Electrovaporización transuretral del divertículo vesical: Una alternativa a la diverticulectomía vesical abierta o laparoscópica

Historia clínica

Una mujer de 61 años se presentó en nuestra institución en 2013 con quejas de vaciado incompleto de la vejiga, dificultad para orinar con la micción sólo en posición inclinada, frecuencia urinaria y nicturia. También tenía antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU) y dolor pélvico. Sus antecedentes quirúrgicos uroginecológicos incluían histerectomía vaginal, reparación de rectocele con perineoplastia, colocación de un cabestrillo pubovaginal con fascia autóloga y reparación de cistocele en una institución externa en 2001.

Los demás antecedentes médicos y quirúrgicos no eran destacables. Su historia social incluía tres vasos de vino por la noche y una historia de 10 paquetes de tabaco por año.

Examen físico

El examen abdominal mostró sensibilidad suprapúbica con una vejiga palpable y leve sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. El examen pélvico mostraba un prolapso anterior en estadio uno, una prueba de esfuerzo urinario con tos negativa y una prueba de Q-tip de grado cero sin hipermovilidad uretral. El tacto rectal no presentaba ninguna observación.

Estudios diagnósticos

Cistoscopia flexible

El meato uretral y la uretra eran normales. Había un gran divertículo de la pared lateral izquierda y una trabeculación moderada de la vejiga. La boca del divertículo era amplia y de fácil entrada y mostraba un endotelio liso sin evidencia de cálculo, tumor o cuerpos extraños.

Fluorurodinámica

A una velocidad de llenado de 30 mL/segundo, se observó una compliance normal. Su primer deseo y su fuerte deseo de orinar se produjeron con volúmenes de 187 y 249 mL, respectivamente. La perfilometría de presión uretral mostró una presión uretral proximal y máxima de 20 y 103 cm de H2O, respectivamente. La longitud funcional de la uretra medía 4,5 cm. La fase miccional mostró un volumen miccional total de 327 mL con un flujo máximo de 22 mL/segundo y una presión del detrusor coincidente de 43 cm de H2O.

Las imágenes fluoroscópicas tomadas durante la urodinámica mostraron la presencia de un gran divertículo izquierdo sin reflujo y una mínima hipermovilidad uretral. Durante la micción, el divertículo se hinchaba con retención de contraste (Fig. 1). La vejiga se vació completamente mientras el divertículo retenía el contraste. Tras unos minutos adicionales, se tomó otra imagen que demostró que aproximadamente la mitad del contraste del divertículo vesical se había vaciado de nuevo en la vejiga.

El diagnóstico fluorurodinámico fue el de obstrucción de la salida de la vejiga (OV) con micción de alta presión y alto flujo. El lugar de la obstrucción era el nivel medio de la uretra. La presión de la vejiga podría haber sido mayor si no fuera por la acomodación adicional del divertículo. El divertículo retuvo casi toda la orina residual con un volumen de ∼180 mL. Las mediciones de seguimiento de la orina residual mostraron volúmenes mayores, de 400 mL. Además, el abombamiento diverticular durante la micción demostró que una cantidad significativa de orina se desplazaba hacia el divertículo en lugar de ser expulsada por la uretra. Posteriormente, la orina diverticular volvía a la vejiga provocando su retención y vaciado incompleto. Por lo tanto, el volumen diverticular global podría medirse como el volumen de orina residual post-vacío de 400 mL. La BOO en la población femenina es rara y en su mayoría iatrogénica; sin embargo, sus estudios diagnósticos confirmaron que la etiología era probablemente secundaria a un cabestrillo pubovaginal obstructivo.

Intervención

En una paciente con un divertículo vesical adquirido, la BOO subyacente debe abordarse primero antes de cualquier tratamiento del divertículo. Así, la paciente se sometió primero a una uretrólisis parcial con escisión del cabestrillo fascial autólogo. La micción se hizo más fácil y no necesitó cambiar de posición. En el postoperatorio, siguió teniendo un vaciado incompleto de la vejiga y una ITU recurrente. A continuación, se sometió a una dilatación uretral adicional y a una calibración uretral posterior que no mostraron más evidencias de BOO.

Ahora se consideró el tratamiento del divertículo vesical. Se aconsejó a la paciente sobre las opciones de tratamiento de diverticulectomía vesical abierta y laparoscópica, así como de electrovaporización transuretral del divertículo vesical. La paciente eligió esta última opción por su potencial eficacia, igual a la de los enfoques abierto y laparoscópico, y por ser menos invasiva con un tiempo de recuperación más rápido.

La paciente se sometió a una cistoscopia rígida bajo anestesia general que volvió a demostrar el gran divertículo vesical izquierdo al que se podía acceder eficazmente con instrumentos rígidos. A continuación, se realizó una electrovaporización transuretral de toda la mucosa diverticular con un electrodo de vaporización de botón (Fig. 2). Los ajustes bipolares para el corte y la coagulación fueron de 280 vatios y 140 vatios respectivamente. Sólo se utilizó el ajuste de coagulación. Durante la electrovaporización, el volumen intraluminal del divertículo redujo visiblemente su tamaño. No hubo indicios de hemorragia, perforación o lesión del orificio ureteral durante el caso. El tiempo total de electrovaporización duró 30 minutos y el tiempo operativo total fue de 40 minutos. Se colocó una sonda uretral permanente al final del caso y se dejó durante un total de 6 semanas. Se le mantuvo una dosis diaria profiláctica de nitrofurantoína y fue dada de alta a su casa el mismo día de la operación.

Resultado

La paciente evolucionó bien en el postoperatorio sin signos de ITU. Se realizó una cistouretrografía miccional (VCUG) primero a las 4 semanas y luego a las 6 semanas del postoperatorio. El VCUG a las 6 semanas mostró una reducción significativa del tamaño del divertículo (Fig. 3). El catéter de Foley se retiró a las 6 semanas, y el paciente pudo orinar sin dificultad con una orina residual mínima y sin ninguna ITU recurrente.

El divertículo vesical adquirido es el resultado de una BOO que requiere una micción de alta presión. Después de la corrección de la BOO, el divertículo vesical requiere una intervención en presencia de un vaciado incompleto, infección recurrente o dolor; todo lo cual experimentó esta paciente. La diverticulectomía se describió por primera vez en 1897.1 Ha evolucionado desde la cirugía abierta hasta las técnicas laparoscópicas y robóticas. Además, numerosos informes demuestran la reproducibilidad con el abordaje transuretral.2

Nuestro caso muestra un raro ejemplo de divertículo grande adquirido en una paciente debido a un cabestrillo pubovaginal obstructivo. Tras la retirada del cabestrillo y la uretrólisis con posterior calibración uretral, pudimos tratar el gran divertículo con electrovaporización transuretral. La vaporización con plasma se realiza con un contacto tisular casi estrecho, con una generación de calor mínima y una hemostasia excelente. Tanto en la técnica monopolar como en la bipolar para el divertículo vesical, la perforación o la lesión son raras, independientemente del tamaño del divertículo. A diferencia de la técnica monopolar, la electricidad bipolar no tiene que viajar a través del cuerpo hasta el electrodo cutáneo para cerrar el circuito. La penetración tisular bipolar también es mucho más corta, entre 50 y 100 μm, lo que genera menos daños térmicos colaterales y carbonización del tejido.3 Además, la técnica bipolar evita la estimulación nerviosa y la disfunción del marcapasos, lo que la convierte en un procedimiento más seguro. Esta técnica mínimamente invasiva junto con la facilidad de la cirugía y la rapidez del tiempo operatorio, con un resultado clínico similar al de la diverticulectomía abierta y laparoscópica, ejemplifica su utilidad en el ámbito clínico. Todas las opciones quirúrgicas para el tratamiento del divertículo vesical, que requieren una intervención, deben discutirse con el paciente durante el asesoramiento preoperatorio. Este informe de un caso de electrovaporización transuretral del divertículo vesical está en consonancia con los informes de casos anteriores que muestran resultados favorables de las técnicas transuretrales para el tratamiento quirúrgico de un divertículo vesical.

Declaración de divulgación

No existen intereses financieros en competencia.

Abreviaturas utilizadas

Obstrucción de la salida de la vejiga	Obstrucción de la salida de la vejiga
Infecciones del tracto urinario	.infecciones del tracto urinario
VCUG	cistouretrograma miccional