Fibrilación auricular: clasificación, fisiopatología, mecanismos y tratamiento farmacológico | Corazón

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En los pacientes con paroxismos cortos de FA, las estrategias terapéuticas deben concentrarse generalmente en proporcionar el control de la arritmia en sí. En los pacientes con FA persistente, sin embargo, el clínico se enfrenta a menudo al dilema de si debe intentar restaurar y luego mantener el ritmo sinusal (control del ritmo), o aceptar la arritmia (como en el caso de la FA permanente) y controlar la frecuencia ventricular (control de la frecuencia). Independientemente del patrón de arritmia o de la estrategia terapéutica elegida, y en ausencia de contraindicaciones, los pacientes deben ser considerados para la anticoagulación si tienen uno o más factores de riesgo de tromboembolismo (fig. 2). Los pacientes de riesgo bajo o intermedio, y los de mayor riesgo en los que la warfarina está contraindicada, pueden beneficiarse del tratamiento antiplaquetario.13

Control de la frecuencia frente a control del ritmo

Aún no hay consenso respecto a si los pacientes con FA persistente se manejan mejor utilizando estrategias que se dirigen a la arritmia en sí misma, o aquellas que aceptan la arritmia y controlan la frecuencia ventricular. Con las estrategias de control de la frecuencia, se permite que la arritmia continúe, y se consigue una mejoría sintomática únicamente gracias a un mejor control de la frecuencia ventricular. Como las aurículas siguen fibrilando, el riesgo de tromboembolismo persiste y el llenado ventricular se produce sólo de forma pasiva, sin la contribución activa de la contracción auricular. El control del ritmo, en cambio, tiene como objetivo restablecer el ritmo sinusal y, por tanto, la contracción auriculoventricular sincronizada. En teoría, esta estrategia también debería ayudar a ralentizar o prevenir la progresión hacia la FA permanente y a reducir el riesgo de tromboembolismo, aunque todavía no hay pruebas que respalden esta última hipótesis. Otra consideración importante, sin embargo, es la propensión de los fármacos utilizados para el control del ritmo a causar proarritmias graves.

En un ensayo piloto aleatorizado y abierto que comparaba el control de la frecuencia, utilizando predominantemente diltiazem, y el control del ritmo, utilizando predominantemente amiodarona con o sin cardioversión de corriente directa (CC) en pacientes con FA, las dos estrategias produjeron mejoras similares en la calidad de vida. En el grupo de control del ritmo se demostró una mejora significativa de la tolerancia al ejercicio, evaluada mediante una prueba de marcha de seis minutos, aunque sólo el 56% de los pacientes de este grupo alcanzaron el ritmo sinusal. Sin embargo, los ingresos hospitalarios, predominantemente por cardioversiones de CC, fueron mayores en el grupo de control del ritmo.14

Recientemente se han comunicado los resultados del ensayo mucho más amplio AFFIRM (investigación de seguimiento de la fibrilación auricular en el manejo del ritmo).15 En el estudio participaron más de 4000 pacientes con FA predominantemente persistente. Los pacientes inscritos (con una edad media de 70 años) tenían al menos un factor de riesgo de ictus o muerte que acompañaba a la FA y podían tolerar sintomáticamente la arritmia al inicio del estudio. Aproximadamente el 50% de los pacientes asignados al azar tenía antecedentes de hipertensión, mientras que el 25% padecía una enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardíaca. Los pacientes aleatorizados al control de la frecuencia recibieron digoxina, β-bloqueantes o antagonistas del calcio, mientras que los aleatorizados al control del ritmo recibieron amiodarona, sotalol o propafenona y, en caso necesario, cardioversión por corriente continua. Durante el seguimiento, sólo se consiguió el ritmo sinusal en el 60% de los pacientes del brazo del ritmo, mientras que se logró un control satisfactorio de la frecuencia en el 80% de los pacientes del brazo del control de la frecuencia. El objetivo principal del estudio, la mortalidad por cualquier causa, no fue significativamente diferente entre los dos grupos, aunque hubo una tendencia a favor del control de la frecuencia. Tampoco hubo diferencias en los componentes de los criterios de valoración secundarios, como la tasa de accidentes cerebrovasculares, la calidad de vida o el estado funcional y, aunque se observó de nuevo una tendencia favorable al control de la frecuencia, se interrumpió la anticoagulación en más pacientes del grupo de ritmo que del de control de la frecuencia. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares en ambos grupos se produjeron en pacientes con niveles subterráneos de anticoagulación o tras la interrupción de la warfarina. En el grupo predefinido de pacientes menores de 65 años, que representaba aproximadamente una cuarta parte de los pacientes incluidos en el estudio, se observó una tendencia que favorecía el control del ritmo.

Estos resultados sugieren que, al menos en esta población anciana de pacientes con FA y factores de riesgo de ictus o muerte, el control de la frecuencia es al menos tan bueno como el control del ritmo. Sin embargo, hay que destacar que estas conclusiones no son necesariamente aplicables a diferentes poblaciones de pacientes, incluidos pacientes más jóvenes con corazones estructuralmente normales, o pacientes que no pueden tolerar la arritmia a pesar de un control razonable de la frecuencia. Los resultados del AFFIRM también parecen contradecir los resultados de un subestudio DIAMOND (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide), en el que los pacientes (con una edad media de 72 años) con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio reciente y FA habían sido asignados al azar a un tratamiento con dofetilida o placebo. En este estudio, la dofetilida demostró ser moderadamente eficaz para restablecer el ritmo sinusal, pero no tuvo ningún efecto demostrable sobre la mortalidad. Sin embargo, en un modelo multivariante, el restablecimiento del ritmo sinusal, independientemente de que se lograra de forma farmacológica, espontánea o eléctrica, se asoció a una notable reducción de la mortalidad.16

El restablecimiento del ritmo sinusal

El restablecimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA puede mejorar los síntomas y la hemodinámica cardíaca, revertir el remodelado auricular asociado a la arritmia continua y, al menos en teoría, reducir el riesgo de tromboembolismo. Se ha demostrado que el restablecimiento del ritmo sinusal se asocia con mejoras en la capacidad de ejercicio y el consumo máximo de oxígeno, tanto en pacientes con cardiopatías estructurales como en aquellos con corazones normales.17

Dado que existe una importante asociación inversa entre la duración de la FA y la probabilidad de éxito de la cardioversión o la recurrencia de la arritmia, es importante que los intentos de restablecer el ritmo sinusal se realicen tan pronto como sea posible y seguro. Sin embargo, aunque la mayoría de las guías sugieren que la cardioversión, ya sea farmacológica o eléctrica, dentro de las 48 horas del inicio de la arritmia tiene un bajo riesgo de tromboembolismo incluso sin anticoagulación, la política de los autores es no cardiovertir electivamente a los pacientes que han estado en FA sin anticoagulación durante más de 12-24 horas.

Para los pacientes que han estado en FA durante más tiempo, o en los que la duración de la arritmia no está clara, se recomienda un período mínimo de anticoagulación de tres semanas antes de la cardioversión.1 Un enfoque alternativo, especialmente útil si hay urgencia clínica para restablecer el ritmo sinusal, es realizar una ecocardiografía transesofágica para intentar excluir la presencia de trombos auriculares antes de la cardioversión. Sin embargo, incluso si la ecocardiografía transesofágica ha demostrado la ausencia de trombos antes de la cardioversión, los pacientes deben ser anticoagulados durante al menos un mes después de la cardioversión, ya que la función auricular mecánica puede volver lentamente después de la cardioversión.

La cardioversión farmacológica es a menudo posible para el tratamiento de la FA de inicio reciente, pero la eficacia se reduce drásticamente en pacientes con FA que persiste durante más de 48 horas. La flecainida, administrada por vía intravenosa en pacientes con FA de inicio reciente, ha demostrado que restablece el ritmo sinusal en el 72-95% de los pacientes, con las mayores tasas de éxito en los pacientes que reciben el tratamiento en las 24 horas siguientes al inicio de la FA. La flecainida también parece ser superior a la propafenona y a la amiodarona en este contexto.

Es mucho menos probable que la cardioversión farmacológica sea eficaz cuando la FA ha persistido durante más de 48 horas. Se ha demostrado que la administración de dofetilida a pacientes con FA persistente de más de dos semanas restablece el ritmo sinusal en un 22-42% en tres días. Sin embargo, debido a un riesgo significativo de proarritmia, el tratamiento debe iniciarse durante la monitorización continua en el hospital. La amiodarona parece ser el agente más eficaz para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con FA persistente, y un pequeño estudio demostró la restauración del ritmo sinusal en el 44% y el 68% de los pacientes a los dos días y a los nueve meses, respectivamente.18 La cardioversión eléctrica, que tiene tasas de éxito entre el 65-90%, no se discute aquí.

Mantenimiento del ritmo sinusal

La flecainida y la propafenona han demostrado una eficacia similar en la supresión de los paroxismos sintomáticos de FA y, en ausencia de cardiopatía estructural, ninguno de los dos fármacos parece causar una proarritmia significativa. En general, estos agentes de clase Ic tienden a ser mejor tolerados y más eficaces que los agentes de clase Ia, como la quinidina y la disopiramida.

La administración de digoxina no altera la probabilidad de restablecimiento o mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA de inicio reciente. Los antagonistas de los adrenoceptores β puros tienen un pequeño efecto beneficioso en el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes que han sido cardiovertidos por FA. No parece haber diferencias entre los antagonistas β1 puros y el sotalol, ni en la reducción de la carga de FA en pacientes con FA paroxística, ni en la probabilidad de recaída de la FA tras la cardioversión, pero se ha observado un exceso de eventos proarrítmicos en los pacientes que reciben sotalol. El sotalol puede ser mejor que la propafenona en la prevención de paroxismos de FA.

Se ha demostrado la eficacia de la amiodarona tanto en pacientes con FA paroxística como en aquellos con FA persistente refractaria a otros fármacos, con una probabilidad de supresión de arritmias del 50-80% a 1-3 años. En una comparación directa, la amiodarona ha demostrado más recientemente ser superior tanto a la propafenona como al sotalol en el mantenimiento del ritmo sinusal.19 Una consideración importante a la hora de prescribir amiodarona para un tratamiento a largo plazo es que, además de sus raros efectos secundarios graves, los pacientes que reciben amiodarona durante periodos prolongados (> 5 años) desarrollan con frecuencia disfunción tiroidea.

En definitiva, la elección del agente farmacológico para el mantenimiento del ritmo sinusal debe ser individualizada, y basarse no sólo en la eficacia relativa de los diferentes agentes, sino también en sus perfiles de efectos secundarios, contraindicaciones y la función ventricular del paciente. β Los antagonistas de los adrenoceptores pueden ser preferidos en pacientes con corazones relativamente normales, con agentes de clase Ic como alternativa, y la amiodarona se reserva para los pacientes que no responden a otros fármacos o aquellos con una función ventricular deficiente.

Control de la frecuencia ventricular

La digoxina se utiliza ampliamente para el control de la frecuencia ventricular durante la FA. Aunque en general su uso es seguro incluso en pacientes con una función ventricular deficiente, parece ser menos eficaz que otros agentes en el control de la frecuencia ventricular, especialmente durante la FA aguda o paroxística, el ejercicio o las enfermedades críticas. La eficacia de la digoxina para controlar la frecuencia ventricular en la FA también es limitada durante los paroxismos agudos de la FA, y el uso del fármaco puede prolongar la duración de los paroxismos.20 El diltiazem es eficaz para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA y frecuencias ventriculares rápidas. Tanto el diltiazem como el verapamilo son superiores a la digoxina en el control de la frecuencia ventricular durante el ejercicio y permiten mejoras modestas en la capacidad de ejercicio, sin causar bradicardia o pausas en reposo. Los beneficios de los antagonistas del calcio, así como de los β-bloqueantes, sobre la digoxina parecen ser especialmente pronunciados en los pacientes con deterioro del llenado diastólico, como los que padecen estenosis mitral. Las combinaciones de digoxina con antagonistas del calcio o β bloqueantes no sólo pueden mejorar el control de la frecuencia ventricular, tanto en reposo como durante el ejercicio, sino que también pueden mejorar la capacidad de ejercicio, incluso en pacientes con disfunción ventricular subyacente.

En pacientes con deterioro de la función ventricular, la administración crónica de amiodarona, además de reducir la carga de FA, reduce significativamente la frecuencia ventricular. La amiodarona intravenosa también puede ser moderadamente eficaz para controlar la frecuencia ventricular en pacientes críticos con FA.

Errores comunes

Anticoagulación

En la práctica clínica, los médicos suelen ser menos partidarios de prescribir anticoagulación a los pacientes con FA paroxística que a los que tienen FA persistente. Aunque el riesgo de tromboembolismo puede ser efectivamente mayor en los pacientes con FA persistente, el riesgo tromboembólico puede ser sustancial incluso en los pacientes con FA paroxística. Por lo tanto, las decisiones relativas a la anticoagulación deben basarse predominantemente en la presencia o ausencia de factores de riesgo de tromboembolismo bien establecidos, incluidos el ictus o el accidente isquémico transitorio previos, la valvulopatía u otra cardiopatía estructural, la hipertensión, la diabetes, la edad superior a 65 años y los parámetros ecocardiográficos como la función ventricular izquierda y el tamaño de la aurícula izquierda, más que en el patrón temporal de la enfermedad.

Control de la frecuencia

Es habitual que los médicos prescriban digoxina sola para intentar controlar la respuesta ventricular a la FA. Los β-bloqueantes o los antagonistas del calcio son más eficaces.

Control del ritmo

También es habitual que los médicos prescriban digoxina a los pacientes cardiovertidos. La digoxina no tiene ningún efecto sobre la probabilidad de cardioversión, mientras que los fármacos antiarrítmicos de clase I o la amiodarona suelen ser eficaces.