Abstract
Objetivo. Este estudio tiene como objetivo explorar la evidencia para la estimulación de puntos de acupuntura (APS) en el tratamiento de la enfermedad de Meniere (MD). Método. Se realizó una búsqueda bibliográfica en siete bases de datos, incluyendo EMBASE, Medline, Cochrane Library, Web of Science, CBM, CNKI, y la base de datos WangFang y el análisis de los datos se realizó mediante el RevMan versión 5.3. Resultados. Tras la búsqueda se obtuvieron 12 ECA con 993 participantes. La calidad de la mayoría de los estudios elegibles fue muy baja, lo que limitó el valor del metanálisis. En comparación con el tratamiento integral de medicina occidental (WMCT), el APS solo o en combinación con el WMCT tuvo un efecto positivo significativo en el control del vértigo; sin embargo, el resultado fue negativo en la mejora de la audición y el DHI. En los estudios no se notificaron acontecimientos adversos. Conclusión. El APS podría ser un enfoque terapéutico prometedor para la DM. Sin embargo, las pruebas actualmente disponibles son insuficientes para llegar a una conclusión definitiva por la mala calidad de los estudios incluidos. Se necesitan urgentemente más investigaciones de alta calidad con un tamaño de muestra mayor para evaluar la eficacia y la seguridad.
1. Introducción
La enfermedad de Meniere (MD), que lleva el nombre del médico francés Prosper Meniere, quien la comunicó por primera vez en 1861, es un trastorno idiopático del oído interno caracterizado por vértigo episódico, pérdida auditiva neurosensorial fluctuante, tinnitus y presión auditiva. Algunas otras quejas de los pacientes, como el ataque de caída conocido como crisis otolítica de Tumarkin y las náuseas, siempre coinciden con los síntomas cardinales. La prevalencia en los informes varía de 3,5 a 513 por cada 100.000 con una ligera preponderancia femenina: alrededor de 1,89 : 1 en una investigación estadounidense y agrupación familiar, heterogeneidad genética . Es más común en personas de edad avanzada y de raza blanca, pero rara en los niños.
La enfermedad de Meniere es una enfermedad implacable, lo que significa que nunca habría un final a través de toda la vida. La principal discapacidad, el vértigo, siempre acompañado de vómitos, hace que los enfermos no puedan mantener una postura normal . Otra repercusión predominante en la calidad de vida es el deterioro de la audición. La pérdida de audición aparece en baja frecuencia en la etapa inicial, cuando se presenta incluso sin ninguna previsión y se va, y luego progresa gradualmente a la alta frecuencia hasta que se desarrolla a la pérdida de audición neurosensorial profunda o sordera unilateral de forma permanente . Lo que trae la DM no es sólo la disfunción física, sino también los problemas mentales que consisten en la ansiedad y la depresión . Parece que existe un círculo vicioso entre ambos. Las manifestaciones podrían ser un origen de la reacción mental insana y luego la comorbilidad psiquiátrica bien podría contribuir a su patología.
Toneladas de esfuerzos se han dedicado al tratamiento desde que se informó, pero el progreso terapéutico fue tan frustrantemente lento , que debe ser culpado por el mecanismo complicado y exclusivo. Hasta ahora, no existe un patrón de oro para el tratamiento que pueda adoptarse como pauta y las estrategias deben adaptarse individualmente. El tratamiento, por lo general, comienza con un cambio en el estilo de vida, y luego están los tratamientos etiológicos que incluyen diuréticos, betahistina, gentamicina intratimpánica, esteroides intratimpánicos y cirugía . Todas las terapias disponibles, de hecho, ayudaron a importantes pacientes. Sin embargo, no todos los enfermos eran sensibles a los medicamentos, que podían producir tolerancia o efectos secundarios tras una ingesta prolongada o ser aptos para la cirugía. Por lo tanto, la terapia complementaria y alternativa observada por los pacientes de otorrinolaringología en crecimiento podría ser una buena opción para algunas personas.
La acupuntura, una conocida terapia complementaria y alternativa, ha sido ampliamente utilizada en China. Los síntomas de la DM han sido observados por la antigüedad china y han sido registrados en el Huangdi Neijing ; sin embargo, la historia de que la acupuntura, la moxibustión y el masaje fueron utilizados en otorrinolaringología podría remontarse incluso al siglo V a.C., mucho antes de la época en que se escribió la obra maestra . Hoy en día, las diferentes estimulaciones de los puntos de acupuntura (APS) se adoptan ampliamente para controlar el vértigo causado por diversas razones, incluida la DM, lo que nos hizo preguntarnos si los APS tienen algún beneficio para los enfermos. Se llevó a cabo un análisis para explorar la evidencia de la utilización de los APS en la DM.
2. Métodos
2.1. Estrategia de búsqueda
Antes del trabajo se redactó un estricto protocolo de investigación. De acuerdo con la estrategia, se buscaron las bases de datos que incluyen PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science, Chinese BioMedical Literature Database (CBM), Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI) y WangFang data. Los estudios se publicaron antes de mayo de 2015, independientemente de la estría del idioma. Las palabras clave o palabras de texto libre y las estrategias de búsqueda fueron las siguientes: («enfermedad de Meniere» O «síndrome de Meniere») Y («acupuntura» O «electroacupuntura» O «acupoint» O «meridiano» O «terapia auricular» O «acupresión» O «inyección de acupoint» O «medicina complementaria» O «medicina alternativa») Y («ensayo clínico» O «ensayo controlado aleatorio»).
2.2. Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: tipos de estudios: ensayos controlados aleatorios; tipos de intervención y control: la intervención principal para el grupo experimental es la estimulación de acupuntos (incluyendo la acupuntura de mamíferos, la acupuntura del cuero cabelludo, la acupuntura de la oreja y el yeso auricular con semilla de vaccaria, la moxibustión, la inyección de acupuntos y la acupresión, que pueden utilizarse solos o juntos) en combinación con el tratamiento integral con medicamentos occidentales (WMCT). El grupo de control recibió medicamentos occidentales como betahistina y otros vasodilatadores, y apoyo nutricional. Los tipos de evaluaciones de resultados fueron el índice total de efectividad evaluado por los criterios similares y el Inventario de Mareos (DHI).
Los criterios de exclusión incluyeron los siguientes: (1) estudios duplicados y experimentos con animales; (2) comparación entre diferentes técnicas de acupuntura o selección de puntos de acupuntura; (3) acupuntura en la unión con la fitoterapia china.
2.3. Extracción de datos
De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión, dos investigadores (Jiaojun He y Liyuan Jiang) examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes y luego descargaron el texto completo si eran potencialmente elegibles para el análisis. La recopilación de información incluyó el autor o los autores, el año de publicación, los criterios de diagnóstico, el tamaño de la muestra, la evolución de la enfermedad, la intervención de acupuntura, la intervención de control, la evolución del tratamiento, los principales puntos de acupuntura, los criterios de eficacia y la medición de los resultados.
2.4. Calidad de los estudios Calidad de los estudios
La calidad de los ensayos incluidos fue evaluada por dos autores de forma independiente (Jiaojun He y Liyuan Jiang) de acuerdo con el riesgo de sesgo proporcionado por el libro Cochrane Handle 5 que consta de los siguientes 7 ítems: generación de la secuencia aleatoria, ocultación de la asignación, cegamiento de los participantes y del personal, cegamiento de la evaluación de resultados, datos de resultados incompletos, información selectiva y otros sesgos. Todos los riesgos se evaluaron como bajos, altos o poco claros. Las discrepancias llegaron a un acuerdo tras la discusión con el tercer revisor (Huade Chen).
2.5. Síntesis y análisis de datos
El metanálisis se realizó con RevMan 5.3 de la Colaboración Cochrane. El resultado se presentó como cocientes relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% o diferencia de medias con IC del 95%. Antes de la síntesis y el análisis de los datos, se realizó la prueba de heterogeneidad con la prueba de chi-cuadrado y la prueba de Higgins . Se deben utilizar modelos de efectos aleatorios si ; de lo contrario, se debe utilizar un modelo de efectos fijos. Se realizó el test de Begg y el test de Egger para evaluar el sesgo de publicación mediante un funnel-plot cuando el número de estudios elegibles era igual o superior a 10.
3. Resultados
3.1. Búsqueda bibliográfica
El proceso detallado del trabajo de búsqueda se mostró en el diagrama de flujo (Figura 1). De la búsqueda inicial obtuvimos un total de 473 artículos, de los cuales quedaron 323 tras eliminar los duplicados. A continuación, se excluyeron 282 artículos por ser no pertinentes (), informes de casos (), experimentos con animales () y revisiones (). Quedaron 40 informes con grupo de control. Uno de ellos se excluyó por falta de criterios de diagnóstico, 9 de ellos se excluyeron porque no eran ECA, 5 de ellos se excluyeron por la comparación entre diferentes técnicas de acupuntura, 10 de ellos se excluyeron por la unión con la medicina herbaria china, y 3 de ellos se excluyeron por los datos no disponibles y el pequeño número de participantes (menos de 20). Finalmente, se incluyeron 12 estudios para el metanálisis.
3.2. Las características básicas de los estudios incluidos
Las características básicas y el resultado principal de los 12 ensayos se resumieron en las tablas 1 y 2. Todos los ensayos , en los que el rango de edad de los participantes era de 18 a 75 años y la duración de la enfermedad era de varios días a más de dos décadas, se realizaron en China. Los 12 ECA con criterios diagnósticos claros incluyeron a 993 pacientes que tenían síntomas típicos de DM: 504 participantes en el grupo experimental y 489 pacientes en el grupo de control.
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| Nota. ECA: ensayo controlado aleatorio; T: grupo de tratamiento; C: grupo de control; CE: comité ético. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Nota. MA: acupuntura manual; T: grupo de tratamiento; C: grupo de control; WMCT: tratamiento integral de medicina occidental; Criterios 1997: Criterios de la Asociación Médica China de Otorrinolaringología de 1997. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Las intervenciones incluyeron la acupuntura tradicional, la acupuntura manual (AM) en 3 estudios , la AM acoplada a la moxibustión en dos estudios , las técnicas de acupuntura moderna que contenían estimulación auricular en dos informes , la acupuntura del cuero cabelludo en un estudio , la inyección de acupuntos en dos ensayos , la acupresión en un informe , o la combinación entre acupuntura tradicional y moderna en un estudio . Los principales puntos de acupuntura seleccionados fueron Baihui (DU20), el primero en los estudios, Tinggong (SI19) y Fengchi (GB20). El tiempo medio de tratamiento fue de aproximadamente 10 a 15 días una vez al día. Dos estudios mencionaron el Deqi, un elemento indispensable para la AM, una especie de sensación de sentina ácida en los pacientes y una sensación en los médicos que se describió vívidamente como sostener un flotador que sube y baja cuando un pez pica el anzuelo.
El tiempo de seguimiento fue de 2 meses en un informe, de 6 meses en otros dos y de 2 años en cuatro artículos, y el resto ni siquiera mencionó el seguimiento. Las tasas de efectividad clínica fueron el resultado principal en 10 ensayos y los otros dos emplearon el DHI.
3.3. Evaluación del riesgo de sesgo
El riesgo de sesgo de los ECAs incluidos se resumió en la figura 2.
Todos los estudios mencionaron la aleatorización; sin embargo, el sesgo, en realidad, en sólo 3 estudios se consideró bajo debido a la correcta generación de la secuencia aleatoria a partir de la tabla de números aleatorios; dos de ellos fueron altos para la secuencia de visita, y la información en el resto no fue suficiente para emitir un juicio. Un ensayo utilizó un sobre sellado para la ocultación de la asignación y un cegamiento adecuado del resultado, evaluado por una tercera parte. En un ensayo faltaban algunos datos, pero el autor no dio la razón pertinente; por lo tanto, el sesgo se consideró alto. Ningún informe mencionó que la investigación fuera aprobada por el comité de ética y estuviera registrada.
3.4. Estimaciones del efecto
3.4.1. Tasa efectiva total evaluada por los criterios de eficacia de la MTC en 1994
Cuatro ensayos adoptaron la tasa efectiva como resultado mediante la categorización de la mejora de los síntomas principales en cuatro niveles ((1) curación clínica, (2) marcadamente eficaz, (3) eficaz y (4) ineficaz), una regla generalmente aceptada en la MTC que se realizó en 1994. El índice de eficacia total, la suma de los tres primeros ítems, fue el objetivo del análisis.
Cuatro estudios compararon el APS solo con el tratamiento integral de la medicina occidental (WMCT). Con una heterogeneidad significativa (, ), el resultado favorece al APS (RR = 0,21; IC 95%, 1,03-1,42; ; ). Tres ensayos mostraron que la APS más la TCM fue significativamente mejor que la TCM (, , RR = 1,26; IC del 95%, 1,10-1,44; ; ) (véanse las figuras 3 y 4).
3.4.2. Tasa de eficacia total evaluada por los criterios de la Asociación Médica China de Otorrinolaringología 1997
3 ECAs adoptaron el estándar de eficacia realizado por la Asociación Médica China de Otorrinolaringología, que contenía la evaluación de la frecuencia del vértigo y la audición. En consecuencia, se realizó el meta-análisis, respectivamente. En cuanto al vértigo, el resultado de la prueba de heterogeneidad mostró que y , lo que significa que debe utilizarse un modelo de efectos fijos. Los resultados de la síntesis indicaron que la EPA combinada con la TCMH tenía un mejor efecto que la TCMH sola (RR = 1,15; IC del 95%, 1,06-1,24; ) (Figura 5). En cuanto a la función auditiva, con una heterogeneidad significativa (; ), lo que significa que era necesario adoptar un modelo aleatorio, los datos no mostraron una diferencia significativa entre la EPA más la TCMH y la TCMH sola en la mejora de la audición (RR = 1,07; IC del 95%, 0,93, 1,24; ; ) (Figura 6).
3.4.3. DHI después de las intervenciones
La puntuación del cuestionario denominado DHI fue el resultado en los 2 ensayos restantes . En comparación con el grupo WMCT, el resultado no mostró una ventaja en el grupo APS (; 95% CI, -55,36, 12,84; ) (Figura 7).
3.5. Sesgo de publicación
El número de estudios incluidos en cada parte fue inferior a 10, lo que no fue suficiente para realizar la prueba de Begg, la prueba de Egger y el funnel-plot.
3.6. Eventos adversos
Todos los estudios incluidos no describieron eventos adversos durante el progreso del tratamiento, una dificultad en la evaluación de la seguridad de la APS.
4. Discusión
Por lo que sabemos, no es la primera vez que se encuentra evidencia de la acupuntura utilizada en los remedios de la DM. La primera con la conclusión de que la acupuntura tiene beneficios potenciales para la persona con DM fue publicada en 2011 . Debido a la barrera del idioma, los autores sólo buscaron en una base de datos china que no era muy popular en China. Después de un trabajo de búsqueda más exhaustivo, hicimos un meta-análisis, pero esta vez no tuvimos muchos avances. En nuestro análisis, el APS solo o más WMCT mostró un efecto positivo en el control del vértigo, pero negativo en la pérdida de audición y el DHI. Sin embargo, la conclusión segura de que los EPA son eficaces o no para la DM todavía no puede establecerse debido a la mala calidad de los ensayos incluidos.
La calidad de la metodología en los ensayos incluidos fue muy pobre. En primer lugar, la gran mayoría de los estudios no describieron los detalles de la producción de la aleatorización y la ocultación de la asignación. En segundo lugar, la falta de cegamiento de los pacientes y los cuidadores fue un problema común en todos los estudios, lo que podría dar lugar a un sesgo pronunciado . Por último, casi todos los estudios elegibles se publicaron en chino; si no, el experimento también se realizó en China. Además, los resultados positivos son muy frecuentes en los informes chinos, lo que ha provocado un sesgo de publicación. Todos los inconvenientes podrían limitar el valor de los resultados del meta-análisis.
Actualmente, ningún remedio médico especial puede resolver muy bien el problema de la pérdida de audición. El APS también fue ineficaz en nuestro resultado. Según nuestra propia observación y experiencia clínica, el APS, de hecho, tuvo un buen efecto en el control del vértigo, pero no fue bueno en la mejora de la audición. El resultado negativo no significa que el APS sea completamente inútil en el tratamiento de la DM. El resultado negativo, que significaba que el APS era ineficaz en la mejora de la audición, sugería que la audición no cambiaba mucho o incluso empeoraba. Mientras no fuera el empeoramiento, mantener la audición existente o retrasar el desarrollo de la pérdida de audición no era un resultado tan malo para los pacientes.
El acúfeno, un síntoma fácilmente insignificante, es también un síntoma terrible que afecta a la calidad de vida de los pacientes . No llamó la atención en nuestros estudios incluidos. Sin embargo, la aplicación de la acupuntura en el tinnitus ha sido objeto de debate durante más de 40 años. Varias revisiones sistemáticas no pudieron llegar a una conclusión definitiva debido a los defectos metodológicos y al sesgo de riesgo. En nuestro análisis volvió a ocurrir un fenómeno similar. Su mayor responsabilidad fue la falta de cegamiento adecuado y de acupuntura simulada. Lo que hizo que el cegamiento y la acupuntura simulada fueran difíciles de poner en práctica fue la característica de la acupuntura que era, naturalmente, una especie de terapia benigna y mínimamente invasiva que debía ser manipulada por un médico especializado. En otras palabras, cegar a los ejecutores de la intervención sería difícilmente posible en los ensayos clínicos. Y además, el cegamiento y la acupuntura simulada parecían no ser factibles para los pacientes que ya han experimentado la acupuntura, particularmente en China, donde la población que no conocía la acupuntura es pequeña.
Suponiendo que el cegamiento y la acupuntura simulada hayan sido resueltos, la evaluación de la APS para la DM sigue siendo un hueso duro de roer. La acupuntura, así como la estimulación de otros acupuntos, es una terapia centrada en el paciente. La prescripción está determinada por el síndrome, el grado y las condiciones físicas de los pacientes. En consecuencia, la APS no podría desplegar toda su capacidad en el caso de un tratamiento uniforme, un conflicto con la metodología estricta. La única solución para ambas cosas es reunir a los pacientes con la misma enfermedad y condición física, pero parece un cuento de las noches árabes.
El tamaño de las muestras en los ensayos elegibles fue relativamente pequeño, lo que probablemente sobrestime la eficacia de la acupuntura. Además, el número de los estudios incluidos fue limitado y los resultados pueden ser fácilmente dominados por un solo ensayo, lo que fue un riesgo para la estabilidad de nuestro resultado. Sin embargo, la DM debe considerarse una enfermedad rara. Aunque la investigación centrada en la epidemiología estaba en blanco en China, era de 50 por 100.000 en los informes de Japón , una nación asiática también, que era mucho más baja que los trastornos cardiovasculares. En consecuencia, sería un trabajo muy duro inscribir a participantes adecuados que sean elegibles para el ECA. Además, la DM es un problema misterioso y difícil de diagnosticar, que siempre se confunde con la migraña vestibular debido a la superposición de los síntomas, lo que también es un factor desfavorable para el número de participantes.
Las medidas de estimulación de los puntos en nuestros estudios incluidos fueron muy variadas y se acercaron a todas las técnicas de la acupuntura tradicional y moderna. Basándose en la misma teoría de la MTC, hay que admitir que siguen existiendo algunas distinciones entre ellas. Las diferentes técnicas junto con la diferente duración del tratamiento pueden ser responsables de la ligera o significativa heterogeneidad que existió en el análisis.
Las intervenciones, combinadas con dos o más técnicas, eran demasiado complicadas para analizar la eficacia exacta de cada una. Se trataba, obviamente, de un fallo innegable en nuestro meta-análisis. Sin embargo, mirándolo desde otra perspectiva, podría ser una luz para el tratamiento, que podría ser una idea atrevida por nuestra parte o simplemente podría ser un sinsentido. La DM, actualmente, sin cura, necesita un tratamiento de larga duración, que podría producir tolerancia incluso sin excepción a la acupuntura. Por lo tanto, las combinaciones, como la medicina de unión en la hipertensión, podrían potenciar los efectos y retrasar la aparición de la tolerancia.
La DM es una enfermedad crónica y episódica con una remisión entre dos ataques que significa que los terribles síntomas pueden desaparecer por sí mismos sin ninguna atención médica. Así que el tiempo de seguimiento juega un papel importante en la evaluación efectiva. Sin embargo, el tiempo en la mayoría de los ensayos incluidos, menos de 2 años, era demasiado corto para aclarar de dónde procedían los efectos, la eficacia de la EPA o la autorrecuperación. Además, la mayoría de los estudios toman el alivio de los síntomas autoinformados como el estándar efectivo en lugar de las directrices de la AAO-HNS . Los resultados recogidos a partir de los síntomas autoinformados pueden verse fácilmente afectados por la emoción subjetiva y el juicio de ambas partes.
Considerando la mala calidad de los ensayos actuales, se necesitan más ensayos clínicos aleatorios rigurosos en el futuro. Los investigadores deberían adoptar un método correcto de generación de secuencias aleatorias, ocultación de la asignación y cegamiento. Las estadísticas de los datos deben ser razonables y el número de abandonos y retiros, y las explicaciones pertinentes deben describirse claramente, así como los criterios de diagnóstico y eficacia adecuados y los detalles sobre el progreso del tratamiento.
5. Conclusiones
En resumen, los resultados del análisis revelaron un efecto positivo en el control del vértigo pero un efecto negativo en la mejora de la audición y el DHI. Sin embargo, las pruebas actualmente disponibles son insuficientes para llegar a la conclusión de que la EPA es eficaz o inútil en la terapia de la DM por la pequeña escala de los ensayos incluidos y por la mala calidad. Se necesitan urgentemente más ensayos de diseño riguroso para evaluar la validez de la EPA en el tratamiento de la DM. Esta no es la primera revisión sistemática y tampoco sería la última. Lo que deseamos es que se preste atención a este tratamiento no farmacéutico, que se descubran las deficiencias de los ensayos clínicos actuales y que se preste ayuda a otros ensayos.
Intereses concurrentes
Los autores declararon no tener intereses concurrentes.
Contribuciones de los autores
Jiaojun He fue responsable de la concepción y el diseño, realizó las búsquedas, valoró y seleccionó los ensayos, extrajo los datos, realizó el análisis y la interpretación de los datos, redactó el artículo y lo revisó de forma crítica por su contenido intelectual importante, y fue responsable de la aprobación final de la versión que se publicará. Liyuan Jiang realizó las búsquedas, evaluó y seleccionó los ensayos, extrajo los datos y realizó el análisis y la interpretación de los datos. Tianqiang Peng y Meixia Xia realizaron las búsquedas, valoraron y seleccionaron los ensayos y extrajeron los datos. Huade Chen fue responsable de la concepción y el diseño, evaluó y seleccionó los ensayos, realizó la revisión del artículo de forma crítica en cuanto a su contenido intelectual importante, y fue responsable de la aprobación final de la versión que se publicará.
Agradecimientos
Esta investigación fue apoyada por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (subvención nº 81373757, Pekín, China).