La diarrea crónica es un problema común en perros y gatos. El diagnóstico puede ser difícil y desafiante para los veterinarios debido al gran número de posibles causas de la diarrea crónica. Seguir un plan de diagnóstico lógico y minucioso es esencial para llegar de forma eficiente a un diagnóstico preciso. En este seminario se revisará el enfoque del autor para el diagnóstico de la diarrea crónica.
Las pistas obtenidas durante la historia clínica y la exploración física pueden sugerir un diagnóstico o ayudar a clasificar el diagnóstico diferencial. Debe obtenerse una descripción exhaustiva de la diarrea (Tabla 1: formulario de historia de la diarrea). La historia dietética debe incluir la dieta que se lleva, el tamaño de las comidas, las comidas al día, los cambios de dieta anteriores y los efectos sobre los signos clínicos, los suplementos y la existencia de indiscreción dietética. La indiscreción dietética incluye un cambio de dieta reciente y repentino, la alimentación con restos de mesa, el comportamiento de vagabundeo libre que permite la ingestión de basura, la ingestión de objetos extraños, la exposición a toxinas (incluidas las plantas domésticas), la ingestión excesiva de pelo, o la alimentación con una dieta de baja calidad y poco digerible. Debe identificarse la duración del problema y clasificar la diarrea como continua o intermitente. Si es intermitente, ¿cuánto duran los episodios y con qué frecuencia se producen? ¿Hay algún factor incitante que el propietario pueda relacionar con el origen de la diarrea o que empeore los signos clínicos? Algunos ejemplos son el estrés, las tormentas en los viajes, una nueva mascota, la pérdida de una mascota, un nuevo miembro de la familia, una mudanza, etc. ¿Acompañan los vómitos a la diarrea? ¿Cuántas veces al día se producen los vómitos, cuántos días a la semana, cuál es su asociación con la alimentación y qué aspecto tiene el vómito? ¿Cuál es el historial de desparasitación del animal? ¿Qué tratamientos anteriores se han utilizado, incluyendo la dosis, la frecuencia / día, y la duración, y qué respuesta se ha visto?
Tabla 1 Formulario de historial de diarrea crónica
Se debe obtener información específica que describa y caracterice la diarrea. ¿Cuál es la frecuencia / día, hay melena o hematoquecia, moco, tenesmo o accidentes en la casa? ¿Cuál es el volumen de heces / defecación, en comparación con lo que es normal para el perro o el gato? ¿El apetito del animal es normal, está reducido o ha aumentado? ¿Se ha producido una pérdida de peso, y en qué medida? Por último, la consistencia de las heces debe calificarse de 1 (diarrea acuosa) a 5 (heces formadas). Las características anteriores deben basarse en la media de los signos clínicos de los animales durante el periodo anterior a su examen. Basándose en una historia completa, el paso inicial en la evaluación de perros y gatos con diarrea crónica es determinar si la diarrea es de origen de intestino delgado, intestino grueso o mixto (Tabla 2). La diarrea del intestino delgado se caracteriza por la pérdida de peso, un ligero aumento de la frecuencia de defecación y una gran cantidad de heces producidas por defecación. La sangre, si está presente, se digiere parcialmente (melena). Por otro lado, la diarrea del intestino grueso se caracteriza por la ausencia de pérdida de peso, y una frecuencia de defecación de moderada a muy aumentada, con un volumen reducido o escaso producido por defecación. A menudo se presenta tenesmo, exceso de moco fecal y sangre franca (hematoquecia). La diarrea intestinal mixta tiene algunas características de ambas. Esta distinción inicial entre intestino delgado y grueso es extremadamente importante porque los planes de diagnóstico y los diagnósticos diferenciales son diferentes.
Tabla 2: Localización de la diarrea crónica
La exploración física suele ser normal en perros y gatos con diarrea crónica con la excepción de la pérdida de peso. Puede palparse una pared intestinal ligeramente engrosada. Si hay un episodio grave de signos clínicos, pueden detectarse signos de deshidratación (retraso en el tiempo de relleno capilar, enoftalmos, disminución de la turgencia de la piel, taquicardia, palidez de las mucosas y extremidades frías). Hay que prestar mucha atención a la palpación abdominal para detectar anomalías como asas intestinales dilatadas (gas, líquido o ingesta) o pared intestinal extremadamente engrosada, masas abdominales, cuerpos extraños intraluminales o ascitis. Estas anomalías se detectan en <5% de los casos atendidos en el hospital del autor. El tacto rectal puede provocar dolor y revelar una masa intraluminal, una mucosa rugosa, una linfadenopatía sublumbar, un lumen estrecho, material extraño, sangre en el guante o una hernia perineal.
Diagnóstico de laboratorio de la diarrea crónica
Pueden utilizarse muchas pruebas de laboratorio en el diagnóstico de pacientes con diarrea crónica. El recuento sanguíneo completo de rutina, el perfil bioquímico y el análisis de orina suelen ser normales. La evidencia de anemia e hipoproteinemia puede reflejar la pérdida de proteínas y sangre en el tracto gastrointestinal. La anemia puede ser inicialmente regenerativa, pero a medida que se desarrolla la deficiencia de hierro, puede convertirse en no regenerativa. Además, puede encontrarse una anemia no regenerativa asociada a una enfermedad crónica. La eosinofilia puede reflejar la presencia de una enfermedad intestinal inflamatoria o de parásitos gastrointestinales. La hipoproteinemia asociada a la enteropatía con pérdida de proteínas es una panhipoproteinemia con disminución de albúmina y globulinas. La prueba FeLV / FIV puede ser positiva. Los niveles séricos de tiroxina pueden estar elevados en gatos de edad avanzada con hipertiroidismo y diarrea crónica del intestino delgado.
Tal vez la prueba más importante para la evaluación de perros y gatos con diarrea crónica es el examen fecal en busca de parásitos. Muchos casos de diarrea problemática están causados por el parásito protozoario Giardia. Las técnicas rutinarias de flotación fecal raramente identifican este parásito. La técnica de sedimentación con sulfato de zinc es sensible para el diagnóstico de Giardia y otros parásitos GI. Se mezclan bien uno o dos gramos de heces en un tubo con una solución de sulfato de zinc al 33% y se cuela. El tubo se centrifuga durante 3-5 minutos a 1.500 rpm. Si se utiliza una centrífuga de cabezal libre, se cubre el tubo con un cubreobjetos y se examina éste en busca de parásitos. Si se utiliza una centrífuga de cabezal fijo, se recoge una gota de la capa superficial y se examina. ¡Una sola flotación de sulfato de zinc ha identificado aproximadamente el 75% de los perros infectados por Giardia, mientras que 3 muestras examinadas cada dos días identificaron el >95% de los perros infectados!
Las heces también pueden examinarse al microscopio añadiendo unas gotas de solución salina a un fino frotis de heces frescas. Esto puede permitir la visualización de los trofozoitos. Los trofozoítos de Giardia se mueven por el campo como una hoja que cae de un árbol. Se ha demostrado que un frotis fecal con solución salina detecta alrededor del 20% de los perros infectados con Giardia. Al repetir la prueba en tres muestras de heces sucesivas, las tasas de detección han aumentado hasta aproximadamente el 40%. Además, las bacterias altamente móviles y con forma de espiral pueden sugerir una infección por Campylobacter.
La citología fecal o rectal también puede realizarse tiñendo un frotis fecal fino con la tinción de Wrights. Una muestra de citología rectal puede recogerse raspando el recto con un dedo enguantado y pasando suavemente el dedo por un portaobjetos de vidrio. También se puede utilizar un bastoncillo de algodón humedecido o una espátula conjuntival. La citología fecal o rectal normal debe contener células epiteliales colónicas, una población mixta de bacterias, levaduras y restos no identificables. El aumento del número de glóbulos blancos o rojos puede ser indicativo de trastornos inflamatorios, infecciosos o hemorrágicos. La presencia de más de 3-5 esporas / hpf de Clostridium perfringens sugiere la posibilidad de enterotoxicosis. Las esporas aparecen como varillas grandes con un centro claro y extremos de coloración oscura (imperdibles). Los organismos de Campylobacter pueden tener forma de gaviota. Ocasionalmente, pueden verse células neoplásicas o pueden encontrarse inclusiones dentro de los macrófagos que sugieren una infección fúngica por Histoplasma.
La prueba de referencia para diagnosticar la insuficiencia exocrina pancreática en perros es la determinación de la inmunorreactividad sérica similar a la tripsina. El tripsinógeno, una sustancia específica del páncreas, se filtra del páncreas a la sangre. Es filtrado por el riñón. Tras un ayuno de 12 horas, se puede analizar un ml de suero. Las concentraciones >5 ug/l indican una función exocrina pancreática normal. La prueba ha sido recientemente validada para los gatos, aunque se trata de una condición rara en esta especie.
La determinación de la concentración sérica de vitamina B12 y ácido fólico puede ser beneficiosa para el diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) en perros. Estas bacterias se unen y metabolizan la vitamina Bl2 y producen ácido fólico adicional, lo que resulta en la disminución de los niveles de B12 y el aumento de los niveles de ácido fólico. Sin embargo, la prueba es insensible y sólo bastante específica. El diagnóstico de SIBO requiere un cultivo cuantitativo aeróbico y anaeróbico del jugo duodenal.
La evaluación radiográfica de perros y gatos con diarrea crónica no es un procedimiento de alto rendimiento. Los cambios observados en las radiografías de reconocimiento pueden incluir asas del intestino delgado dilatadas y llenas de gas, una masa abdominal, un cuerpo extraño radiodenso o líquido ascítico. Una serie de contraste del tracto gastrointestinal superior puede demostrar evidencia de enteritis, un asa intestinal dilatada no identificada previamente, una masa de tejido blando o una disminución de la motilidad.
Para muchos trastornos del intestino delgado es necesaria la biopsia para el diagnóstico. El examen endoscópico del duodeno con biopsia de la mucosa es un método mínimamente invasivo para obtener tejido. Según la experiencia del autor, la evaluación del duodeno y el yeyuno proximal da lugar a un diagnóstico preciso en al menos el 75% de los perros y gatos con diarrea crónica del intestino delgado. Puede realizarse un aspirado duodenal para detectar Giardia. Si la endoscopia no está disponible, puede realizarse una laparotomía exploratoria. Deben tomarse múltiples biopsias de grosor completo del intestino delgado, biopsiar los ganglios linfáticos mesentéricos y examinar el aspirado duodenal en busca de trofozoitos de Giardia. Pueden inyectarse diez ml de solución salina en el duodeno, aspirarse, centrifugarse y examinar el sedimento en busca de trofozoitos móviles.
Para los animales con diarrea del intestino grueso, el examen colonoscópico es una prueba diagnóstica de alto rendimiento. La colonoscopia rígida permite la evaluación del colon descendente, que debería ser diagnóstica en aproximadamente el 90% de los casos de diarrea de intestino grueso. La colonoscopia flexible permite evaluar el colon transverso y ascendente, el ciego y posiblemente el íleon. La preparación adecuada para la colonoscopia es esencial para permitir la visualización de toda la superficie de la mucosa. El animal debe mantenerse sin comer durante 24 horas. Deben administrarse dos dosis de GoLYTELY con un intervalo de 2 horas, la tarde anterior a la endoscopia. Los perros reciben 60 ml/kg por sonda orogástrica, mientras que los gatos reciben 30 ml/kg por sonda nasoesofágica. Un enema de agua tibia debe seguir a cada GoLYTELY y un tercero antes de la anestesia. Cuando se hace una endoscopia, siempre deben tomarse biopsias, incluso si la mucosa parece normal.
La ecografía abdominal puede ser útil en los pocos casos con anomalías abdominales palpables detectadas durante la exploración física. Se pueden localizar y describir las masas y obtener muestras de biopsia por aspiración con aguja fina o Tru-Cut de una masa o de los ganglios linfáticos mesentéricos agrandados.
El cultivo bacteriano es un procedimiento diagnóstico de bajo rendimiento. Los patógenos específicos que deben cultivarse son Salmonella, Campylobacter y Yersinia.
Diagnóstico diferencial
La tabla 3 enumera algunas causas de diarrea crónica del intestino delgado y grueso. Las causas más comunes de la diarrea del intestino delgado incluyen los parásitos GI, la diarrea del intestino delgado que responde a una dieta altamente digerible, y la enfermedad inflamatoria del intestino. En los gatos, es importante tener en cuenta el hipertiroidismo y la infección por FeLV /FIV. Las causas comunes de la diarrea crónica del intestino grueso incluyen Trichuris vulpis, diarrea del intestino grueso que responde a una dieta altamente digerible, colitis linfocítica plasmática, síndrome del intestino irritable, enterotoxicosis por Clostridium perfringens, diarrea que responde a la fibra y neoplasia.
Plan de diagnóstico (Figura 1)
En base a la historia y la exploración física, la diarrea debe localizarse en el intestino delgado, el intestino grueso o el intestino mixto. En los casos de diarrea del intestino delgado, la siguiente distinción a realizar se basa en la palpación abdominal. Si la palpación abdominal es anormal (<5% de los casos) la evaluación diagnóstica debe proceder con radiografías abdominales de reconocimiento, ecografía abdominal, una serie de GI superior con bario y laparotomía exploratoria. Si la neoplasia es muy probable, deben realizarse radiografías torácicas de 3 vistas para evaluar la presencia de metástasis. Muchos profesionales se saltan la serie de bario y pasan directamente a la cirugía, reduciendo el coste para el cliente y el tiempo de diagnóstico.
Si la palpación abdominal es normal, deben realizarse múltiples exámenes fecales para descartar parásitos gastrointestinales. El tratamiento de Giardia con metronidazol o fenbendazol está indicado antes de los procedimientos diagnósticos invasivos. Además, está indicado un ensayo dietético con una dieta altamente digerible durante 3-4 semanas. La dieta debe contener un carbohidrato altamente digerible, ser baja en grasa, baja en fibra y libre de lactosa y gluten. Hay muchas dietas disponibles en el mercado, incluidas varias dietas nuevas para gatos.
Si la diarrea continúa a pesar de los exámenes fecales negativos, el tratamiento para Giardia, y una prueba dietética de 3-4 semanas, la evaluación adicional debe incluir la medición de la inmunoreactividad similar a la tripsina en suero en perros con una fuerte sospecha clínica de insuficiencia pancreática exocrina. En los gatos, deberían realizarse pruebas de detección de FeLV / FIV. Los gatos de mediana y avanzada edad deberían someterse a pruebas de hipertiroidismo.
La evaluación adicional debe incluir un recuento sanguíneo completo, un perfil bioquímico y un análisis de orina. Pueden tomarse radiografías abdominales (o realizarse una ecografía abdominal) para descartar cualquier anomalía no detectada por palpación. Deben tomarse múltiples biopsias del intestino delgado mediante endoscopia, si se dispone de ella, o mediante laparotomía exploratoria. Puede medirse el Bl2 y el ácido fólico en suero para evaluar indirectamente el sobrecrecimiento bacteriano, si no se ha llegado a un diagnóstico o el perro no responde al tratamiento adecuado.
Si la diarrea crónica del intestino grueso está presente, el plan de diagnóstico inicial debe consistir en múltiples exámenes fecales para detectar parásitos, una prueba dietética de 3-4 semanas con una dieta altamente digerible, desparasitación terapéutica para los tricocéfalos y citología rectal. En los casos de diarrea de intestino grueso, puede ser beneficioso un ensayo dietético con niveles más altos de fibra. Si la diarrea persiste después de estos pasos, una base de datos ampliada debería incluir un recuento sanguíneo completo, un perfil bioquímico, un análisis de orina, pruebas de T4 y FeLV / FIV para gatos, y una colonoscopia con múltiples biopsias de la mucosa. Si está disponible, debería realizarse un ensayo fecal para la enterotoxina o un ensayo terapéutico con amoxicilina antes de la colonoscopia. Si el colon resulta normal con la endoscopia rígida y no se dispone de un endoscopio flexible, puede administrarse un enema de bario para evaluar las porciones transversal y ascendente del colon. En raras ocasiones, deben presentarse cultivos fecales, especialmente si se observa un aumento del número de neutrófilos en la citología colónica o fecal.
Tabla 3: Diarrea crónica – Diagnóstico diferencial
Diarrea crónica del intestino delgado
Giardia, anquilostomas, lombrices redondas
Dieta de alta digestibilidad – receptiva
Insuficiencia exocrina pancreática
Enfermedad inflamatoria intestinal
Síndrome del asa estancada
Hipertiroidismo felino
Linfosarcoma – difuso
Linfangiectasia
Neoplasia
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Virus de la leucemia felina
Virus de la inmunodeficiencia felina
Histoplasmosis
Diarrea crónica del intestino grueso
Gusanos, Giardia
Dieta altamente digerible – sensible
Colitis linfocítica plasmática
Síndrome del intestino irritable
Neoplasia
Diarrea sensible a la fibradiarrea sensible a la fibra
Enterotoxicosis por Clostridium perfringens
Histoplasmosis
Colitis eosinofílica
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