Prueba de la PIO intracameral quirúrgica en ojos humanos
Se realizó un estudio clínico intraquirúrgico prospectivo en el Centro de Cirugía Ambulatoria Carondelet Foothills en Tucson, Arizona. Se inscribieron cincuenta y ocho (58) ojos (de 38 pacientes) de 18 años o más de la clínica Arizona Eye Consultants. Se determinó que un tamaño de muestra de cincuenta y ocho (58) ojos era suficiente para demostrar la correlación estadística mediante una correlación única de grupo con un coeficiente de correlación probable de r = 0,20 (alfa = 0,05). En el estudio prospectivo se inscribieron pacientes programados para una cirugía de cataratas por facoemulsificación. Uno de los dos investigadores autorizados (SM, JL) realizó un examen oftalmológico completo a todos los pacientes, que incluyó biomicroscopía con lámpara de hendidura, tomografía de coherencia ocular (OCT) del segmento anterior con medición del espesor corneal central (Zeiss HD-OCT, Jena, Alemania), topografía corneal (Zeiss Atlas modelo 9000 Jena, Alemania), funduscopia dilatada y un Analizador de Respuesta Ocular (ORA) con factor de resistencia corneal (CRF) derivado de las mediciones de histéresis corneal (CH) (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, Nueva York). Los criterios de inscripción en el estudio incluían: (1) indicaciones clínicas para la facoemulsificación (2) fijación adecuada del objetivo del paciente (3) curvatura corneal entre 38,00 y 50,00 dioptrías (D); y (4) menos de 3,50 D de astigmatismo corneal. Los sujetos fueron seleccionados de acuerdo con los siguientes criterios de exclusión Cirugía ocular en los últimos 3 meses; embarazo o lactancia: sólo un ojo funcional; fijación pobre o excéntrica; astigmatismo corneal elevado (>3.5 dioptrías); cicatrices corneales; microftalmos; buftalmos; sequedad ocular grave; blefaroespasmo; nistagmo; queratocono; o cualquier otra patología o infección corneal o conjuntival.
El protocolo de investigación se ajustó a los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la Junta de Revisión Independiente (IRB) de Chesapeake. Todos los pacientes recibieron un consentimiento informado completo en el que se detallaban los riesgos del estudio verbalmente y por escrito.
Las mediciones se realizaron en el siguiente orden: CCT, topografía, ORA, PIO por aplanación con PIO intracameral. Cada investigador estaba enmascarado para los resultados de las otras pruebas. La OCT del segmento anterior con CCT, la topografía corneal y la ORA con CRF fueron medidas por un investigador no quirúrgico 1 día antes de la cirugía. Con un tomógrafo de coherencia óptica de dominio espectral HD-OCT, se midió el grosor de la córnea en 3 localizaciones y se promedió para el análisis.
Las propiedades biomecánicas de la córnea se aproximaron mediante mediciones con un ORA por un investigador no quirúrgico 1 día antes de la cirugía. Se aplicaron gotas anestésicas tópicas para que las condiciones de examen fueran equivalentes a otras mediciones de este estudio. La FRC se midió en la posición de sentado como indicador de las propiedades biomecánicas de la córnea. La CH resulta de la naturaleza dinámica del pulso de aire y de la amortiguación viscosa inherente a la córnea. Se midió como la diferencia entre las presiones de aplanación hacia dentro (P1) y hacia fuera (P2). La CRF es una medida derivada empíricamente de la CH de la resistencia viscosa y elástica que encuentra el chorro de aire al deformar la superficie corneal. Es igual a (P1 – 0,7P2) . Las mediciones de ORA se realizaron por triplicado y se tomó el valor medio para el análisis estadístico. Se descartaron los valores fuera de escala, así como las mediciones que no pudieron repetirse tres veces. El asistente utilizó un tomógrafo de coherencia óptica de dominio espectral Zeiss HD-OCT-5000 para medir el grosor corneal central. Por último, el investigador asistente completó una topografía corneal y se utilizó una curvatura corneal promediada para el análisis sobre el diámetro central de 3 mm de la córnea de acuerdo con la norma ANSI Z80.23. El investigador quirúrgico que realizaba las mediciones de la PIO estaba enmascarado con respecto a los resultados de las pruebas del investigador asistente.
Se completó una preparación quirúrgica estándar y un paño seguido de las incisiones quirúrgicas oculares iniciales. Se instiló lidocaína intracameral sin conservantes al 1% (1cm3) en la cámara anterior. En este momento, se colocó la cánula de cámara anterior desechable (Sterimedix, Reddich, Reino Unido) a través de la paracentesis quirúrgica y se comprobó que no había fugas alrededor de la cánula. La incisión fue de 1,2 mm en un lugar de la córnea «casi transparente», casi tangencial al limbo. La cánula y el tubo se ajustaron y aseguraron a lo largo de las mediciones para eliminar cualquier pliegue endotelial visible minimizando los posibles cambios en las propiedades biomecánicas de la córnea central.Se utilizó solución salina equilibrada quirúrgica (BSS) para mantener y ajustar la presión de la cámara anterior elevando la altura de la botella (Alcon, Ft. Worth, TX). El tubo quirúrgico intracameral se conectó a un transductor de presión de catéter cardíaco derecho desechable (Transpac IV, ICUMedical, San Clemente, CA) (precisión +/-1%) y se puso a cero a través del monitor (DatexOmeda S/5, Ge Healthcare, Chicago, Il) a una altura de la botella con la cámara anterior del ojo quirúrgico. Los datos de presión se registraron a 25 Hz en el software S/5 Collect (Ge Healthcare, Chicago, Il). Se ajustó la PIO intracameral y se dejó que se estabilizara a 10 mmHg según lo medido por el transductor de presión. La película lagrimal se estandarizó mediante el secado con esponja de células Weck de los fórnices oculares antes de la medición. A continuación, el investigador quirúrgico utilizó un tonómetro Perkins (tipo Goldmann) esterilizado y calibrado diariamente (Perkins Tonometer MK2, Haag Streit, EE.UU.) para medir la PIO por aplanación en dos mediciones promediadas con el tonómetro Perkins. Se aplicó fluoresceína (solución oftálmica de fluoresceína sódica 0,25%/0,4%, Bausch & Lomb, Tampa, FL) antes de cada medición para que las condiciones de examen fueran equivalentes. Las mediciones de la PIO se realizaron dos (2) veces con el tonómetro Perkins (se consideró una medición promediando las mediciones a 180 y 90 grados para corregir el astigmatismo). Si las mediciones secuenciales con un prisma eran diferentes en más de 2 mmHg, se obtenía una tercera medición. A continuación, se promediaron las tres mediciones. La tercera medición se incluyó en el estudio si estaba dentro del rango de las dos primeras, de lo contrario se descartaron todas las mediciones. A continuación, se ajustó la PIO intracameral y se dejó que se estabilizara a 20 mm y 40 mmHg, según lo medido por el transductor de presión, y se repitió la medición de la PIO con el tonómetro Perkins. Se seleccionaron ocho (8) pacientes al azar para medir la PIO tanto en posición supina como en posición vertical sentada con la presión intracameral ajustada a 20 mmHg en ambas posiciones. Esto se completó para confirmar los efectos y la corrección de la posición del paciente en la tonometría de aplanación, que se demuestran en la parte del ojo de cadáver del estudio que se describe a continuación.
El análisis estadístico incluyó comparaciones de la presión entre el TAG y la presión intracameral real anotando la media y la desviación estándar con la prueba t de Student de dos colas Homeoscadastic para examinar la significación probable de las diferencias. Se examinaron los coeficientes de correlación lineal con las mediciones de PIO del TAG frente a los parámetros de error medidos de CCT y CRF. Se calculó un análisis de regresión múltiple para examinar el efecto de dos variables de parámetros de error independientes; CCT y CRF (Dof = 3, IC del 95%).
Pruebas con ojos de cadáveres humanos
Se obtuvieron veintiún (21) globos humanos enucleados del Georgia Eye Bank (Atlanta, GA). Los globos enteros se enviaron menos de 24 horas post-mortem y se almacenaron a 4 °C en cámaras Optisol hasta su uso . Todas las córneas eran de calidad para trasplante de córnea sin cirugía previa. Los ojos de los cadáveres se utilizaron el mismo día de su llegada, dentro de las 36 h post mortem. Se registraron los ojos, las edades de los cadáveres y la causa de la muerte. Se excluyeron los ojos con antecedentes o evidencia de cirugía intraocular del segmento anterior previa (excepto cataratas) o anomalías corneales.
Se estabilizaron en un aparato especialmente diseñado para presurizar y medir manométricamente la PIO en un globo entero (Fig. 1) con la córnea expuesta.
Aparato de PIO de globo ocular para medir la PIO en posición supina, mostrando un tonómetro tipo Perkins
Se siguieron las precauciones biológicas estándar al manipular el tejido ocular. El grosor de la córnea se midió mediante un paquímetro Reichert para la correlación de la PIO con los errores de grosor de la córnea. El grosor de la córnea en la ubicación central se midió 3 veces y se promedió para el análisis.
Los 21 ojos permanecieron epitelizados e hidratados con BSS isotónica estándar. Se utilizó BSS para hidratar el epitelio corneal entre las mediciones antes de la aplicación de la solución de fluoresceína. A continuación, se introdujo una aguja de calibre 22 con adaptador en Y (Saf-T-Intima, Vialon; Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) en la cámara anterior a través de un abordaje escleral independiente. Se tuvo extremo cuidado con todas las penetraciones del ojo para evitar tocar el endotelio, el iris o el cristalino. Se montó todo el globo en el dispositivo de estabilización ocular que se muestra en la Fig. 1 incrustado en una gasa humedecida mirando hacia arriba (en posición supina) para ser medido por el Perkins Tonometer MK2 (Haag Streit USA,). Posteriormente, se midió la PIO a la misma presión manométrica en posición vertical con el tonómetro Goldmann 900 montado en lámpara de hendidura (Fig. 2). La elevación del globo en la córnea central se mantuvo igual en las posiciones de medición de Perkins en posición supina y Goldmann en posición vertical para asegurar una PIO intracameral constante. Las mediciones de la PIO se realizaron con una única presión intracameral para cada globo. La equivalencia clinica en la medicion de la PIO del tonometro de Perkins con la lampara de hendidura montada GAT se ha establecido . El tubo de aguja IV se conectó a un transductor manométrico (Dwyer Instruments, Michigan City, IN), a una botella de infusión de solución de cloruro sódico isotónica y a un tubo de referencia al aire libre.
Aparato de PIO de globo ocular para medir la PIO vertical que muestra el tonómetro tipo Goldmann
Se adjuntaron múltiples llaves de paso para purgar todas las burbujas del sistema y permitir las técnicas de llave de paso abierta o cerrada (abierta utilizada en el estudio). El transductor y la cámara anterior se mantuvieron a la misma altura para las mediciones en posición vertical y supina. El frasco de infusión de solución de cloruro sódico isotónico se conectó a un poste intravenoso accionado manualmente para ajustar la altura del frasco.
Las mediciones de la PIO se realizaron utilizando el tonómetro Perkins para las mediciones en posición supina y un TAG montado en una lámpara de hendidura para las mediciones en posición vertical. Estudios anteriores demostraron que el tonómetro Perkins es clínicamente equivalente al TAG montado en lámpara de hendidura. Tres (3) ojos fueron medidos individualmente cinco (5) veces por dos (2) examinadores diferentes (10 en total) con cada prisma a cada una de las siguientes siete (7) presiones intracamerales (5, 10, 20, 30, 40, 50, 60 mmHg). Cada medición consistió en una medición del eje de referencia estándar promediada con una medición girada en sentido contrario a las agujas del reloj 90 grados desde el eje de referencia estándar para tener en cuenta cualquier error astigmático. Por ejemplo, tres ojos de cadáveres se midieron 10 veces a una presión intracameral de 5 mmHg tanto en posición vertical como supina (un total de 20 mediciones en cada ojo). Se realizó una aleatorización para determinar qué posición se utilizó primero. Se utilizó BSS en la aplicación de la solución de fluoresceína para limitar la toxicidad epitelial. Después de cada serie de mediciones en un ojo a una presión determinada, se bajaba la altura del frasco hasta los 4,8 cm iniciales. La serie sólo se aceptó si las presiones manométricas inicial y de cierre estaban dentro de ±1 mmHg.
El análisis estadístico incluyó la comparación de la presión entre el prisma GAT y la verdadera presión intracameral anotando la media y la varianza. Se utilizó la prueba de la t de Student de dos colas para examinar la significación probable de las diferencias en la medición de la PIO entre las posiciones supina y vertical. Se examinaron los coeficientes de correlación lineal con las mediciones de PIO del TAG frente a los parámetros de error medidos de CCT y CRF. Se llevó a cabo un análisis de regresión multivariante con un modelo lineal de efectos mixtos para comparar las sensibilidades del ojo humano vivo de los errores de lectura de la PIO del TAG con el CCT y el CRF. Se examinó la correlación del CCT del ojo de cadáver como una posible correlación con la hidratación corneal post-mortem, pero no fue posible realizar ninguna otra correlación en el tejido post-mortem e incluso el CCT post-mortem puede tener poca relación con el CCT de la córnea humana en vivo.