Abstract
Un error de medicación es un fallo en el proceso de tratamiento que conduce, o tiene el potencial de conducir, a un daño al paciente. Los errores de medicación pueden producirse al decidir qué medicamento y qué régimen de dosificación utilizar (fallos de prescripción -prescripción irracional, inapropiada e ineficaz, infraprescripción, sobreprescripción-); al redactar la receta (errores de prescripción); al fabricar la formulación (concentración errónea, contaminantes o adulterantes, envase erróneo o engañoso); la dispensación de la formulación (medicamento equivocado, formulación equivocada, etiqueta equivocada); la administración o toma del medicamento (dosis equivocada, vía equivocada, frecuencia equivocada, duración equivocada); el seguimiento de la terapia (no modificar la terapia cuando es necesario, modificación errónea). Pueden clasificarse, utilizando una clasificación psicológica de los errores, como errores basados en el conocimiento, en las reglas, en la acción y en la memoria. Aunque los errores de medicación pueden ser ocasionalmente graves, no suelen serlo y suelen ser triviales. Sin embargo, es importante detectarlos, ya que los fallos del sistema que dan lugar a errores menores pueden dar lugar posteriormente a errores graves. Debe fomentarse la notificación de errores creando un entorno libre de culpa y no punitivo. Los errores en la prescripción incluyen la prescripción irracional, inapropiada e ineficaz, la infraprescripción y la sobreprescripción (denominadas colectivamente faltas de prescripción) y los errores en la redacción de la receta (incluida la ilegibilidad). Evitar los errores de medicación es importante en la prescripción equilibrada, que consiste en el uso de un medicamento apropiado para el estado del paciente y, dentro de los límites creados por la incertidumbre que acompaña a las decisiones terapéuticas, en un régimen de dosificación que optimice el equilibrio entre beneficio y daño. En la prescripción equilibrada, el mecanismo de acción del fármaco debe casarse con la fisiopatología de la enfermedad.
Introducción
En el año 2000, un grupo de expertos sobre el aprendizaje de los acontecimientos adversos en el NHS, presidido por el Chief Medical Officer, informó de que desde 1985 se habían producido al menos 13 episodios en los que personas (generalmente niños) habían muerto o quedado paralizados debido a la administración errónea de fármacos por inyección espinal; 12 implicaban alcaloides de la vinca; 10 fueron mortales.1 Los errores graves de medicación son poco frecuentes, pero es saludable que se haya tardado tanto en reconocer que era necesario tomar medidas correctoras en este caso.2 Aun así, este error se sigue cometiendo.3
Algunas definiciones básicas
Un medicamento
Un medicamento (un producto medicinal) es «un producto que contiene un compuesto con efectos biológicos probados, más excipientes o sólo excipientes; también puede contener contaminantes; el compuesto activo suele ser un fármaco o profármaco, pero puede ser un elemento celular».4
Un codicilo de esta definición estipula que un medicamento es aquel que está destinado a ser tomado o administrado a una persona o animal por una o varias de las siguientes razones: como placebo; para prevenir una enfermedad; para realizar un diagnóstico; para comprobar la posibilidad de un efecto adverso; para modificar una función o anomalía fisiológica, bioquímica o anatómica; para sustituir un factor ausente; para mejorar un síntoma; para tratar una enfermedad; para inducir una anestesia. La medicación (el proceso) es el acto de administrar un medicamento (el objeto) a un paciente con cualquiera de estos fines.
Esta definición nos recuerda la distinción entre el medicamento en sí (el componente activo) y el producto completo, que también contiene excipientes supuestamente inactivos. La definición de medicamento abarca no sólo los compuestos químicos -fármacos, profármacos (que pueden no tener en sí mismos actividad farmacológica), estereoisómeros que pueden tener sólo efectos adversos, o compuestos que se utilizan con fines de diagnóstico (como los medios de contraste); también incluye elementos celulares, como virus inactivados o atenuados para la inmunización, productos sanguíneos (como las plaquetas), virus para la terapia génica y células madre embrionarias; los «contaminantes» incluyen los contaminantes químicos y biológicos y los adulterantes, los primeros presentes accidentalmente y los segundos añadidos deliberadamente.
Aunque la definición abarca una amplia gama de compuestos, no incluye los medicamentos cuando se utilizan para sondear sistemas con fines no diagnósticos, como el uso de fenilefrina para estudiar los reflejos barorreceptores en un experimento fisiológico o farmacológico.
Un error
Un error es «algo que se hace incorrectamente por ignorancia o inadvertencia; una equivocación, por ejemplo, en el cálculo, en el juicio, en el habla, en la escritura, en la acción, etc. «5 o «un fallo en la realización de una acción planificada según lo previsto, o el uso de un plan de acción incorrecto para lograr un objetivo determinado».6 Se han publicado otras definiciones.7
Un error de medicación
Teniendo en cuenta estas definiciones, un error de medicación puede definirse como ‘un fallo en el proceso de tratamiento que conduce, o tiene el potencial de conducir, a un daño para el paciente’.8,9 El ‘proceso de tratamiento’ implica todos los medicamentos, como se ha definido anteriormente.
Los errores de medicación pueden ocurrir en:
-
elección de un medicamento-prescripción irracional, inapropiada e ineficaz, infraprescripción y sobreprescripción;
-
escritura de la receta-errores de prescripción, incluida la ilegibilidad;
-
fabricación de la formulación que se va a utilizar-dosificación incorrecta, contaminantes o adulterantes, envase incorrecto o engañoso;
-
Dispensación de la formulación: medicamento incorrecto, formulación incorrecta, etiqueta incorrecta;
-
Administración o toma del medicamento: dosis incorrecta, vía incorrecta, frecuencia incorrecta, duración incorrecta;
-
Seguimiento de la terapia: no modificar la terapia cuando sea necesario, alteración errónea.
El término «fracaso» en la definición implica que deben establecerse ciertas normas, con respecto a las cuales se puede juzgar el fracaso. Todos los que se ocupan de los medicamentos deben establecer o conocer dichas normas. Deben establecer u observar medidas para garantizar que el incumplimiento de las normas no se produzca o sea improbable. Todos los implicados en el proceso de tratamiento son responsables de su parte del proceso.
Eventos adversos y reacciones adversas a los medicamentos
Un evento adverso es «cualquier signo, síntoma o prueba de laboratorio anormal, o cualquier combinación sindrómica de tales anormalidades, cualquier suceso adverso o no planificado (por ej.Por ejemplo, un accidente o un embarazo imprevisto), o cualquier deterioro inesperado de una enfermedad concurrente».4 Si un acontecimiento adverso se produce mientras una persona está tomando un medicamento, podría tratarse de una reacción adversa al medicamento (RAM). A veces se utiliza el término «acontecimiento adverso al fármaco» para describirlo, pero es un mal término y debe evitarse.4 Si un acontecimiento adverso no es atribuible a un fármaco, sigue siendo un acontecimiento adverso; si puede ser atribuible a un fármaco, se convierte en una sospecha de RAM.
Una RAM es «una reacción apreciablemente perjudicial o desagradable, resultante de una intervención relacionada con el uso de un medicamento «4.
Algunos errores de medicación dan lugar a RAM, pero muchos no; ocasionalmente un error de medicación puede dar lugar a un acontecimiento adverso que no es una RAM (por ejemplo, cuando una cánula penetra en un vaso sanguíneo y se produce un hematoma). El solapamiento entre los acontecimientos adversos, las RAM y los errores de medicación se ilustra en el diagrama de Venn de la figura 1.8
Un diagrama de Venn que muestra la relación entre los acontecimientos adversos, las RAM y los errores de medicación; los tamaños de los recuadros no reflejan las frecuencias relativas de los acontecimientos ilustrados (Reproducido de la referencia 8, con permiso de Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); todos los derechos reservados).
Un diagrama de Venn que muestra la relación entre los acontecimientos adversos, las RAM y los errores de medicación; los tamaños de los recuadros no reflejan las frecuencias relativas de los acontecimientos ilustrados (Reproducido de la referencia 8, con permiso de Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); todos los derechos reservados).
Frecuencia y resultados de los errores de medicación
No se conocen las frecuencias precisas de los errores de medicación. El método de detección puede afectar a la frecuencia estimada.10 Probablemente la mayoría de los errores pasan desapercibidos (el iceberg de los errores11); de los que se detectan, una minoría da lugar realmente a RAM, o al menos graves. Por ejemplo, en un estudio realizado en un hospital del Reino Unido sobre 36 200 órdenes de medicación, se identificó un error de prescripción en el 1,5% y la mayoría (54%) estaban asociados a la elección de la dosis; los errores eran potencialmente graves en el 0,4%.12 En una encuesta sobre 40 000 errores de medicación en 173 fideicomisos hospitalarios de Inglaterra y Gales en los 12 meses hasta julio de 2006, recogida por la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente, ∼15% causaron daños leves y el 5% daños moderados o graves.13 En un estudio realizado en EE.UU., el 1,7% de las recetas dispensadas en las farmacias comunitarias contenían errores.14 Dado que en EE.UU. se dispensan ∼3.000 millones de recetas al año, ∼50 millones contendrían errores. De ellos, solo ∼0,1% se consideraron clínicamente importantes, lo que supone una incidencia anual de tales errores de unos 50 000. La información errónea en la etiqueta y las instrucciones fueron los tipos de errores más comunes.
Sin embargo, es importante detectar los errores de medicación, sean importantes o no, ya que hacerlo puede revelar un fallo en el proceso de tratamiento que podría en otra ocasión provocar daños. También hay pruebas de que la tasa de mortalidad por errores de medicación está aumentando. Entre 1983 y 1993, el número de muertes por errores de medicación y reacciones adversas a los medicamentos utilizados en los hospitales de EE.UU. aumentó de 2876 a 739115 y, entre 1990 y 2000, el número anual de muertes por errores de medicación en el Reino Unido pasó de unas 20 a algo menos de 200.16 Estos aumentos no son sorprendentes: en los últimos años, los hospitales han visto aumentar el número de pacientes, han aparecido nuevos medicamentos que son cada vez más difíciles de utilizar de forma segura y eficaz, la atención médica se ha vuelto más compleja y especializada, y la población ha envejecido, factores que tienden a aumentar el riesgo de errores de medicación.17
Cuando se detectan errores, éstos pueden causar mucha insatisfacción. Según un informe del año 2000 en el que se citan organizaciones de defensa médica del Reino Unido,1 el 25% de todas las reclamaciones por litigios en la práctica médica general se debieron a errores de medicación y tuvieron que ver con los siguientes errores:
-
errores de prescripción y dispensación (incluyendo un medicamento erróneo, contraindicado o sin licencia, una dosis equivocada o una administración errónea);
-
repetir la prescripción sin las comprobaciones adecuadas;
-
no supervisar la evolución; y
-
no advertir de los efectos adversos (que, sin embargo, podría no considerarse un error de medicación).
Tipos de error de medicación y prevención
La mejor manera de entender cómo se producen los errores de medicación y cómo evitarlos es considerar su clasificación, que puede ser contextual, modal o psicológica. La clasificación contextual se ocupa del momento, el lugar, los medicamentos y las personas concretas implicadas. La clasificación modal examina las formas en que se producen los errores (por ejemplo, por omisión, repetición o sustitución). Es preferible la clasificación psicológica, ya que explica los acontecimientos en lugar de limitarse a describirlos. Su desventaja es que se concentra en las fuentes de error humanas y no en las sistémicas. La siguiente clasificación psicológica se basa en el trabajo de Reason sobre los errores en general.18
Hay cuatro grandes tipos de errores de medicación (etiquetados del 1 al 4 en la figura 2).8
-
Errores basados en el conocimiento (por falta de conocimiento) -por ejemplo, dar penicilina, sin haber establecido si el paciente es alérgico. En un estudio australiano, los problemas de comunicación con el personal superior y la dificultad para acceder a la información adecuada sobre la dosificación de los medicamentos contribuyeron a los errores de prescripción basados en el conocimiento.19 Este tipo de errores debería poder evitarse estando bien informado sobre el medicamento que se prescribe y el paciente al que se le administra. Los sistemas de prescripción informatizados, los sistemas de medicación con código de barras y la comprobación cruzada por parte de otras personas (por ejemplo, farmacéuticos y enfermeras) pueden ayudar a interceptar estos errores.20 La educación es importante.21Figura 2.
Una clasificación de los tipos de errores de medicación basada en principios psicológicos. Para ver ejemplos de errores de prescripción en cada categoría, véanse el texto y la tabla 1 (reproducida a partir de la referencia 8, con permiso de Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); todos los derechos reservados).
Figura 2.Una clasificación de los tipos de errores de medicación basada en principios psicológicos. Para ver ejemplos de errores de prescripción en cada categoría, véanse el texto y la tabla 1 (reproducida a partir de la referencia 8, con permiso de Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); todos los derechos reservados).
-
Errores basados en reglas (usar una regla mala o aplicar mal una regla buena) -por ejemplo, inyectar diclofenaco en la parte lateral del muslo en lugar de en la nalga. Unas reglas adecuadas y la educación ayudan a evitar este tipo de errores, al igual que los sistemas de prescripción informatizados.
-
Errores basados en la acción (denominados deslices): por ejemplo, coger un frasco que contiene diazepam de la estantería de la farmacia cuando se pretendía tomar uno que contenía diltiazem. En el estudio australiano mencionado anteriormente, la mayoría de los errores se debieron a deslices de atención que se produjeron durante la prescripción, la dispensación o la administración rutinaria de medicamentos. Estos errores pueden minimizarse creando condiciones en las que sean poco probables (por ejemplo, evitando distracciones, haciendo comprobaciones cruzadas, etiquetando los medicamentos de forma clara y utilizando identificadores, como los códigos de barras);22 se ha propuesto la llamada letra «Tall Man» (mezcla de letras mayúsculas y minúsculas en la misma palabra) como forma de evitar la lectura errónea de las etiquetas,23 pero este método no se ha probado en condiciones reales. Un subconjunto de errores basados en la acción es el error técnico, por ejemplo, poner la cantidad incorrecta de cloruro de potasio en un frasco de infusión. Este tipo de error puede evitarse mediante el uso de listas de comprobación, sistemas a prueba de fallos y recordatorios informatizados.
-
Errores basados en la memoria (denominados lapsus)-por ejemplo, administrar penicilina, sabiendo que el paciente es alérgico, pero olvidándolo. Estos son difíciles de evitar; pueden ser interceptados por los sistemas de prescripción informatizados y por la comprobación cruzada.
Para algunos ejemplos de errores de prescripción, véase la Tabla 1. En la referencia 8 se ofrecen ejemplos de otros tipos de errores de medicación bajo los mismos epígrafes.
Ejemplos de faltas de prescripción y errores de prescripción
| Tipo de error . | Ejemplo . | Resultado . |
|---|---|---|
| . | ||
| Conocimiento basado en | Desconocer la interacción entre la warfarina y la eritromicina | Toxicidad de la warfarina |
| Regla basada | Prescribir tratamiento oral en un paciente con disfagia | Aspiración pulmonar o falta de tratamiento |
| Basado en la acción | Ser distraído, escribiendo diazepam para diltiazem | Sedación |
| Técnica | Escribiendo de forma ilegible, para que se dispense «Panadol» (paracetamol) en lugar de «Priadel» (litio)a | Pérdida de efecto |
| Basado en la memoria | Olvidar especificar una dosis máxima diaria para un medicamento «según necesidad» | Envenenamiento o tratamiento innecesario |
| Tipo de error . | Ejemplo . | Resultado . |
|---|---|---|
| . | ||
| Conocimiento basado en | Desconocer la interacción entre la warfarina y la eritromicina | Toxicidad de la warfarina |
| Regla basada | Prescripción de tratamiento oral en un paciente con disfagia | Aspiración pulmonar o falta de tratamiento |
| Basado en la acción | Ser distraído, escribiendo diazepam para diltiazem | Sedación |
| Técnica | Escribiendo de forma ilegible, para que se dispense «Panadol» (paracetamol) en lugar de «Priadel» (litio)a | Pérdida de efecto |
| Basado en la memoria | Olvidar especificar una dosis máxima diaria para un medicamento «según necesidad» | Envenenamiento o tratamiento innecesario |
aEsto subraya la importancia de prescribir por nombre genérico siempre que sea posible, ya que se cometen más errores por confundir los nombres de marca que los genéricos; sin embargo, en este caso hubo que prescribir «Priadel» -las formulaciones de liberación modificada de litio deben prescribirse por su nombre comercial debido a las diferencias en la biodisponibilidad de una marca a otra.
Ejemplos de faltas de prescripción y errores de prescripción
| Tipo de error . | Ejemplo . | Resultado . |
|---|---|---|
| . | ||
| Conocimiento basado en | Desconocer la interacción entre la warfarina y la eritromicina | Toxicidad de la warfarina |
| Regla basada | Prescripción de tratamiento oral en un paciente con disfagia | Aspiración pulmonar o falta de tratamiento |
| Basado en la acción | Ser distraído, escribiendo diazepam para diltiazem | Sedación |
| Técnica | Escribiendo de forma ilegible, para que se dispense «Panadol» (paracetamol) en lugar de «Priadel» (litio)a | Pérdida de efecto |
| Basado en la memoria | Olvidar especificar una dosis máxima diaria para un medicamento «según necesidad» | Envenenamiento o tratamiento innecesario |
| Tipo de error . | Ejemplo . | Resultado . |
|---|---|---|
| . | ||
| Conocimiento basado | Desconocer la interacción entre la warfarina y la eritromicina | Toxicidad de la warfarina |
| Regla basada | Prescripción de tratamiento oral en un paciente con disfagia | Aspiración pulmonar o falta de tratamiento |
| Basado en la acción | Ser distraído, escribiendo diazepam para diltiazem | Sedación |
| Técnica | Escribiendo de forma ilegible, para que se dispense «Panadol» (paracetamol) en lugar de «Priadel» (litio)a | Pérdida de efecto |
| Memoria basada | Olvidar especificar una dosis máxima diaria para un medicamento «según necesidad» | Envenenamiento o tratamiento innecesario |
aEsto subraya la importancia de prescribir por nombre genérico siempre que sea posible, ya que se cometen más errores por confundir los nombres de marca que los genéricos; sin embargo, en este caso hubo que prescribir «Priadel» -las formulaciones de liberación modificada de litio deben prescribirse por su nombre comercial debido a las diferencias en la biodisponibilidad de una marca a otra.
Factores latentes
Los errores (errores basados en el conocimiento y las reglas), los deslices (errores basados en la acción) y los lapsus (errores basados en la memoria) se han denominado «fallos activos».18 Sin embargo, hay varias propiedades de los sistemas (los llamados «factores latentes») que hacen que los prescriptores sean susceptibles de cometer errores. Por ejemplo, el trabajo en horas extraordinarias con recursos inadecuados, el escaso apoyo y la escasa seguridad laboral contribuyen a aumentar el riesgo de errores de medicación por parte del personal de enfermería.24 Entre los médicos, la depresión y el agotamiento son importantes.25,26 Es más probable que se produzcan errores cuando las tareas se llevan a cabo después de las horas de trabajo por personal ocupado y distraído, a menudo en relación con pacientes desconocidos.19 Existe un riesgo especial de errores cuando los médicos llegan por primera vez al hospital, debido a las deficiencias en sus conocimientos,16 y presumiblemente también porque no están familiarizados con las tablas de prescripción locales y otros sistemas. La mejora de la formación y de las condiciones de trabajo, incluidos los procesos de iniciación, debería reducir el riesgo de errores debidos a estos factores; un formulario nacional de prescripción ayudaría.
Detección y notificación de errores
Una de las dificultades para detectar los errores es que quienes los cometen temen los procedimientos disciplinarios y no quieren notificarlos.27 El establecimiento de un entorno libre de culpa y no punitivo puede obviar esto.28 Debe fomentarse la notificación de errores, incluidos los casi errores, utilizando los informes de errores para identificar las áreas de mayor probabilidad de ocurrencia y simplificar y estandarizar los pasos del proceso de tratamiento. Sin embargo, algunos sistemas de notificación voluntaria de errores médicos tienen una utilidad limitada, porque los informes a menudo carecen de detalles y hay informes incompletos y subnotificación.29 Un sistema de notificación de errores de medicación debe ser fácilmente accesible, con información clara sobre cómo notificar un error de medicación, y la notificación debe ir seguida de retroalimentación; la detección puede mejorarse utilizando una combinación de métodos.30
Fallas en la prescripción y errores de prescripción
Los errores en la prescripción pueden dividirse en prescripción irracional, prescripción inapropiada, prescripción ineficaz, infraprescripción y sobreprescripción, y errores en la redacción de la receta. La inadecuación del término «error» para describir todos ellos es evidente. No prescribir un anticoagulante a un paciente en el que está indicado (infraprescripción) o prescribirlo cuando no está indicado (sobreprescripción) son tipos de error diferentes de los que se cometen al escribir una receta. Por ello, prefiero utilizar los términos «faltas de prescripción» y «errores de prescripción».9 El término «errores de prescripción» engloba ambiguamente ambos tipos.
Faltas de prescripción
Prescripción irracional e inapropiada
«Racional» se define en el Oxford English Dictionary como «basado en, derivado de, la razón o el razonamiento» y «apropiado» como «especialmente ajustado o adecuado, apropiado».5 Uno esperaría que la prescripción racional fuera apropiada, pero no siempre es así. Un enfoque racional puede dar lugar a una prescripción inadecuada, si se basa en información que falta o es incorrecta. Si, por ejemplo, uno no sabe que otro prescriptor ya ha recetado paracetamol sin éxito para un dolor de cabeza, una prescripción de paracetamol podría ser racional pero inapropiada. Consideremos un ejemplo de mi propia práctica.31
– Una mujer con síndrome de Liddle se presentó con una grave hipopotasemia sintomática. Su médico razonó de la siguiente manera:
-
– tiene depleción de potasio;
-
– la espironolactona es un fármaco ahorrador de potasio;
-
– la espironolactona hará que retenga potasio;
-
– su concentración sérica de potasio se normalizará.
– Tomó una dosis completa de espironolactona durante varios días, basándose en este razonamiento lógico, pero siguió teniendo una hipopotasemia grave. Su médico debería haber razonado de la siguiente manera:
-
-tiene depleción de potasio debido al síndrome de Liddle, una canalopatía que afecta a los canales de sodio epiteliales;
-
-hay una opción de fármacos ahorradores de potasio;
-
la espironolactona actúa a través de los receptores de aldosterona, la amilorida y el triamtereno a través de los canales de sodio;
-
en el síndrome de Liddle se requiere una acción a través de los canales de sodio.
– Cuando se le administró amilorida en lugar de espironolactona su concentración sérica de potasio aumentó rápidamente hasta situarse dentro del rango de referencia.
Esto subraya la importancia de comprender la relación entre la fisiopatología del problema y el mecanismo de acción del fármaco (véase más adelante).
Prescripción ineficaz
La prescripción ineficaz es la prescripción de un medicamento que no es eficaz para la indicación en general o para el paciente específico; es distinta de la infraprescripción (véase más adelante). En un estudio de 212 pacientes, el 6% de 1621 medicamentos fueron calificados como ineficaces.32 De 196 pacientes ambulatorios estadounidenses de 65 años o más que tomaban cinco o más medicamentos, 112 (57%) tomaban una medicación que era ineficaz, no indicada o duplicada.33 Y en un estudio escocés, el 49% de los consultorios generales prescribían remedios homeopáticos, el 5% de los consultorios representaban el 50% de los remedios prescritos.34
Se esperaría que la prescripción ineficaz se redujera al mínimo mediante el uso de directrices, pero hay pruebas contradictorias; las directrices de prescripción pueden ser ineficaces a menos que vayan acompañadas de educación o incentivos financieros.35
La infraprescripción
La infraprescripción es la no prescripción de un medicamento indicado y apropiado, o el uso de una dosis demasiado baja de un medicamento apropiado. Se desconoce el alcance real de la infraprescripción, pero hay pruebas de que se han infraprescrito algunos tratamientos eficaces, como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina para los pacientes con insuficiencia cardíaca36 y las estatinas para la hiperlipidemia.37
Las fuentes de la infraprescripción incluyen el miedo a los efectos adversos o a las interacciones, la falta de reconocimiento de la idoneidad del tratamiento y las dudas o la ignorancia sobre la eficacia probable. El coste puede desempeñar un papel importante.38 Existe una tendencia a evitar el tratamiento en las personas mayores,39,40 y esto puede provocar efectos no deseados,28 incluido el denominado desajuste entre riesgo y tratamiento, en el que las personas con mayor riesgo reciben un tratamiento menos agresivo, un efecto que puede estar asociado en parte a la edad.41 Sin embargo, hay otros factores que pueden contribuir a este tipo de desajuste, como la distracción por las comorbilidades, el cálculo erróneo del verdadero equilibrio entre beneficio y daño y la reticencia a emprender o exacerbar la polifarmacia.42
En un estudio sobre la relación de la infraprescripción con la polifarmacia en 150 pacientes de edad avanzada, la probabilidad de infraprescripción aumentó significativamente con el número de medicamentos prescritos43. Esto se tradujo en el fracaso en el uso de los antagonistas de los adrenoceptores β después de un infarto de miocardio, de los inhibidores de la ECA para la insuficiencia cardíaca, de los anticoagulantes en la fibrilación auricular y de los bifosfonatos en la osteoporosis.
La sobreprescripción
La sobreprescripción es la prescripción de un fármaco en una dosis demasiado alta (demasiado, con demasiada frecuencia o durante demasiado tiempo). En algunos casos, el tratamiento no es necesario en absoluto. Por ejemplo, entre los pacientes hospitalizados a los que se les administró un inhibidor de la bomba de protones, el tratamiento sólo estaba indicado en la mitad.44 La polifarmacia, definida como el uso de cinco o más fármacos, se da en >10% de las personas mayores de 65 años en el Reino Unido.45 Y aunque no toda la polifarmacia es inadecuada,46 parte de ella conduce indudablemente a reacciones adversas e interacciones farmacológicas.
El uso excesivo de antibióticos es bien conocido y muy discutido. Una revisión sistemática de 55 ensayos mostró que ninguna estrategia o combinación de estrategias era mejor que otra y ninguna era altamente efectiva, aunque los autores señalaron la educación activa de los clínicos como una estrategia a seguir47.
En un estudio español, los que prescribían en exceso tenían más probabilidades de estar en consultas rurales, más alejadas de los centros especializados, de cuidar a los niños, de carecer de formación de postgrado y de tener un trabajo a tiempo parcial o de corta duración.48 En algunos países, los ingresos de los médicos pueden tener un efecto.49
Errores de prescripción
Todos los factores que conducen a errores de medicación en general contribuyen a los errores de prescripción. Entre ellos se encuentran la falta de conocimientos, el uso de un nombre de fármaco, una forma de dosificación o una abreviatura erróneos y el cálculo incorrecto de la dosis.50 En un estudio realizado en EE.UU. sobre unos 900 errores de medicación en niños, ∼30% fueron errores de prescripción, 25% fueron errores de dispensación y 40% fueron errores de administración.51 En un estudio, la forma más común de error de prescripción fue escribir una dosis errónea.12 En seis hospitales de Oxford, los errores más comunes en las hojas de prescripción fueron escribir el nombre del paciente de forma incorrecta y escribir la dosis equivocada, lo que en conjunto supuso ∼50% de todos los errores.16 En un estudio hospitalario de 192 hojas de prescripción, sólo el 7% se rellenó correctamente; el 79% tenía errores que suponían riesgos potenciales menores para la salud y el 14% tenía errores que podrían haber provocado daños graves.52
La tabla 1 enumera algunos ejemplos de fallos en la prescripción y errores de prescripción bajo los epígrafes de los cuatro tipos de error. Los remedios son los descritos anteriormente.
El principio del erizo y la prescripción equilibrada
El principal obstáculo para una prescripción racional, adecuada y eficaz es no aplicar lo que yo llamo el principio del erizo. El poeta griego Arquíloco (siglo VII a.C.) escribió que «el zorro sabe muchas cosas, el erizo una gran cosa». Lo que quería decir no está claro, ya que el texto es fragmentario, pero Isaiah Berlin sugirió que podría interpretarse como una distinción entre «los que relacionan todo con una única visión central… y los que persiguen muchos fines».53 Como prescriptor soy un erizo, y la única gran idea que suscribo es la necesidad de casar el mecanismo de acción del fármaco con la fisiopatología de la enfermedad. El uso de la amilorida para tratar la hipopotasemia en el síndrome de Liddle (descrito anteriormente) es un ejemplo perfecto de este principio. Si además se presta atención al balance de beneficios y daños, se consigue una «prescripción equilibrada», definida como el uso de un medicamento adecuado al estado del paciente y, dentro de los límites creados por la incertidumbre que acompaña a las decisiones terapéuticas, en un régimen de dosificación que optimiza el balance de beneficios y daños.54 Obsérvese que esta definición incluye los dos componentes del principio del erizo: la enfermedad y el medicamento.
Conseguir una prescripción equilibrada
Se deben plantear nueve preguntas antes de hacer una prescripción (adaptadas del Índice de Adecuación de Medicamentos55,56):
Indicación: ¿existe una indicación para el fármaco?
Eficacia: ¿es el medicamento eficaz para la afección?
Enfermedades: ¿existen comorbilidades importantes que puedan afectar a la respuesta al fármaco?
Otros fármacos similares: ¿el paciente ya está tomando otro fármaco con la misma acción?
Interacciones ¿existen interacciones farmacológicas clínicamente importantes con otros fármacos que esté tomando el paciente?
Dosificación: ¿cuál es el régimen de dosificación correcto (dosis, frecuencia, vía, formulación)?
Ordenes: ¿cuáles son las instrucciones correctas para la administración del fármaco y son prácticas?
Período: ¿cuál es la duración apropiada de la terapia?
Economía: ¿es el fármaco rentable?
La mnemotecnia para esta lista es ‘es decir, me dopo? Cada punto se relaciona con un proceso importante en la prescripción, y a falta de pruebas de que seguir este esquema mejore la prescripción, tiene sentido utilizarlo.
Conclusión: una receta para mejorar la prescripción
Todos cometemos errores de vez en cuando. Hay muchas fuentes de errores de medicación y diferentes formas de evitarlos. Sin embargo, debemos empezar por ser conscientes de que el error es posible y tomar medidas para minimizar los riesgos. Los componentes esenciales de esto son la vigilancia y la identificación de los errores, la notificación de los mismos en un entorno libre de culpa, el análisis de sus causas fundamentales57 , la modificación de los procedimientos de acuerdo con las lecciones aprendidas y una mayor vigilancia.
¿Cómo podemos mejorar la prescripción y reducir los errores de medicación? Cinco recetas podrían ayudar35,58:
-
℞ La educación, que debe tomarse tan a menudo como sea posible (una repetición de la prescripción-aprendizaje debe ser de por vida).
-
℞ Módulos de estudio especiales para licenciados y graduados, que deben tomarse según sea necesario.
-
℞ Evaluación adecuada: en el examen final de licenciatura, que se realizará una o dos veces; en la evaluación de posgrado, que se realizará ocasionalmente; podría vincularse a una licencia para prescribir.
-
℞ Un formulario de prescripción nacional para los hospitales, que se aplique de manera uniforme y se utilice como herramienta de formación.
-
℞ Directrices y sistemas de prescripción informatizados, que se adopten si están indicados (sus funciones y su correcta aplicación aún no están claras).
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
,
,
.
,
,
.
,
,
, vol.
pg.
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Accedido el 10 de abril de 2009
,
,
.
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
21 de agosto de 2008
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
pg.
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
, et al.
,
,
, vol. II.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Por qué no se puede prescribir mejor.