gente te tacha de charlatán, que no «cree en la evidencia».
Registro de los resultados – O consideremos el ejemplo del registro de los resultados primarios. Antes del año 2000, las empresas que realizaban ensayos no tenían que declarar los criterios de valoración que medían. Así que medían muchos criterios de valoración diferentes y simplemente averiguaban cuál era el mejor y declaraban que el ensayo era un éxito. Era como lanzar una moneda al aire, ver cuál salía más y decir que apoyaban al lado ganador. Si se medían los suficientes resultados, algo iba a salir positivo.
En el año 2000, el gobierno tomó medidas para poner fin a estos chanchullos. Exigieron a las empresas que registraran con antelación lo que estaban midiendo. Antes del año 2000, el 57% de los ensayos mostraban un resultado positivo. Después del 2000, un mísero 8% mostró buenos resultados. Más pruebas de que la base de pruebas está completamente corrompida por el interés comercial y de que los médicos académicos que se enriquecían con ella permitían tácitamente la corrupción porque saben que no se muerde la mano que te da de comer
‘Anuncios’ – O este ejemplo de un artículo de revisión en el NEJM de que las tasas de fracturas causadas por los lucrativos fármacos bifosfonatos eran «muy raras». No sólo las compañías farmacéuticas pagaron muchos honorarios de consultoría a los médicos, ¡tres de los autores de esta revisión eran empleados a tiempo completo! Permitir que un anuncio publicitario se publique como el mejor hecho científico es escandaloso. Los médicos, que confían en el NEJM para publicar consejos de calidad e imparciales, no tienen ni idea de que este artículo de revisión es pura publicidad. Sin embargo, seguimos considerando al NEJM como la cúspide de la medicina basada en la evidencia. En cambio, como lamentablemente reconocen todos los editores de las revistas, se ha convertido en una publicación basada en el lucro. Más dinero = mejores resultados.
Dinero de las reimpresiones – Las razones de este problema son obvias para todos – es insanamente rentable para las revistas tomar dinero de Big Pharma. Las revistas quieren ser leídas. Así que todas tratan de obtener un alto Factor de Impacto (FI). Para ello, necesitan ser citadas por otros autores. Y nada aumenta las calificaciones como un éxito de ventas producido por Big Pharma. Tienen los contactos y la fuerza de ventas para convertir cualquier estudio en un hito. Un beneficio menos obvio son los honorarios que genera la compra de artículos por parte de las grandes farmacéuticas para su reimpresión. Si una empresa publica un artículo en el NEJM, puede encargar varios cientos de miles de copias del artículo para distribuirlas entre médicos desprevenidos de todo el mundo. Estos honorarios no son triviales. La Sociedad Médica de Massachusetts, editora del NEJM, obtiene el 23% de sus ingresos de las reimpresiones. The Lancet – 41%. La Asociación Médica Americana – un 53%. No es de extrañar que estas revistas estén dispuestas a vender a sus lectores (los médicos de a pie). Es rentable. ¿Quién necesita la ética periodística cuando hay un Mercedes en la entrada? Más dinero, nena. Mo money.
Soborno de editores de revistas – Un estudio reciente de Liu et al en el BMJ arroja más luz sobre el problema de las revistas corruptas. Editores de revistas corruptos. Los editores desempeñan un papel crucial en la determinación del diálogo científico al decidir qué manuscritos se publican. Ellos determinan quiénes son los revisores. Utilizando la base de datos Open Payments, analizaron la cantidad de dinero que los editores de las revistas más influyentes del mundo recibían de fuentes industriales. Esto incluye los pagos por «investigación», que en gran medida no están regulados. Como se mencionó anteriormente, gran parte de la «investigación» consiste en ir a reuniones en lugares exóticos. Es curioso cuántas conferencias se celebran en hermosas ciudades europeas como Barcelona, y cuán pocas se hacen en la brutalmente fría ciudad de Quebec.
De todos los editores de revistas que pudieron ser evaluados, el 50,6% estaba en la toma. El pago medio en 2014 fue de 27.564 dólares. Cada uno. Esto no incluye un promedio de 37, 330 dólares dados para los pagos de «investigación». Otras revistas especialmente corruptas son:
Esto es ligeramente horroroso. Cada editor del Journal of the American College of Cardiology recibió, de media, 475 072 dólares a título personal y otros 119 407 dólares por «investigación». Con 35 editores, eso supone unos 15 millones de dólares en sobornos a médicos. No es de extrañar que al JACC le gusten los fármacos y los dispositivos. Paga las facturas de los colegios privados. Más dinero = publicaremos sus estudios fraudulentos. Mo money, baby, mo money.
Tipos de publicación – La base de evidencia de la que depende la MBE está completamente sesgada. Algunas personas piensan que soy realmente anti-farmacéutico, pero esto no es realmente cierto. Las grandes compañías farmacéuticas tienen el deber de ganar dinero con sus accionistas. No tienen ninguna obligación con los pacientes. Por otro lado, los médicos tienen un deber con los pacientes. Las universidades tienen el deber de permanecer imparciales.
El problema es que los médicos y las universidades no mantienen sus codiciosas patas fuera de la influencia corruptora del dinero de Big Pharma. Si a Big Pharma se le permite gastar muchos $$$ pagando a médicos y universidades y profesores, entonces debería hacerlo para maximizar los beneficios. Esa es su misión. A los médicos les encanta culpar a las grandes compañías farmacéuticas porque eso hace que la gente deje de ver el verdadero problema: muchos médicos que se llevan los dólares de cualquiera que pague. La industria farmacéutica no es el problema. El soborno de los médicos universitarios es el problema – uno que es fácil de arreglar si existe la voluntad política.
Considere este estudio. Al examinar los estudios en el campo de las enfermedades neurodegenerativas, los investigadores analizaron todos los estudios que se iniciaron pero nunca se terminaron o nunca se publicaron. Aproximadamente el 28% de los estudios nunca llegaron a la línea de meta. Eso es un problema. Si todos los estudios que no parecen prometedores para los candidatos a fármacos no se publican, entonces parece que los fármacos son mucho más eficaces de lo que realmente son. Pero la «base de pruebas» publicada apoyaría falsamente el medicamento. De hecho, los ensayos patrocinados por Pharma tenían 5 veces más probabilidades de no ser publicados.
Imagina que tienes un concurso de lanzamiento de monedas. Supongamos que un jugador llamado «Big Pharma» elige cara, y también paga al lanzador de la moneda. Cada vez que el lanzador de la moneda saca cruz, los resultados no cuentan. Cada vez que sale cara, cuenta. Esto ocurre el 28% de las veces. Ahora, en lugar de una división 50/50 de cara y cruz, es más bien una división 66/34 de cara y cruz. Así que los amantes de la «medicina basada en la evidencia» afirman que es mucho más probable que salga cara que cruz, y castigan a las personas que no creen en los resultados como «anticiencia».
La medicina basada en la evidencia depende totalmente de tener una base fiable de pruebas (estudios). Si la base de evidencia es manipulada, y pagada, entonces la MBE como ciencia es completamente inútil. De hecho, los mismos editores cuya carrera ha sido la MBE han descubierto ahora que no tiene ningún valor. ¿Fuma el director general de Phillip Morris (fabricante de los cigarrillos Marlboro)? Eso dice todo lo que hay que saber sobre los riesgos para la salud. ¿Los editores del NEJM y del Lancet creen ya en la MBE? En absoluto. Así que nosotros tampoco deberíamos. No podemos creer en la medicina basada en la evidencia hasta que la evidencia se haya limpiado de la influencia corruptora de los intereses comerciales.
Los conflictos de intereses financieros (COI), también conocidos como regalos a los médicos, son una práctica bien aceptada. Una encuesta nacional publicada en el New England Journal of Medicine en 2007 muestra que el 94% de los médicos tenían vínculos con la industria farmacéutica. Este tren de la fortuna sólo va en una dirección. De Big Pharma a las carteras de los médicos. Claro que Big Pharma puede pagar directamente a los médicos, y lo hace en abundancia. No es de extrañar que los estudiantes de medicina con más exposición a los representantes farmacéuticos desarrollen una actitud más positiva hacia ellos. Muchas escuelas de medicina han limitado la exposición de los estudiantes de medicina en respuesta, pero se negaron a salir del tren de la salsa ellos mismos. Hay una relación simple entre lo prominente que es un médico (más artículos publicados – casi siempre médicos académicos y profesores) y la cantidad de dinero que reciben de Big Pharma. Más prominente = más dinero. Además, existe un «vínculo claro y fuerte» entre aceptar el dinero de la industria y minimizar el riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos. ¿Qué, pensabas que la gente enseña en instituciones prestigiosas como las universidades por el bien de la humanidad? Tal vez por eso fueron allí, pero no por eso se quedan. Vinieron por la ciencia. Se quedaron por el dinero.
Así que aquí hay una lista condenatoria de todos los problemas de la MBE
- Publicación selectiva
- Resultados amañados
- Avisos
- Ingresos por reimpresión
- Soborno a los editores de las revistas
- Sesgo de publicación
- Conflictos de intereses financieros
Cuando la base de evidencia de la medicina se compra y se paga, la gente muere. Así es como los médicos han creado esta crisis de opioides que mata a miles de personas. Las empresas farmacéuticas quieren pagar a los médicos, igual que el señor de la droga quiere pagar a los jueces y a los policías. Los médicos, al ser humanos, deberían poner salvaguardias contra esta tentación. Desgraciadamente, los médicos y las universidades han participado voluntariamente en este juego de matar para obtener beneficios. Tenemos que acabar con ello ahora. Acabar con la corrupción de las universidades. Acabar con el soborno de los médicos.
El Dr. Aseem Malhotra hablará de este mismo tema en el Parlamento Europeo este jueves.