El examen del pie diabético aparece con frecuencia en los OSCE. Se espera que recoja los signos clínicos relevantes de la enfermedad del pie diabético utilizando sus habilidades de examen. Esta guía de examen del pie diabético OSCE proporciona un enfoque claro paso a paso para el examen del pie diabético, con un vídeo de demostración incluido.
Reúne el equipo
Puede que se necesiten las siguientes piezas de equipo:
- Monofilamento
- Horquilla de afinación (128 Hz)
- Martillo de tendones
Introducción
Lávate las manos y ponte el EPI si es apropiado.
Preséntese al paciente incluyendo su nombre y su función.
Confirme el nombre y la fecha de nacimiento del paciente.
Explique brevemente en qué consistirá el examen utilizando un lenguaje amigable para el paciente.
Obtenga el consentimiento para proceder al examen.
Exponga adecuadamente los miembros inferiores del paciente.
Colocar al paciente en la cama, con la cabecera a 45º.
Preguntar al paciente si tiene algún dolor antes de proceder a la exploración clínica.
Inspección
Inspeccionar las extremidades inferiores en busca de patología relevante, asegurándose de observar la cara posterior de cada pierna y entre cada uno de los dedos de los pies en busca de úlceras ocultas:
- Cianosis periférica: decoloración azulada de la piel asociada a una baja SpO2 en los tejidos afectados (p.por ejemplo, puede estar presente en la EVP debido a una mala perfusión).
- Palidez periférica: color pálido de la piel que puede indicar una mala perfusión.
- Úlceras venosas: úlceras típicamente grandes y poco profundas con bordes irregulares que sólo son ligeramente dolorosas. Estas úlceras se desarrollan con mayor frecuencia en la cara medial del tobillo.
- Úlceras arteriales: típicamente úlceras pequeñas, bien definidas y profundas que son muy dolorosas. Estas úlceras se desarrollan con mayor frecuencia en las regiones más periféricas de una extremidad (por ejemplo, los extremos de los dedos).
- Gangrena: necrosis tisular secundaria a una perfusión inadecuada. La apariencia típica incluye un cambio en el color de la piel (p. ej., rojo, negro) y la descomposición del tejido asociado.
- Ausencia de extremidades, dedos de los pies, dedos de las manos: debido a la amputación secundaria a la isquemia crítica.
- Cicatrices: pueden indicar procedimientos quirúrgicos previos (p. ej., cirugía de bypass) o úlceras cicatrizadas.
- Pérdida de cabello: se produce debido al deterioro crónico de la perfusión tisular en la EVP.
- Callosidades en los pies: a menudo causadas por una marcha anormal y/o un calzado mal ajustado.
- Canales venosas: venas que tienen muy poca sangre en su interior debido a la escasa irrigación sanguínea de la extremidad, de ahí el aspecto «canalizado»
Artropatía de Charcot
La artropatía de Charcot consiste en la degeneración progresiva de una articulación que soporta peso debido a una neuropatía periférica.
Las características clínicas típicas de una articulación de Charcot incluyen:
- Efusión
- Distorsión
- Eritema subyacente
- Pérdida de la función articular
- Inspeccione las extremidades inferiores en busca de cambios en la piel asociados a la enfermedad vascular periférica enfermedad vascular periférica
Palpación
Temperatura
Ponga la cara dorsal de su mano sobre los miembros inferiores del paciente para evaluar y comparar la temperatura:
- En individuos sanos, los miembros inferiores deben estar simétricamente calientes, lo que sugiere una perfusión adecuada.
- Una extremidad fría y pálida es indicativa de una mala perfusión arterial.
Pulsos
Palpar el pulso tibial posterior y dorsalis pedis para evaluar brevemente la perfusión periférica. La ausencia de pulsos periféricos es sugestiva de enfermedad vascular periférica.
Pulso tibial posterior
Palpación del pulso tibial posterior:
- El pulso tibial posterior puede localizarse posterior al maléolo medial de la tibia.
- Palpar el pulso para confirmar su presencia y luego comparar la fuerza del pulso entre los pies.
Pulso pedio dorsal
Palpar el pulso pedio dorsal:
- El pulso pedio dorsal puede localizarse sobre el dorso del pie, lateral al tendón del extensor del dedo gordo, sobre el segundo y tercer hueso cuneiforme.
- Palpar el pulso para confirmar su presencia y luego comparar la fuerza del pulso entre los pies.
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Evaluar y comparar la temperatura de la pierna
Sensación
Monofilamento
1. Proporcione un ejemplo de la sensación del monofilamento en el brazo o el esternón del paciente.
2. Con los ojos del paciente cerrados, aplique el monofilamento en cada una de las siguientes localizaciones sucesivamente:
- La pulpa del hallux.
- La pulpa del tercer dígito.
- Las articulaciones metatarsofalángicas 1, 3 y 5.
3. Al aplicar el monofilamento en cada zona:
- Pida al paciente que informe de cuándo siente que el monofilamento toca su pie.
- Presione el monofilamento contra la piel hasta que se doble ligeramente (esto asegurará que sólo se apliquen 10g de presión).
- Mantenga el monofilamento contra la piel durante 1-2 segundos.
- Evite los callos y las cicatrices, ya que tienen un nivel de sensibilidad reducido que no es representativo del tejido circundante.
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Ponga un ejemplo del monofilamento en el esternón del paciente
Marcha
La neuropatía periférica asociada a la enfermedad del pie diabético puede dar lugar al desarrollo de una marcha anormal. Los pacientes con neuropatía periférica pueden mostrar una estrategia de marcha conservadora en la que la velocidad de la marcha se reduce y la postura de los pies se amplía. El desarrollo de la caída del pie también es más común en los pacientes diabéticos, lo que puede dar lugar a una marcha de paso alto.
Evaluar la marcha del paciente
Los pacientes con enfermedad del pie diabético suelen tener un mayor riesgo de caídas, por lo que debe asegurarse de permanecer cerca del paciente durante la evaluación para poder intervenir si es necesario.
Pida al paciente que camine hasta el final de la sala de exploración y luego se dé la vuelta y vuelva caminando mientras usted observa su marcha prestando atención a:
- Velocidad: la velocidad de la marcha puede reducirse significativamente en pacientes con neuropatía periférica avanzada.
- Postura: una marcha de base amplia puede asociarse a la neuropatía periférica avanzada para aumentar la estabilidad.
- Pasos: los pasos altos pueden indicar la presencia de caída de los pies.
- Giros: a los pacientes con neuropatía periférica les puede resultar difícil girar y pueden mirar a sus pies mientras giran debido a la alteración de la sensibilidad y la propiocepción.
Examinar el calzado del paciente
El uso de un calzado adecuado es especialmente importante para los pacientes diabéticos debido a la presencia de una alteración de la sensibilidad y una mala perfusión periférica. Un calzado inadecuado o la presencia de objetos extraños en el interior de un zapato pueden provocar lesiones tisulares importantes y la formación de una úlcera en el pie diabético.
Inspeccione el calzado del paciente:
- Observe el patrón de desgaste de las suelas (un desgaste asimétrico puede indicar una marcha anormal).
- Compruebe que los zapatos son de la talla correcta para el paciente.
- Asegúrese de que no hay materiales dentro del zapato que puedan causar lesiones en el pie.
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Evaluar la marcha del paciente
Otras evaluaciones a considerar
Si se identifican anomalías durante la evaluación de la sensibilidad con el monofilamento, considerar la realización de las pruebas adicionales que se muestran a continuación (éstas ya no se realizan de forma rutinaria en una evaluación del pie diabético).
Sensación de vibración
La sensación de vibración afecta a las columnas dorsales.
1. Pida al paciente que cierre los ojos y que le indique cuándo puede detectar la vibración y cuándo deja de hacerlo.
2. Golpee un diapasón de 128 Hz y colóquelo en el esternón del paciente para comprobar que es capaz de sentirlo vibrar. A continuación, sujete los extremos del diapasón para que deje de vibrar y compruebe si el paciente es capaz de identificar con precisión que ha dejado de hacerlo.
3. Vuelva a golpear el diapasón y colóquelo en la articulación interfalángica del dedo gordo del pie. Si el paciente es capaz de identificar con precisión cuándo comienza la vibración y cuándo se detiene en este punto en ambas extremidades inferiores, la evaluación está completa.
4. Si la sensación de vibración está deteriorada en la articulación interfalángica del dedo gordo del pie del paciente, continúe evaluando secuencialmente articulaciones más proximales (por ejemplo articulación metatarsofalángica del dedo gordo → articulación del tobillo → articulación de la rodilla) hasta que el paciente sea capaz de identificar con precisión la vibración.
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Evaluar la sensación de vibración
Propiocepción
La propiocepción, también conocida como sentido de la posición articular, implica a las columnas dorsales.
1. Comenzar la evaluación de la propiocepción en la articulación interfalángica del dedo gordo sujetando la falange distal del dedo gordo por sus lados (evitar sujetar el lecho ungueal ya que esto puede permitir al paciente determinar la dirección basándose en la presión).
2. Demostrar el movimiento del dedo gordo «hacia arriba» y «hacia abajo» al paciente mientras éste observa.
3. Pedir al paciente que cierre los ojos y diga si está moviendo el dedo gordo hacia arriba o hacia abajo.
4. Mover el dedo gordo hacia arriba o hacia abajo 3-4 veces en una secuencia aleatoria para ver si el paciente es capaz de identificar correctamente la posición de la articulación con los ojos cerrados.
5. Si el paciente no es capaz de identificar correctamente la dirección del movimiento, continúe evaluando secuencialmente articulaciones más proximales (por ejemplo, articulación metatarsofalángica del dedo gordo → articulación del tobillo → articulación de la rodilla).
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Evaluar la propiocepción
Reflejo rotuliano
Evaluar el reflejo rotuliano (S1) en cada uno de los miembros inferiores del paciente.
Hay varios métodos para provocar el reflejo de sacudida del tobillo, y a continuación se explican dos de los más comunes.
El reflejo de sacudida del tobillo puede estar ausente en la neuropatía periférica avanzada.
Método 1
1. Con el paciente en la camilla de exploración, apoye la pierna de modo que la cadera esté ligeramente abducida, la rodilla flexionada y el tobillo en dorsiflexión.
2. Golpee el tendón de Aquiles con el martillo tendinoso y observe si se produce una contracción del músculo gastrocnemio con la correspondiente plantarflexión del pie.
Método 2
1. Pedir al paciente que se arrodille en una silla y se sujete al respaldo de la misma para estabilizarse.
2. Golpear el tendón de Aquiles con el martillo tendinoso y observar si se produce una contracción del músculo gastrocnemio con plantarflexión del pie asociada.
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Evaluar el reflejo de sacudida del tobillo
Para finalizar la exploración…
Explicar al paciente que la exploración ha terminado.
Agradezca al paciente el tiempo que le ha dedicado.
Deshágase del EPI adecuadamente y lávese las manos.
Resuma sus hallazgos.
Ejemplo de resumen
«Hoy he examinado al Sr. Smith, un varón de 64 años. En la inspección general, el paciente parecía estar cómodo en reposo y no había objetos ni equipos médicos alrededor del lecho de relevancia.»
«Ambos miembros inferiores estaban fríos por debajo de la rodilla con pulsos dorsalis pedis y tibial posterior débiles. Se observó una úlcera bien definida de 1 x 1 cm de profundidad entre el segundo y el tercer dedo del pie derecho. Había una pérdida de sensibilidad en ambas extremidades inferiores distal a la articulación del tobillo.»
«La marcha del paciente era lenta y de base ancha en la evaluación, sin embargo el calzado era apropiado.»
«En resumen, estos hallazgos sugieren la presencia de una enfermedad significativa del pie diabético, incluyendo insuficiencia arterial periférica y neuropatía periférica.»
«Para completar, me gustaría realizar las siguientes evaluaciones e investigaciones adicionales.»
Evaluaciones e investigaciones adicionales
Sugerir evaluaciones e investigaciones adicionales al examinador:
- Glucemia capilar a pie de cama: si existe la preocupación de que el paciente sea actualmente hiperglucémico o hipoglucémico.
- HbA1c en suero: para ayudar a la evaluación del control de la glucosa en sangre durante los tres meses anteriores.
- Examen neurológico de los miembros inferiores: si el examen del pie diabético revela déficits neurológicos.
- Examen arterial periférico: si el examen del pie diabético identifica signos clínicos sugestivos de enfermedad arterial.
- Examen venoso de los miembros inferiores: si el examen del pie diabético identifica signos clínicos sugestivos de enfermedad venosa.
- Consejos para el cuidado de los pies: incluyendo la aportación periódica de un podólogo y un calzado adecuado.
- Cálculo del riesgo del pie diabético mediante una herramienta de evaluación: basado en los hallazgos clínicos del examen del pie diabético.
Revisor
Dr. Simon Ashwell
Endocrinólogo consultor
Mostrar referencias
- Milorad Dimić M.D. Adaptado por Geeky Medics. Úlcera venosa. Licencia: CC BY 3.0.
- Jonathan Moore. Adaptado por Geeky Medics. Úlcera arterial. Licencia: CC BY 3.0.
- James Heilman, MD. Adaptado por Geeky Medics. Gangrena. Licencia: CC BY-SA.
- Drgnu23. Adaptado por Geeky Medics. Dedo del pie amputado. Licencia: CC BY-SA.
- Jmarchn. Adaptado por Geeky Medics. Callos en el pie. Licencia: CC BY-SA.
- J. Terrence Jose Jerome. Adaptado por Geeky Medics. Licencia: CC BY.