POS: POS significa «Punto de Servicio». Los planes POS combinan elementos de los planes HMO y PPO. Como miembro de un plan POS, es posible que se le pida que elija un médico de atención primaria que, a su vez, le remitirá a los especialistas de la red de proveedores preferidos de la compañía de seguros médicos. La atención prestada por proveedores no pertenecientes a la red normalmente le costará más de su bolsillo, y puede que no esté cubierta en absoluto. Un plan POS puede ser adecuado para usted si:
- Está dispuesto a seguir las reglas y posiblemente coordinar su atención a través de un médico de atención primaria
- Su médico favorito ya participa en la red (utilice nuestra herramienta de búsqueda de médicos para averiguarlo)
PPO: PPO significa «Organización de proveedores preferidos». Como su nombre indica, con un plan PPO tendrá que obtener su atención médica de los médicos u hospitales de la lista de proveedores preferidos de la compañía de seguros si quiere que sus reclamaciones se paguen al nivel más alto. Probablemente no se le exigirá que coordine su atención a través de un único médico de atención primaria, como lo haría con una HMO, pero depende de usted asegurarse de que los proveedores de atención médica que visita participan en la PPO. Los servicios prestados por proveedores fuera de la red pueden no estar cubiertos o pagarse a un nivel inferior. Existe una amplia variedad de planes PPO, muchos de ellos con primas mensuales bajas. Una PPO puede ser adecuada para usted si:
- Su médico favorito ya participa en la PPO (utilice nuestra herramienta de búsqueda de médicos para averiguarlo)
- Desea cierta libertad para dirigir su propia atención médica pero no le importa trabajar dentro de una lista de proveedores preferidos
Empleado a tiempo parcial: A efectos de tener derecho a un seguro médico de grupo, un empleado a tiempo parcial es aquel que trabaja entre 20 y 29 horas a la semana. Incapacidad parcial: Condición en la que, como resultado de una enfermedad o lesión, un afiliado al seguro de salud colectivo no puede realizar todas las tareas de su ocupación, pero sí algunas. Las definiciones exactas difieren según los planes de seguro médico. Servicios de hospitalización parcial: También conocido como «días de hospitalización parcial», es un término sanitario que se utiliza para referirse a los servicios ambulatorios realizados en un entorno hospitalario como alternativa o seguimiento al tratamiento de salud mental o de abuso de sustancias en régimen de hospitalización. Proveedor participante: Por lo general, este término se utiliza como sinónimo de Proveedor de la Red. Sin embargo, no todos los proveedores de asistencia sanitaria contratan con las compañías de seguros médicos al mismo nivel. Algunos proveedores que contratan con las aseguradoras a niveles inferiores pueden denominarse a veces «proveedores participantes» en contraposición a «proveedores preferentes». Revisión por pares: Este término se refiere al proceso por el cual un médico o un equipo de especialistas sanitarios revisan los servicios, el curso del tratamiento médico o las conclusiones de un estudio médico científico realizado por otro médico o grupo de expertos médicos. La revisión por pares debe ser realizada por un médico o equipo de expertos médicos con formación y experiencia iguales a las del médico o equipo que realiza el tratamiento o la investigación en cuestión. Examen de salud periódico: Normalmente, un examen de salud periódico es un examen que se realiza de forma regular con fines preventivos, como un examen físico de rutina o una revisión anual. Examen obstétrico-ginecológico periódico: Normalmente, un examen ginecológico-obstétrico periódico es un examen rutinario que se realiza de forma regular, normalmente con fines preventivos, como una prueba de Papanicolaou. Fisioterapia: Normalmente, los servicios de fisioterapia incluyen servicios de rehabilitación prestados por un fisioterapeuta autorizado para ayudar a restablecer las funciones corporales como caminar, hablar, el uso de las extremidades, etc. Lugar de servicio: El tipo de centro en el que se prestaron los servicios sanitarios, ya sea el hogar, el hospital, la clínica, el consultorio, etc. Nombre del plan: El nombre del plan de salud que ofrece la compañía de seguros. Tipo de plan:PPO
PPO significa «Organización de Proveedores Preferidos». Como su nombre indica, con un plan PPO tendrá que obtener su atención médica de los médicos u hospitales de la lista de proveedores preferidos de la compañía de seguros si quiere que sus reclamaciones se paguen al nivel más alto. Probablemente no se le exigirá que coordine su atención a través de un único médico de atención primaria, como lo haría con una HMO, pero depende de usted asegurarse de que los proveedores de atención médica que visita participan en la PPO. Los servicios prestados por proveedores fuera de la red pueden no estar cubiertos o pagarse a un nivel inferior. Existe una gran variedad de planes PPO, muchos de ellos con primas mensuales bajas. Una PPO puede ser adecuada para usted si:
- Su médico favorito ya participa en la PPO (utilice nuestra herramienta de búsqueda de médicos para averiguarlo)
- Desea cierta libertad para dirigir su propia atención médica pero no le importa trabajar dentro de una lista de proveedores preferidos
HMO
HMO significa «Organización de Mantenimiento de la Salud». Los planes HMO ofrecen una amplia gama de servicios de atención médica a través de una red de proveedores que contratan exclusivamente con la HMO, o que aceptan prestar servicios a los miembros a una tarifa prenegociada. Como miembro de una HMO, tendrá que elegir un médico de atención primaria («PCP») que le proporcionará la mayor parte de la atención sanitaria y le remitirá a los especialistas de la HMO cuando sea necesario. Algunos planes de HMO requieren que usted cumpla con un deducible antes de que los servicios sean cubiertos. Otros sólo le exigen un copago cuando se prestan los servicios. Los servicios sanitarios obtenidos fuera de la HMO no suelen estar cubiertos, aunque puede haber excepciones en caso de emergencia. Una HMO puede ser adecuada para usted si:
- Está dispuesto a seguir las reglas y a coordinar su atención a través de un médico de atención primaria
- Busca prestaciones completas con una prima mensual razonable
- Valora los servicios de atención preventiva: las HMO suelen hacer hincapié en la cobertura de las revisiones, las vacunas y otros servicios similares
Red
Un plan de «Red» es una variación de un plan PPO. Con un plan de red, tendrá que obtener su atención médica de los médicos u hospitales de la red de la compañía de seguros si quiere que sus reclamaciones se paguen al nivel más alto. Probablemente no se le exigirá que coordine su atención a través de un único médico de atención primaria, como lo haría con una HMO, pero depende de usted asegurarse de que los proveedores de atención médica que visita participan en la red. Los servicios prestados por proveedores fuera de la red pueden no estar cubiertos o pagarse a un nivel inferior. Un plan de la red puede ser adecuado para usted si:
- Su médico favorito ya participa en la red (utilice nuestra herramienta de búsqueda de médicos para averiguarlo)
- Desea cierta libertad para dirigir su propia atención médica pero no le importa trabajar dentro de una red de proveedores preferidos
POS
POS significa «Punto de Servicio». Los planes POS combinan elementos de los planes HMO y PPO. Como miembro de un plan POS, es posible que se le pida que elija un médico de atención primaria que, a su vez, le remitirá a los especialistas de la red de proveedores preferidos de la compañía de seguros médicos. La atención prestada por proveedores no pertenecientes a la red normalmente le costará más de su bolsillo, y puede que no esté cubierta en absoluto. Un plan POS puede ser adecuado para usted si:
- Está dispuesto a seguir las reglas y posiblemente coordinar su atención a través de un médico de atención primaria
- Su médico favorito ya participa en la red (utilice nuestra herramienta de búsqueda de médicos para averiguarlo)
Indemnización
También llamados planes de «pago por servicio», los planes de indemnización normalmente le permiten dirigir su propia atención médica y visitar los médicos u hospitales que desee. La compañía de seguros paga una parte determinada de los gastos totales. Es posible que tenga que pagar algunos servicios por adelantado y luego solicitar el reembolso a la compañía de seguros. Los planes de indemnización suelen exigir el cumplimiento de una franquicia anual. Debido a la libertad que permiten a los afiliados, los planes de indemnización son a veces más caros que otros tipos de planes. Un plan de indemnización puede ser adecuado para usted si:
- Desea el mayor nivel de libertad posible a la hora de elegir qué médicos u hospitales visitar
- No le importa coordinar usted mismo la facturación y el reembolso de sus reclamaciones
EPO (Organización de Proveedores Exclusivos).
Una EPO es una Organización de Proveedores Exclusivos. Como miembro de una EPO, puede acudir a los médicos y hospitales de la red de la EPO, pero no puede salir de la red para recibir atención médica. No hay beneficios fuera de la red. Número de póliza: Un número único que identifica cada póliza de seguro médico presentada ante el departamento de seguros de un estado. Duración de la póliza: El período de tiempo durante el cual una póliza de seguro de salud proporciona cobertura. PPACA: El 23 de marzo de 2010, el presidente Obama firmó la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (PPACA). La legislación (Ley Pública 111-148), comúnmente conocida como la ley de reforma sanitaria. Entre otras cosas, la nueva ley exige que todos los estadounidenses mantengan una cobertura mínima esencial a partir de 2014. En ese momento, las compañías de seguros de salud no podrán negar la cobertura de seguro a las personas sobre la base de una condición preexistente. Enfermero/a práctico/a: Una enfermera licenciada que presta servicios de atención «asistencial», como ayuda para caminar, bañarse, alimentarse, etc. Las enfermeras prácticas no administran medicamentos ni realizan otros servicios estrictamente médicos. Autorización previa al ingreso: -véase Autorización previa/recertificación nº 2. Autorización previa/recertificación: Son términos que a menudo se utilizan indistintamente, pero que también pueden referirse a procesos específicos en un contexto de seguro médico o de asistencia sanitaria.
1) Más comúnmente, la «preautorización» y la «precertificación» se refieren al proceso por el cual un paciente es preaprobado para la cobertura de un procedimiento médico específico o un medicamento recetado. Las compañías de seguros médicos pueden exigir que los pacientes cumplan ciertos criterios antes de ampliar la cobertura de algunas cirugías o de ciertos medicamentos. Para aprobar previamente un medicamento o servicio, la compañía de seguros suele exigir que el médico del paciente presente notas y/o resultados de laboratorio que documenten el estado del paciente y su historial de tratamiento.
2) El término «precertificación» también puede utilizarse para referirse al proceso por el cual un hospital notifica a una compañía de seguros de salud el ingreso de un paciente. También puede denominarse «autorización de preadmisión». Condición preexistente: Un problema de salud que existía o fue tratado antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura de su seguro médico. La mayoría de los contratos de seguros de salud tienen una cláusula de condición preexistente que describe las condiciones bajo las cuales la compañía de seguros de salud cubrirá los gastos médicos relacionados con una condición preexistente. Para más información, consulte también Exclusión por enfermedad preexistente. Exclusión por condición preexistente: véase Condición preexistente. En algunos casos, una compañía de seguros médicos puede excluir las enfermedades preexistentes de un paciente de la cobertura de un nuevo plan de seguro médico. Esto es más típico en los planes de seguro de salud individuales y familiares y menos común en los planes de seguro de salud de grupo. La legislación HIPAA impone ciertas limitaciones sobre cuándo una compañía de seguros de salud puede excluir la cobertura de una condición preexistente.PPACA prohíbe las exclusiones de condiciones preexistentes para todos los planes a partir de enero de 2014 y prohíbe las exclusiones de condiciones preexistentes para todos los niños menores de 19 años en las nuevas pólizas vendidas a partir del 23 de septiembre de 2010. Prima: La cantidad total que se paga a la compañía de seguros por la cobertura del seguro médico. Suele ser un cargo mensual. En el contexto de la cobertura de seguro de salud de grupo, la prima es pagada en su totalidad o en parte por el empleador en nombre del empleado o de los dependientes del empleado. Medicamento recetado: Medicamento que sólo puede obtenerse con receta médica y que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. Cobertura de medicamentos recetados: La cobertura de medicamentos recetados varía según la compañía y el tipo de plan. Normalmente, los medicamentos recetados se cubren de una de las dos maneras siguientes:
– El seguro cubre un porcentaje después de alcanzar el deducible del plan.
– El seguro cubre el coste del medicamento pero se requiere un copago con receta. Prestaciones preventivas: Servicios cubiertos que tienen por objeto prevenir enfermedades o identificarlas mientras son más fácilmente tratables. La PPACA exige a las aseguradoras que proporcionen cobertura para ciertas prestaciones preventivas sin deducibles, copagos o coseguros. Esta norma no se aplica a los planes con derechos adquiridos. El HHS sigue actualizando lo que define como prestaciones preventivas. Atención preventiva: Atención médica prestada no por una dolencia específica, sino centrada en la prevención y la detección temprana de enfermedades. El mejor ejemplo de este tipo de atención son los exámenes rutinarios y las vacunas. Algunos planes de seguro médico limitan la cobertura de los servicios de atención preventiva, mientras que otros los fomentan. Tenga en cuenta que los cuidados del bebé, las vacunas, los exámenes periódicos de próstata, las citologías y las mamografías, aunque se consideren cuidados preventivos, pueden estar cubiertos incluso si su plan de seguro médico limita la cobertura de otros servicios de cuidados preventivos. Atención primaria: Servicios sanitarios básicos, generalmente prestados por quienes practican la medicina de familia, la pediatría o la medicina interna. Médico de atención primaria (PCP): Un paciente puede tener que elegir un médico de atención primaria (PCP). Un médico de atención primaria suele ser el principal proveedor de atención sanitaria del paciente. El médico de atención primaria es el primer punto de contacto para la atención sanitaria y puede remitir al paciente a especialistas para que le presten servicios adicionales. Cobertura primaria: Si una persona está cubierta por más de un plan de seguro médico, la cobertura primaria es la que proporciona el plan de seguro médico que paga primero las reclamaciones. Véase también, COB. Autorización previa: -véase Autorización previa/recertificación nº 1. Período de prueba: Período de espera determinado por la compañía de seguros de salud durante el cual se puede excluir la cobertura de ciertas condiciones preexistentes. Proveedor: Término comúnmente utilizado por las compañías de seguros de salud para designar a cualquier proveedor de asistencia sanitaria, ya sea un médico o una enfermera, un hospital o una clínica. Cancelación del proveedor: La diferencia entre el cargo real y el cargo permitido, que un proveedor de la red no puede cobrar a un paciente que pertenece a un plan de seguro de salud que utiliza la red de proveedores. Para más información, consulte el apartado de gastos permitidos.