Embolia pulmonar como consecuencia de la aplicación de un dispositivo de compresión secuencial en las piernas en una paciente asintomática de trombosis venosa profunda

Tras la reanimación con líquidos y la administración de antibióticos, la paciente fue llevada a la sala de operaciones, donde sus signos vitales iniciales y la saturación de oxígeno (SpO2) estaban dentro de los límites normales. Se aplicó un dispositivo de compresión secuencial con mangas largas (Sequel modelo 6325; Kendall Company, Mansfield, MA) en ambas piernas como parte de la práctica rutinaria para cualquier cirugía que durara más de 3 h. El dispositivo secuencial se encendió justo antes de la inducción de la anestesia con presiones de inflado alrededor de 45 mmHg. La anestesia general se indujo mediante una técnica de secuencia rápida. La medicación incluía tiopental y succinilcolina. Después de la inyección de los agentes de inducción, pero antes de la inserción de un tubo endotraqueal, el oxímetro de pulso informó de un descenso casi instantáneo del 100% a aproximadamente el 75% (a pesar de la administración de oxígeno al 100%). Su presión arterial sistólica también disminuyó a 90 mmHg desde un valor preanestésico de 130/70 mmHg. La intubación inmediata, la ventilación con oxígeno a una fracción de oxígeno inspirado de 1,0 atm y la confirmación de la colocación de la sonda, tanto por auscultación como por dióxido de carbono positivo al final de la marea, no consiguieron restablecer su SpO2 al nivel preanestésico. También se observó que tenía presiones máximas elevadas en las vías respiratorias (> 40 cm H2O), un nivel bajo de dióxido de carbono al final de la marea (aproximadamente 22 mmHg) y una SpO2 de alrededor del 95%. Una gasometría arterial en el quirófano reveló posteriormente una p H de 7,25, una presión parcial de dióxido de carbono de 55, una presión parcial de oxígeno de 83 y una HCO3 de 25 con una fracción de oxígeno inspirado de 1,0, y una presión positiva al final de la espiración de 10 cm H2O. La desaturación se atribuyó inicialmente a una aspiración no observada. Al finalizar la operación, permaneció intubada y ventilada mecánicamente y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. En la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos, estaba hemodinámicamente estable con dosis mínimas de infusión de dopamina, pero seguía teniendo una necesidad inexplicable de una fracción relativamente alta de oxígeno inspirado (0,6-0,7 atm) y una presión positiva al final de la espiración de 7,5-10 cm H2O, para mantener una presión parcial de oxígeno arterial de 65-70 mmHg. La radiografía de tórax no mostró evidencias de edema pulmonar ni infiltrados sugerentes de aspiración. La paciente se volvió oligúrica a pesar del aumento de las presiones venosas centrales, lo que nos llevó a obtener un ecocardiograma transtorácico para evaluar mejor su función cardíaca. Esto sugirió una dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos con presiones de la arteria pulmonar de 46/20 mmHg con un corazón izquierdo relativamente infrallenado. Se insertó un catéter en la arteria pulmonar que confirmó estos hallazgos. Se sospechó que se trataba de una embolia pulmonar aguda. Los radiólogos intervencionistas realizaron una arteriografía pulmonar de urgencia (figs. 1 y 2), confirmando la existencia de enormes émbolos en el árbol proximal con múltiples émbolos más pequeños en las ramas más distales. Se inició un tratamiento con heparina y se colocó un filtro mecánico en la vena cava inferior, justo por debajo del nivel de las venas renales, después de que su estudio Doppler revelara una TVP que afectaba a las venas distales y proximales de las extremidades inferiores bilaterales. Su necesidad de oxígeno mejoró gradualmente durante 2-3 días de heparinización. Dado que esta paciente parecía tener una variante de trombosis y embolia asociada al cáncer (síndrome de Trousseau), se evitó el tratamiento con warfarina en favor de un tratamiento a largo plazo con heparina de bajo peso molecular. Fue trasladada a la sala 4 días después de la cirugía y la EP, después de que su SpO2 fuera > 95% con 2 l de O2vía cánula nasal; unos días después, fue dada de alta a casa sin O2 suplementario. El dispositivo de compresión secuencial de la pierna se suspendió en cuanto se sospechó el diagnóstico de embolia.