Última actualización: 10 de febrero de 2005
La fuerza es esencial para llevar a cabo las funciones del hombro.
Acerca de la debilidad del hombro
Para una función normal, cada músculo debe estar en condiciones sanas, bien sujeto y coordinado.
La debilidad del hombro puede provenir de déficits en la coordinación nerviosa del músculo o del tendón. A menudo los hombros débiles responderán a un programa de fortalecimiento gradualmente progresivo. Si la debilidad del hombro no responde a estos ejercicios puede deberse a un problema del manguito rotador o a una lesión nerviosa. Aquí centraremos nuestra atención la evaluación y el manejo de la causa mecánica más común de la debilidad del hombro insuficiencia del manguito rotador.
Películas
Función del hombro
Músculos del hombro
Historia
Hay una distribución típica de la edad de los pacientes que se presentan para la evaluación de los defectos del manguito rotador de espesor completo.
Historia típica
Una historia típica para la insuficiencia de fibras degenerativas del manguito en un individuo de edad avanzada revela un inicio insidioso de la debilidad de la flexión y la rotación externa quizás puntuado por episodios de «bursitis» o «tendinitis». El fallo del tejido tendinoso debilitado puede no producir mucho en forma de dolor sangrado o hinchazón. El hombro puede haber sido tratado con inyecciones de esteroides con cierto alivio de las molestias pero sin mejora de la fuerza. Pueden producirse pérdidas de fuerza incrementales más agudas por la propagación del desgarro tras el levantamiento o las caídas.
Se requiere una lesión mayor para desgarrar el manguito de los individuos en el extremo más joven de la distribución de edades. Los pacientes más jóvenes con desgarros del manguito suelen presentar una historia de carga excéntrica repentina, como tratar de soportar una carga que cae o intentar amortiguar una caída con el brazo. Las luxaciones glenohumerales traumáticas en individuos de más de 40 años tienen una fuerte asociación con las roturas del manguito rotador. Estas roturas traumáticas del manguito también pueden afectar al subescapular produciendo debilidad en la rotación interna.
Los elementos característicos de la historia de otras causas comunes de debilidad del hombro incluyen:
- parálisis del nervio torácico largo: protrusión posterior de la escápula al intentar elevar el brazo;
- radiculopatía cervical: dolor en la parte superior del hombro con irradiación hacia abajo del brazo por debajo del tubérculo deltoides debilidad del bíceps disminución del reflejo del bíceps y cambios sensoriales en el antebrazo lateral;
- neuropatía supraescapular por neuritis braquial: aparición aguda de dolor que dura varias semanas, seguida de profunda debilidad de la rotación externa;
- neuropatía supraescapular por tracción: debilidad de la rotación externa tras una lesión en la que se ha forzado el hombro hacia abajo y el cuello hacia el lado opuesto (puede formar parte de una parálisis de Erb completa); y
- neuropatía supraescapular por compresión/entrada: aparición insidiosa de debilidad de los rotadores externos. La distrofia muscular facioescapulohumeral se sugiere por el inicio atraumático de la debilidad simétrica bilateral de la musculatura escapular.
Figura 1 – Distribución por edades
de los pacientes que se presentan
para la evaluación de los defectos del manguito de los rotadores de espesor total
Figura 2 – Deterioro funcional
de los desgarros del manguito de los rotadores
La prueba simple del hombro proporciona un conjunto de datos para caracterizar cierto deterioro funcional de los desgarros del manguito de los rotadores. Resulta evidente que dormir sobre el lado afectado, colocar la mano detrás de la cabeza, levantar dos kilos y lanzar por encima de la cabeza son tareas especialmente comprometidas por los desgarros del manguito.
También puede determinarse a partir de la historia una información sustancial sobre la reparabilidad de un defecto del manguito rotador. Los desgarros agudos en individuos jóvenes y sanos sin enfermedades previas del hombro son probablemente reparables. Los desgarros de larga duración asociados a una gran debilidad en pacientes de edad avanzada tienen un mal pronóstico. El pronóstico de una reparación duradera es aún peor si los antecedentes revelan que se fuma con esteroides locales o sistémicos o que hay dificultades para curar lesiones o cirugías anteriores. El cirujano también puede determinar antes de la operación los objetivos y las expectativas funcionales del paciente para el tratamiento quirúrgico para ver si son razonables en vista del probable pronóstico.
Examen físico
Los desgarros crónicos del manguito de los rotadores se acompañan de atrofia de los músculos espinosos.
Signos y síntomas
La atrofia más sutil puede verse más fácilmente proyectando la sombra de una luz sobre la cabeza del paciente. La rotura de la cabeza larga del bíceps se hace evidente con frecuencia al inspeccionar los hombros con desgarros del manguito rotador. Los defectos del manguito pueden palparse a menudo girando el húmero proximal bajo el dedo del examinador colocado en la esquina anterior del acromion. El defecto suele estar justo detrás del surco bicipital y medial a la tuberosidad mayor. La crepitación en la rotación del brazo elevado a la altura del hombro puede ser el resultado de la abrasión de los márgenes del tendón desgarrado contra el arco coracoacromial, un «signo de abrasión» positivo. La deformidad en boutonniere es evidente cuando no se puede palpar el manguito sobre la cabeza del húmero. Los defectos masivos crónicos del manguito pueden presentar una inestabilidad anterosuperior de la cabeza del húmero al intentar elevar el brazo. Esto puede ser especialmente grave después de un compromiso quirúrgico previo del arco coracoacromial. La artropatía por desgarro del manguito está indicada por la crepitación hueso sobre hueso cuando la cabeza humeral se gira por debajo del arco coracoacromial incluso en la posición no elevada.
Se utilizan tres pruebas isométricas para evaluar la fuerza de los diferentes componentes del manguito. La debilidad o el dolor que limita el esfuerzo en la prueba isométrica se considera un «signo tendinoso» positivo. El supraespinoso se pone a prueba mediante la flexión isométrica del brazo en rotación interna que se eleva 90 grados en el plano de la escápula. El infraespinoso se pone a prueba mediante una rotación externa isométrica con el brazo en rotación neutra lateral. El subescapular es desafiado por la rotación interna isométrica empujando la mano lejos de la cintura en la línea media posterior. El tamaño de la rotura del manguito puede estimarse mediante la exploración física. Los desgarros parciales tienden a mostrar relativamente más dolor con una mínima pérdida de fuerza. Los desgarros pequeños suelen comprometer sólo la función del supraespinoso. Los desgarros grandes afectan al infraespinoso y comprometen la rotación externa. Los desgarros masivos comprometen el subescapular y debilitan la rotación interna.
Los hombros con lesiones del manguito de espesor incompleto suelen manifestar limitación del movimiento, especialmente en la rotación interna en flexión y en el movimiento transversal del cuerpo, debido a la rigidez selectiva de la cápsula posterior.
La exploración de un paciente con un hombro débil debe incluir el cuello y el plexo braquial. La colocación de la cabeza en extensión y la rotación del mentón hacia el lado afectado suelen exacerbar los síntomas de la radiculopatía cervical. La exploración neurológica comprueba la distribución cutánea de las raíces nerviosas desde C5 hasta T1. El reflejo del bíceps y el reflejo del tríceps ayudan a detectar C5/6 y C7/8 respectivamente. El siguiente componente del examen neurológico requiere el reconocimiento de la inervación segmentaria del movimiento articular:
- Abducción C5 aducción C6 7 y 8.
- Rotación externa C5 rotación interna C6 7 y 8.
- Flexión del codo C5 y 6 extensión del codo C7 y 8.
- Extensión y flexión de la muñeca C6 y 7.
- Flexión y extensión de los dedos C7 y 8.
- Aducción/abducción de los dedos T1.
Figura 3 – «signo de la abrasión»
Figura 4 – «signo del tendón»
Un conjunto de pruebas de detección comprueba los componentes motores y sensoriales de los principales nervios periféricos:
- el nervio axilar (las partes anterior media y posterior del deltoides y la piel justo por encima de la inserción del deltoides);
- el nervio radial (el extensor pollicis longus y la piel sobre el primer espacio web dorsal);
- el nervio mediano (el opponens pollicis y la piel sobre la pulpa del dedo índice);
- el nervio cubital (el primer interóseo dorsal y la piel sobre la pulpa del dedo meñique); y
- el nervio musculocutáneo (el músculo bíceps y la piel sobre el antebrazo lateral).
El nervio torácico largo se comprueba haciendo que el paciente eleve el brazo 60 grados en el plano sagital anterior mientras el examinador empuja hacia abajo el brazo buscando el alabeo de la escápula en sentido posterior. El nervio del trapecio se comprueba observando la fuerza del encogimiento de hombros. Las lesiones del nervio supraescapular producen debilidad de la elevación y la rotación externa sin pérdida sensorial.
Otras técnicas de diagnóstico
Radiografías
Las radiografías estándar son de ayuda limitada para evaluar la debilidad del hombro. Pueden verse pequeños fragmentos avulsionados de la tuberosidad en pacientes jóvenes con lesiones del manguito. La enfermedad crónica del manguito puede ir acompañada de esclerosis de la superficie inferior del acromion o de espolones de tracción en el ligamento coracoacromial por el contacto forzado con el manguito y la cabeza del húmero. En los grandes desgarros del manguito, la cabeza del húmero puede estar subluxada hacia arriba o contra la superficie inferior del acromion. En la artropatía por desgarro del manguito, la cabeza del húmero puede haber perdido la prominencia de las tuberosidades (se ha «femoralizado») y el acromion coracoides y la glenoides pueden haber formado una cavidad profunda (se han «acetabularizado»).
Imágenes del manguito
Se dispone de varios estudios diferentes para obtener imágenes del manguito rotador. El artrograma de contraste único puede revelar los defectos del manguito de espesor total al revelar la fuga del material de contraste inyectado desde la articulación hacia la bursa subacromial subdeltoidea. La resonancia magnética puede revelar cierta información sobre el tendón y el músculo. La ecografía puede revelar el grosor de los distintos componentes del manguito y la extensión de los defectos del mismo. Cada una de estas pruebas añade gastos a la evaluación del paciente.
Figura 5 – Artropatía por desgarro del manguito
Se pueden conservar los recursos no solicitando pruebas de imagen a menos que cambie el tratamiento del paciente. Es poco probable que los pacientes menores de 40 años sin una lesión importante tengan defectos significativos en el manguito; por lo tanto, las imágenes del manguito no serán útiles en su evaluación. En el otro extremo, los pacientes con rotación externa débil y atrofia de los músculos espinosos cuyas radiografías simples muestran la cabeza del húmero en contacto con el acromion no necesitan imágenes del manguito para establecer el diagnóstico obvio de un defecto del manguito rotador. Por último, es poco probable que los resultados de una prueba de imagen del manguito cambien el tratamiento de los pacientes con síntomas inespecíficos en el hombro y una exploración física sin complicaciones. En resumen, las pruebas de imagen del manguito no suelen ser necesarias cuando la rotura del manguito es muy improbable (una persona de 35 años con una aparición mínimamente traumática de dolor en el hombro) o cuando es muy probable (una persona de 70 años con una aparición gradual de debilidad en el hombro, atrofia espinotalámica y evidencia radiográfica de contacto entre la cabeza del húmero y el acromion). La indicación principal de las imágenes del manguito es establecer el diagnóstico en situaciones en las que afectaría al tratamiento, como en el caso de una persona de 47 años con debilidad de la flexión y la rotación externa después de una caída importante sobre el brazo extendido.
La electromiografía
puede ser una prueba diagnóstica importante para el paciente con debilidad del hombro en ausencia de lesiones del manguito. Es especialmente útil en pacientes jóvenes con antecedentes que sugieren una radiculopatía cervical o lesiones del nervio supraescapular y una exploración física que muestra signos neurológicos.