Dr. RullanLos peelings tratan con éxito una variedad de casos de melasma, cicatrices de acné y piel dañada por el sol, dijo a sus colegas el dermatólogo Dr. Peter Rullan, pero dice que es crucial seleccionar el peeling adecuado para el paciente adecuado. Y en algunos casos, dice, los láseres pueden ofrecer mejores resultados, ya sea en conjunto con los peelings o solos.
Rullan, M.D., tiene una práctica privada en Chula Vista, California, y es profesor clínico voluntario de dermatología en la Universidad de California en San Diego. Describió sus recomendaciones en el Simposio CalDerm 2016, un seminario de educación continua ofrecido por la Sociedad de Dermatología de California &Cirugía Dermatológica.
Acné activo
Para el acné activo, el Dr. Rullan recomienda un 30% de salicílico, el peeling de Jessner y el VI.
«Rutinariamente hago un 30% de salicílico en pacientes con dosis bajas o medias de isotretinoína», dice. «En el caso de la isotretinoína, me gustan los 20 mg/día al principio y, en función de la tolerancia y la necesidad, voy subiendo el nivel lentamente».
El Dr. Rullan añade el láser de colorante pulsado Vbeam Perfecta mensual para las cicatrices rojas del acné, incluso mientras el paciente está tomando dosis bajas de isotretinoína.
«Utilizo 10 mseg y 8 julios, con un tamaño de punto de 7 mm, seguido inmediatamente por un peeling salicílico al 30% o un lavado si el paciente tiene lesiones de acné activas», dice. «Las marcas rojas de las lesiones de acné recientes responden muy bien al láser, y las lesiones de acné, como los comedones y las pápulas, se secan o exfolian con la exfoliación salicílica.»
El Dr. Rullan ofrece varias precauciones: «El glicólico tamponado funciona bien para el acné comedonal, pero no puede hacerse mientras se usan retinoides tópicos o sistémicos porque puede causar ampollas», dice. «Y aunque son eficaces, los peelings de Jessner pueden causar hiperpigmentación postinflamatoria (PIH) en los tipos de piel 4-6.»
Cicatrices de acné de boxcar
Para las pequeñas cicatrices de acné de boxcar o picahielo al Dr. Rullan le gusta mezclar un peeling de TCA con láser.
«Hago CROSS -Reconstrucción Química de Cicatrices de la Piel- con un 30% de TCA para pieles finas, un 60% para pieles medias y un 100% para pacientes con pieles gruesas. Debe aplicarse con un palillo para evitar que se derrame sobre los hombros de las cicatrices», dice. «Se puede realizar en todos los tipos de piel con un riesgo mínimo de HIP, pero si se hace de forma incorrecta puede ensanchar las cicatrices temporalmente».
«Si veo cicatrices onduladas, entonces hago la subcisión con aguja Nokor de calibre 18 antes de hacer el CROSS con TCA», añade.
Si es apropiado, el Dr. Rullan sigue el CROSS inmediatamente con láser fraccional de Erbium o de CO2 según el tiempo de inactividad disponible o la gravedad de las cicatrices. Advierte que «la combinación de CROSS con láseres ablativos es mejor que los láseres solos, ya que los láseres no pueden ablacionar las paredes laterales de las cicatrices en forma de caja o picahielo. Muchos de los pacientes que acuden a mí han quedado muy decepcionados con los resultados y el coste de sus exfoliaciones con láser de CO2 para las cicatrices».
Otros enfoques de tratamiento, dice, pueden incluir la dermoabrasión, la quimioabrasión con fenol de 2 días para las cicatrices puntuales o de todo el rostro, la escisión, la elevación con sacabocados y el injerto con sacabocados.
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Melasma
«El melasma no se puede curar con ningún peeling», afirma el Dr. Rullan, pero un peeling salicílico al 30% puede ser adecuado. Lo describe como el «peeling más seguro», que proporciona un nivel de penetración «muy superficial».
El Dr. Rullan también recomienda los peelings de ácido glicólico al 70% -otro tipo de peeling considerado muy superficial- y los peelings de ácido salicílico más mandélico al 20%. Señala un estudio reciente de 90 pacientes en la India con melasma. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a peelings con ácido glicólico al 35%, salicílico al 20% más ácido mandélico y combinación fítica. La piel de los pacientes toleró mejor el ácido salicílico más mandélico, informaron los investigadores.
También descubrieron que las exfoliaciones con ácido glicólico al 35% y con ácido salicílico más mandélico fueron más eficaces que la combinación fítica. Después de 12 semanas, las puntuaciones del área de melasma y del índice de gravedad en los pacientes disminuyeron en un 62%, 61% y 45%, respectivamente.
Además, una variedad de otros tratamientos pueden ser apropiados para el melasma, dice el Dr. Rullan, incluyendo, entre otros, la protección contra el calor y el sol, hidroquinona 2%-6%, retinoides, glutatión 500 mg BID y medicamentos antiinflamatorios.
Fotoenvejecimiento
El Dr. Rullan prefiere los kits de exfoliación preenvasados para el tratamiento del fotoenvejecimiento.
«Los kits comerciales proporcionan un procedimiento bien definido y un cuidado postoperatorio que ayuda al médico y al personal a ganar confianza en las exfoliaciones químicas», afirma.
Para el fotoenvejecimiento leve, el Dr. Rullan prefiere un nivel de penetración «superficial». Señala el peeling de estimulación de 3 pasos de ZO (10% de TCA, 17% de ácido salicílico, 5% de ácido láctico y 6% de crema de retinol), el VI Peel Precision (30% de fenol, 7% de TCA más ácido salicílico y tretinoína, pero sin aceite de croton) y el 15-20% de TCA de Jessner.
Para el fotoenvejecimiento moderado, prefiere los peelings de «profundidad media» mediante el 25% de TCA de Jessner y los peelings de TCA asistidos por tinte azul.
«Estos peelings realmente mejoran las arrugas finas y los lentigos, pero no proporcionan la cantidad de tensión y elevación de la piel que puede hacer un peeling de aceite de croton/fenol, especialmente para las arrugas profundas en la región de la boca».
«Ayudan a los pacientes a conseguir una tez más fresca y uniforme que parece más resplandeciente y con sólo un plazo de cinco días», dice el Dr. Rullan. «Por ejemplo, se hace la exfoliación el miércoles, se ven rosados y secos durante dos días, y luego se exfolian durante dos o tres días como máximo durante el fin de semana».»
Cosas a tener en cuenta
El dr. Rullan advierte sobre la hiperpigmentación postinflamatoria de los láseres ablativos, la luz de pulso intensa y los peelings químicos fuertes.
«Si el paciente tiene piel grasa y cicatrices de acné y es de tipo de piel 4 o más oscura, se obtendrá HIP cuando se realicen peelings químicos medios y profundos o con láser de CO2», dice. «Ningún régimen preoperatorio con hidroquinona o tretinoína lo evitará. Me parece que es más eficaz empezar con dosis muy bajas de isotretinoína -cuando está cualificada- si se empieza a ver HIP después de que el peeling haya curado. Utilizo dosis como 10-20 mg diarios durante 30 días.»
Conseguir una educación en peelings
«Aprender los peelings es difícil porque los programas de residencia y becas no los enseñan en talleres», dice el Dr. Rullan. «Yo los enseño en los programas de residencia, y para algunos residentes de tercer año es la primera vez que se les enseñan los peelings».
Para ganar experiencia y sentirse más cómodos, el Dr. Rullan sugiere que se unan a la Sociedad Internacional de Peelings y que asistan a talleres o cursos.
«Los kits comerciales proporcionan un procedimiento bien definido y cuidados postoperatorios que ayudan al médico y al personal a ganar confianza en los peelings químicos», dice. «Deberían sentirse seguros haciendo el salicílico al 30% en pacientes con acné y melasma. Y sugiero que se aplique el TCA al 35% en las QA individuales -queratosis actínicas- para aprender el proceso de cicatrización y de heridas».
Divulgaciones: El Dr. Rullan informa de que es consultor médico del Vitality Institute, donde ayuda a desarrollar protocolos de exfoliación más seguros, y forma parte del cuerpo docente de ZO Skin Health.