Jornada de Ética de la AMA

La celulitis es una afección inflamatoria aguda de la dermis y el tejido subcutáneo que suele aparecer como complicación de una herida, úlcera o dermatosis. De naturaleza piogénica y diseminada, se caracteriza por dolor localizado, eritema, hinchazón y calor. La zona afectada, más comúnmente en la pierna, carece de una demarcación nítida de la piel no afectada. La erisipela, una celulitis superficial con gran afectación linfática, tiene un borde indurado y elevado que la distingue de la piel normal. Estas características distintivas crean lo que se conoce como aspecto de «piel de naranja».

Etiología

La celulitis puede estar causada por la flora autóctona que coloniza la piel y los apéndices, como el Staphylococcus aureus (S. aureus) y el Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), o por una amplia variedad de bacterias exógenas. Las bacterias entran en el cuerpo de muchas maneras: las roturas en la piel, las quemaduras, las picaduras de insectos, las incisiones quirúrgicas y los catéteres intravenosos (IV) son todas vías potenciales. La celulitis por S. aureus se inicia a partir de una infección centralizada y se extiende desde allí. Un absceso, una foliculitis o un cuerpo extraño infectado, como una astilla, un dispositivo protésico o un catéter intravenoso, pueden ser un posible foco de esta afección.

La celulitis debida a S. pyogenes sigue un patrón diferente. Se extiende rápida y difusamente y se asocia con frecuencia a linfangitis y fiebre. La celulitis estreptocócica recurrente de las extremidades inferiores, que se observa junto con la estasis venosa crónica o con la extracción de la vena safena para la cirugía de bypass de la arteria coronaria, a menudo proviene de organismos del grupo A, C o G. La celulitis también se observa en pacientes con linfedema crónico resultante de la elefantiasis, la enfermedad de Milroy o la disección de los ganglios linfáticos, como la asociada a la mastectomía. Las especies estafilocócicas y estreptocócicas son también los patógenos más comunes en las infecciones bacterianas entre los consumidores de fármacos, y las infecciones que implican a un organismo inusual suelen estar relacionadas con un fármaco específico o un comportamiento de uso de fármacos.

Muchas otras bacterias causan celulitis. Haemophilus influenzae fue una vez un patógeno importante en la celulitis facial en niños pequeños, pero estas infecciones son ahora raras debido a la vacuna tipo B. Pasteurella multocida es el patógeno de la celulitis asociada a las mordeduras de animales, sobre todo de gatos. Aeromonas hydrophila puede causar una forma agresiva de celulitis en una laceración sufrida en agua dulce. Pseudomonas aeruginosa es el origen de tres tipos de infecciones de tejidos blandos: el ectima gangrenoso en pacientes neutropénicos, la foliculitis de la bañera de hidromasaje y la celulitis tras una herida penetrante, como la que se produce al pisar un clavo. La celulitis por bacilos gramnegativos (varillas), como P. aeruginosa, es común entre los pacientes hospitalizados e inmunocomprometidos y puede presentar resistencia a múltiples fármacos. Las pruebas de cultivo y sensibilidad son muy importantes en este contexto.

Diagnóstico

El diagnóstico de la celulitis se basa generalmente en las características morfológicas de la lesión y en el contexto clínico. Si hay drenaje o una herida abierta, o hay un portal de entrada obvio, la tinción de Gram y el cultivo pueden proporcionar un diagnóstico definitivo. En ausencia de cultivos, la etiología bacteriana de la celulitis es difícil de establecer. En algunos casos, la celulitis estafilocócica y la estreptocócica tienen características similares y son indistinguibles entre sí. El cultivo de los aspirados de aguja no está indicado en la atención rutinaria porque el resultado raramente altera el plan de tratamiento. Incluso cuando se toman del borde principal de la inflamación, los cultivos de la aspiración con aguja y de la biopsia en sacabocados son positivos sólo en el 20% de los casos . Esto sugiere que un bajo número de bacterias puede producir esta afección y que la expansión del área sintomática dentro de la piel puede ser un efecto de las toxinas extracelulares o de los mediadores de la inflamación provocados por el huésped. A pesar del bajo rendimiento de la aspiración en los pacientes individuales, los estudios han arrojado resultados importantes para las estrategias generales de tratamiento: los datos de numerosos estudios, que examinan tanto la aspiración con aguja como la biopsia en sacabocados, indican que la terapia antimicrobiana para la celulitis debe centrarse en los cocos Gram positivos en huéspedes inmunocompetentes, S. aureus y S. pyogenes en particular.

Tratamiento

Dado que la mayoría de los casos de celulitis están causados por especies estafilocócicas y estreptocócicas, los antibióticos betalactámicos con actividad contra los S. aureus productores de penicilinasa son los fármacos de elección. La cefazolina, una cefalosporina de primera generación, la nafcilina, una penicilina sintética antiestafilocócica y la ceftriaxona, una cefalosporina de tercera generación, son todas las opciones de tratamiento inicial. Si se sospecha de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) o el paciente es muy alérgico a la penicilina, la vancomicina y el linezolid son los fármacos de elección y tienen tasas de curación similares. El tratamiento inicial debe administrarse por vía intravenosa en el hospital si la inflamación se extiende rápidamente, si hay una respuesta sistémica importante (escalofríos y fiebre) o si hay condiciones coexistentes complicadas como inmunosupresión, neutropenia, insuficiencia cardíaca o renal. Las infecciones del pie diabético requieren un cuidado especial, ya que a menudo implican a múltiples patógenos. Un estudio reciente demostró que la ampicilina-sulbactam y el imipenem-cilastatina tienen tasas de curación similares (81% y 85%, respectivamente); la primera combinación era más rentable . La lista de otros organismos que pueden producir celulitis es larga. Estos casos suelen presentarse de forma tan característica que la localización anatómica y los antecedentes médicos y de exposición del paciente ayudan al diagnóstico y guían la terapia antibiótica adecuada.

Las medidas de cuidados de apoyo incluyen la elevación e inmovilización del miembro afectado para reducir la hinchazón y la aplicación de apósitos salinos estériles para eliminar la purulencia de las lesiones abiertas. Las infecciones dermatofíticas deben tratarse con agentes antifúngicos tópicos hasta que desaparezcan. El uso inmediato de antifúngicos, ya sea de forma profiláctica o a la primera señal de recurrencia, puede reducir el riesgo de propagación. Los pacientes con edema periférico están predispuestos a la celulitis recurrente, y las medias de soporte, la buena higiene de la piel y el tratamiento rápido de la tinea pedis (pie de atleta) pueden ayudar a prevenir las recidivas. A pesar de estas medidas, algunos pacientes siguen luchando con episodios frecuentes de celulitis y pueden beneficiarse del uso profiláctico de penicilina G o eritromicina.