Enteropatógenos asociados a la enfermedad diarreica en lactantes de áreas urbanas pobres de Porto Velho, Rondônia: un estudio preliminar

Enteropatógenos asociados a la enfermedad diarreica en lactantes de áreas urbanas pobres de Porto Velho, Rondônia: un estudio preliminar

Vol. 96(5): 621-625, Jul 2001

Patrícia Puccinelli Orlandi+, Tatiane Silva, Gleiciene Felix Magalhães, Fabiana Alves, Roberto Penna de Almeida Cunha, Rui Durlacher, Luiz Hildebrando Pereira da Silva

Centro de Pesquisa em Medicina Tropical, Rodovia BR 364, km 4.5, 78970-900 Porto Velho, RO, Brasil

Se estudiaron 130 casos de diarrea y 43 controles emparejados por edad, de 0 a 5 años, en una unidad ambulatoria pediátrica de una zona periurbana pobre de Porto Velho, Rondônia. El 80% de los casos de diarrea se observaron en los grupos menores de 2 años. El rotavirus (19,2%) fue el enteropatógeno más frecuente asociado a la diarrea, seguido de Shigella flexneri (6,15%) y S. sonnei (1,5%) y Salmonella sp. (6,9%). También se identificaron cuatro casos de infecciones enterotoxigénicas por E. coli (3,1%), enteropatógenas por E. coli (EPEC)(2,3%) un caso de infección enteroinvasiva por E. coli (0,8%) y un caso de Yersinia enterocolitica (0,8%). Fueron frecuentes las infecciones mixtas, asociando rotavirus, EPEC y Salmonella sp. con Entamoeba histolytica y Giardia lamblia.

Palabras clave: enfermedad diarreica – enteropatógenos – infecciones por rotavirus – epidemiología – Rondônia – Brasil

La enfermedad diarreica es responsable de una cifra estimada de cinco millones de muertes anuales entre los niños menores de 5 años en todo el mundo (Georges et al. 1984). Los principales factores de riesgo de la morbi-mortalidad de la diarrea son bien conocidos y están relacionados con la mala calidad de vida, la falta de saneamiento y de suministro de agua potable de la mayoría de la población que vive en las zonas pobres de los países en desarrollo.

Los informes muestran que la diarrea está presente como una importante enfermedad infantil en muchas zonas de los países de América Latina y es responsable de más del 20% de la mortalidad infantil (Bern et al. 1992). En Brasil, la enfermedad diarreica está presente en todo el país y sigue siendo una de las principales causas de mortalidad infantil en las zonas periurbanas y rurales más pobres de las regiones del Nordeste y del Norte (Guerrant & Kirchhoff 1983).

Un estudio longitudinal realizado entre 1990 y 1992 en la ciudad de Belém, en la región amazónica oriental, arrojó tasas de 5,9 episodios de diarrea por niño/año (Linhares 1997).

Datos menos recientes de Fortaleza, en la región nordeste del país, mostraron que el número de episodios diarreicos en el grupo de edad de 6 a 12 meses supera los 7 y 9 por persona año entre las familias de las zonas urbanas pobres y rurales pobres, respectivamente, disminuyendo progresivamente hasta dos episodios por persona año entre los adultos (Guerrant & Kirchhoff 1983). Hasta la fecha, no se ha realizado ninguna encuesta en Rondônia ni en la región amazónica occidental con el fin de establecer la incidencia de las enfermedades diarreicas, sin embargo, los registros de los servicios oficiales de salud indican que la diarrea es la principal causa de mortalidad entre los niños de 0 a 5 años (Plano Plurianual de Saúde de Rondônia 1996).

Se han desarrollado varios estudios en las regiones Sur y Sudeste de Brasil para identificar los agentes etiológicos asociados a la diarrea, así como para evaluar las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad (Riley et al. 1984, Trabulsi et al. 1985a, Gomes et al. 1991). Se han realizado algunos estudios en la región Nordeste, especialmente en Fortaleza (Guerrant & Kirchhoff 1983) y Recife (Leal et al. 1988). No se ha realizado ningún estudio en la región norte de la Amazonia, de Brasil, con excepción de estudios específicos sobre el rotavirus en Belém.

Presentamos aquí datos preliminares sobre la etiología y las características clínicas de la diarrea en lactantes de 0 a 5 años, residentes en una zona urbana pobre, que fueron remitidos a una unidad pediátrica ambulatoria de Porto Velho, Rondônia (región amazónica occidental). Las frecuencias relativas de los enteropatógenos son similares a las descritas en la región nordeste de Brasil.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

DISCUSIÓN

RECONOCIMIENTOS

MATERIALES Y MÉTODOS

Área de estudio – El estudio fue realizado entre julio de 1998 y marzo de 1999 por el personal del «Centro de Pesquisa em Medicina Tropical (CEPEM)», Porto Velho, en la unidad de salud ambulatoria «Policlínica Hamilton Gondin». En Porto Velho, la capital, ha habido un aumento significativo de la población durante las últimas tres décadas, como resultado de la migración de diferentes áreas de Brasil tras la construcción de la carretera «BR364» que conecta la ciudad con las regiones del centro y del sur del país. La población actual de la ciudad ronda los 200.000 habitantes. La ciudad tiene un diseño geométrico moderno pero carece de un sistema de saneamiento adecuado. La «Policlínica» está situada en la pobre periferia norte de la ciudad. El suministro de agua potable se limita a una baja proporción de residencias de edad y la red de alcantarillado está ausente, cada casa tiene inodoros de pozo.

Resumen del estudio – Ciento treinta niños de 0 a 5 años fueron llevados por las madres a la «Policlínica» debido a una enfermedad diarreica; además, se seleccionaron para el estudio 43 niños de control no diarreicos de la «Policlínica» de la misma edad. Los pediatras del personal del CEPEM entrevistaron a los adultos acompañantes, obtuvieron el consentimiento informado por escrito, rellenaron un cuestionario y realizaron una exploración física. Se prestó especial atención a los antecedentes de los síntomas, el número de episodios de diarrea, la fiebre (temperatura axilar > 37o,8), los vómitos, la deshidratación y la presencia de moco y sangre en las heces.

Métodos de laboratorio – Las muestras fecales se recogieron tras la evacuación natural o mediante la estimulación con un supositorio de glicerina. Las muestras se dividieron en dos fracciones: una fracción se utilizó para el examen parasitológico y la prueba de detección de rotavirus mediante el kit Slidex (Biomerieux). La segunda alícuota se cultivó según los procedimientos bacteriológicos estándar. Brevemente, se suspendieron unos 3 g de heces en 3 ml de PBS y se colocaron en los siguientes medios selectivos: MacConkey, SS y agar verde brillante (tras enriquecimiento en caldo de tetrationato con 40 µg/ml de novobiocina) para aislar e identificar las siguientes bacterias enteropatógenas: Escherichia coli enteropatógena (EPEC), E. coli enterohemorrágica (productora de toxina tipo Shiga) (EHEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC), Shigella, Salmonella sp, especies de Yersinia, Campylobacter jejuni y C. coli. Las placas se incubaron a 37oC durante 24-48 h, excepto las utilizadas para identificar las especies de Campylobacter; éstas se detectaron utilizando placas con Skirrow modificado, seguidas de una incubación a 42oC durante 48 h en un frasco Gaspak.

Cinco colonias positivas típicas de E. coli y una colonia negativa a la lactosa de diferentes tipos morfológicos se cultivaron en placas de agar MacConkey, así como las colonias positivas y negativas a la lactosa aisladas en placas de agar SS y verde brillante se identificaron mediante pruebas bioquímicas utilizando un kit de milicitrato EPM (ProBac, Brasil). Las colonias parecidas a las especies de Campylobacter, que crecían en placas modificadas de Skirrow, se sometieron a la tinción de Gram y a las pruebas de catalasa y oxidasa para confirmar el género. Las cepas de E. coli aisladas en agar MacConkey se sometieron a pruebas de aglutinación en portaobjetos utilizando sueros polivalentes contra los serogrupos A, B y C de EPEC. Los aislados no aglutinantes se sometieron a pruebas con antisueros contra el serogrupo O157 de EHEC y con antisueros polivalentes contra los serogrupos A y B de EIEC. Los aislados identificados mediante pruebas bioquímicas como especies de Shigella y Yersinia se serotipificaron mediante técnicas estándar. Para la determinación de los serotipos se utilizaron antisueros comerciales de ProBac y Promicro (São Paulo).

Los aislados de E. coli que no pertenecían a los serotipos EPEC, EHEC o EIEC fueron sometidos a pruebas de producción de enterotoxina termolábil (LT), y de enterotoxina termoestable (ST) por PCR. Los cebadores empleados (Tornieporth et al. 1995) son complementarios a las siguientes posiciones

59 a 76 (ET-LT1,5’GCGACAAATTACCGTGCT3′)

765 a 746 (ET-LT2,5’GCGACAAATTACCGTGCT3′)

79 a 98 (ET-ST1,5’CTGTATTGTCTTTCACCT3′) y

260 a 241 (ET-ST2, 5’GCACCCGGTACAAGCAGGAT3′).

La amplificación se realizó mediante 30 ciclos en un termociclador Perkin-Elmer, de la siguiente manera: desnaturalización durante 2 min a 92ºC, recocido durante 1 min a 50oC y extensión durante 2 min a 72ºC. El proceso de amplificación finalizó con una extensión de 5 minutos a 72ºC, y los tubos se enfriaron rápidamente a 4oC. Quince µl de cada muestra se sometieron a electroforesis en un gel de agarosa teñido con bromuro de etidio al 2% a 100V durante 2 h para visualizar el producto de la PCR.

RESULTADOS

Distribución por grupos de edad de la enfermedad diarreica – Se observó una clara mayor incidencia en los grupos de edad de 0 a 2 años en la «Policlínica» entre los 130 casos de enfermedad diarreica. Los lactantes menores de 1 año se vieron especialmente afectados, representando 62 casos (47,7%), de los cuales 28 (21,4%) eran menores de 6 meses (Tabla I).

Prevalencia de enteropatógenos – Entre los 130 casos de enfermedad diarreica, los exámenes de laboratorio fueron negativos para bacterias enteropatógenas y rotavirus en 16 lactantes. La tabla II muestra la distribución de los patógenos encontrados en las heces de 53 lactantes con diarrea (40,7%) y en 2 controles (4,6%). El rotavirus fue el patógeno más frecuente encontrado (19,2% de los casos de diarrea y 2,4% de los controles). Se encontraron especies de Shigella en 10 casos (7,7%) y no en los controles, con una alta frecuencia de S. flexneri (8/10) en relación con S. sonnei (2/10). Se encontró Salmonella sp. en 9 casos (6,9% de los casos diarreicos y 1 control – 2,4%). Se encontró ETEC en 4 casos diarreicos, todos ellos con enterotoxinas LT y ST. Se encontró EPEC en 3 casos diarreicos (2 E. coli O111 y 1 E. coli O125). Se identificó un caso con EIEC y otro con Y. enterocolitica entre los niños con diarrea. Se encontró Campylobacter tanto en los casos diarreicos como en los controles. Los exámenes parasitológicos mostraron 8 casos de enfermedad diarreica con quistes de E. histolytica. Se encontraron quistes de G. lamblia en 19 casos de diarrea y en 4 controles. Las infecciones mixtas fueron relativamente frecuentes con la siguiente distribución: 2 casos de infecciones por S. flexneri y rotavirus; 3 casos de infecciones por Salmonella sp. y G. lamblia, y 2 casos de infección concomitante por EPEC y E. histolytica.

Distribución por edades – La distribución por grupos de edad de los diferentes enteropatógenos encontrados en asociación con los 114 casos de enfermedad diarreica se muestra en la figura. Como ya se ha mostrado en la tabla I, el 80,5% de los episodios diarreicos se produjeron en grupos de edad inferiores a los 2 años. Las tasas de positividad del rotavirus son igualmente elevadas en los lactantes menores de 1 año, así como en el grupo de edad de 1 a 2 años. Otros patógenos se distribuyen por todos los grupos de edad, pero sus frecuencias relacionadas no pueden definirse en vista del bajo número de casos diarreicos observados en niños mayores de 2 años.

Características epidemiológicas y clínicas – Aunque todos los patógenos bacterianos se encontraron por igual en los casos de diarrea durante todo el periodo de estudio, el número de casos positivos para el rotavirus, un 70%, fue mayor en el periodo de octubre a febrero (temporada de lluvias) que entre mayo y septiembre (temporada seca). Los signos y síntomas clínicos acordados por los pediatras al ingreso se resumen en la tabla III; también se incluye la información de los adultos acompañantes sobre los vómitos. Se observó que la fiebre era más frecuente en las infecciones por rotavirus (60% c2 14,85, P= 0,011, 5df) que la presencia de sangre en las heces era un hallazgo común en los casos de infecciones por S. sonnei (80% c2 36,45, P= 0,00001 5df), así como la aparición de vómitos (c2 18,84, P=0,002). La presencia de moco en las heces se observó en todos los casos de diarrea, independientemente de la etiología.

DISCUSIÓN

En el presente estudio, se estudiaron 130 casos de diarrea y 43 controles emparejados por edad en el grupo de 0 a 5 años en una unidad de consulta externa pediátrica en el área periurbana de Porto Velho. Los casos de diarrea se concentraron en los grupos de edad menores de 2 años (80%), lo que sugiere el desarrollo progresivo de la inmunidad contra los enteropatógenos. Sin embargo, como los casos diarreicos se detectaron de forma pasiva, el hábito parental y social de mayor atención a los niños más pequeños puede explicar parcialmente el sesgo observado en la distribución de los casos por edad. En una encuesta longitudinal realizada en Fortaleza, en la que se realizó una búsqueda activa de casos diarreicos, se observó una distribución por edades similar (Guerrant & Kirchhoff 1983) lo que confirma un importante papel de la inmunidad para explicar el perfil de la distribución por edades.

Respecto a los enteropatógenos asociados en los episodios diarreicos, se encontró en la muestra de Porto Velho una alta prevalencia de rotavirus (19,2% de los casos de diarrea y 2,4% de los controles).

El rotavirus es el enteropatógeno más frecuente encontrado en las tres regiones estudiadas (alrededor del 20%). En Porto Velho, como ya se observó en São Paulo (Trabulsi et al. 1985) y en Belém (Linhares 1997), el rotavirus se asocia más frecuentemente a la fiebre (60% de los casos en Porto Velho).

ETEC fue el subgrupo más frecuente de E. coli asociado a la diarrea en la encuesta de Guerrants en Fortaleza, mientras que fue responsable de una menor proporción de pacientes en la encuesta de Trabulsi en São Paulo (Trabulsi et al. 1985b) y en la presente encuesta en Porto Velho. Mientras que las cepas de E. coli positivas a la toxina LT se encontraron siempre en las muestras de São Paulo y Fortaleza, tanto la toxina LT como la ST se encontraron en los cuatro aislados de ETEC de Porto Velho.

Las infecciones por Salmonella y Shigella, raras en las encuestas de São Paulo (Gomes et al. 1991), son más frecuentes en el Nordeste (Guerrant & Kirchhoff 1983) y en Porto Velho, donde se asociaron a 6,9% y 7,7% de los episodios de enfermedad diarreica, respectivamente. Las infecciones por Shigella, igualmente frecuentes en otros países en desarrollo como Sudáfrica (Scragg et al. 1978), México (Munhoz et al. 1979) y Bangladesh (Stool et al. 1982), son responsables de las formas más graves de diarrea y, en la muestra de Porto Velho, se asociaron con frecuencia a vómitos (90%) y a la presencia de sangre en las heces (80%), lo que indica un grave daño de la mucosa intestinal.

No se detectó ningún caso de infección por la especie Campylobacter en los casos de diarrea en Porto Velho, mientras que este enteropatógeno se observa con frecuencia en São Paulo (Gomes et al. 1991). En la muestra de Porto Velho se observó un caso de diarrea asociado a Y. enterocolitica. Aunque ya se había descrito en casos de diarrea en Río de Janeiro, Y. enterocolytica, rara vez se encontró en otras zonas. Cabe destacar que se asocia con frecuencia a la diarrea en Canadá, lo que sugiere una mejor adaptación de esta especie al ambiente frío.

En conclusión, el presente estudio ha demostrado que la distribución de los enteropatógenos asociados a la diarrea en Porto Velho es similar a la observada en las zonas del noreste y del este de la Amazonia en el Estado de Pará. Asimismo, algunas particularidades observadas en este estudio, suscitan el interés de realizar nuevas investigaciones sobre los enteropatógenos en el oeste de la Amazonia con el objetivo de identificar mejor los grupos, subgrupos y variantes de los patógenos virales y bacterianos presentes en la región, así como información sobre la resistencia a los antibióticos.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Luiz Rachid Trabulsi, Instituto Butantã, por sus valiosos comentarios y por la lectura del manuscrito original.

• Bern C, Martines J, Zousa I, Glass RI 1992. La magnitud del problema mundial de las enfermedades diarreicas: una actualización de diez años. Bull WHO 70: 705-714.

• Georges MC, Wachsmuth IK, Meunier DMV, Nebout N, Didier F, Siopathis MR, Gorges AJ 1984. Parasitic, bacterial and viral enteric pathogens associated with diarrhea in the Central African Republic. J Clin Microbiol 19: 571-575.

• Gomes T, Rassi V, Macdonald K, Ramos S, Trabulsi LR, Vieira M, Guth B, Candeias J, Ivey C, Toledo MR, Blake P 1991. Enteropatógenos asociados a la enfermedad diarreica aguda en lactantes urbanos de São Paulo, Brasil. J Infect Dis 7: 164-331.

• Guerrant RL, Kirchhoff LV 1983. Estudio prospectivo de las enfermedades diarreicas en el noreste de Brasil: patrones de enfermedad, impacto nutricional, etiologías y factores de riesgo. J Infect Dis 7: 753-759.

• Leal N, Cavalcanti T, Hofer E 1988. Enteropatógenos detectados en niños sanos de tres comunidades de bajos ingresos en Recife, Estado de Pernambuco, Brasil. Mem Inst Oswaldo Cruz 83: 153-159.

• Linhares AC 1997. Infección por rotavirus en Brasil: epidemiología, inmunidad y posible vacunación. Braz J Infect Dis 1: 284-293.

• Munhoz OH, Coelho-Ramírez P, Serafín FA, Olarte J, Pickering LK, Du Pont H, Gutiérrez G 1979. Gastroenteritis infecciosa aguda. Etiología y su correlación con las manifestaciones clínicas y el moco fecal. Arch Invest Med 10: 135-145.

• Plano Plurianual de Saúde, Rondônia 1996. Secretaría de Estado de Salud de Rondônia, 168 pp.

• Riley LW, Ceballos BJO, Trabulsi LR, Toledo MRF, Blake PA 1984. The significance of hospitals as reservoirs for endemic multiresistant Salmonella typhimurium causing infection in urban Brazilian children. J Infect Dis 150: 236-241.

• Scragg JN, Rubidge CJ, Appelbaum PC 1978. Infección por Shigella en niños africanos e indios con especial referencia a la septicemia por Shigella. J Pediatr 93: 796-797.

• Stool BJ, Glass RJ, Huq MI, Khan MU, Bann H, Holt J 1982. Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes infectados por Shigella que acudieron a un hospital de enfermedades diarreicas en Bangladesh. J Infect Dis 146: 177-183.

• Tornieporth NG, John J, Salgado K, Jesus P, Latham E, Melo MCN, Gunzburg ST, Riley LW 1995. Diferenciación de cepas patógenas de Escherichia coli en niños brasileños mediante PCR. J Clinical Microbiol 33: 1371-1374.

• Trabulsi LR, Toledo MRF, Ceballos BSO, Candeias JAN 1985a. Epidemiología de las enfermedades diarreicas en América del Sur. Elsevier Science Publisher 12: 121-125.

• Trabulsi LR, Toledo, MRF, Murahovschi J, Neto UF, Candeias JAN 1985b. Epidemiología de la enfermedad diarreica bacteriana infantil en Brasil. Bact Diar Dis 20: 25-36.

Figura | Tabla I | Tabla II | Tabla III