Introducción
La electrocirugía se utiliza en los procedimientos dermatológicos para detener las hemorragias (hemostasia) o para destruir crecimientos anormales de la piel.
En la electrocirugía, se pasa una corriente eléctrica alterna de alta frecuencia a varios voltajes (de 200 a 10.000 V) a través de la piel para generar calor. Requiere una fuente de alimentación y una pieza de mano con uno o más electrodos. El dispositivo se controla mediante un interruptor en la pieza de mano o un interruptor de pie.
Aparatos de electrocirugía
Terminología utilizada en la electrocirugía
Algunos de los términos utilizados para describir la electrocirugía son confusos. El objetivo del procedimiento es realizar una cauterización. La palabra cauterización tiene su origen en el latín, que significa marcar. Se refiere a la coagulación o destrucción de tejidos mediante calor o una sustancia cáustica.
La electrocirugía (especialmente la electrocoagulación) se denomina a veces incorrectamente diatermia, que significa «calor dieléctrico». La diatermia se produce por la rotación de los dipolos moleculares en un campo eléctrico alterno de alta frecuencia – el efecto producido por un horno de microondas.
El término electrocauterio se utiliza más a menudo en referencia a un dispositivo en el que se utiliza una corriente continua para calentar la sonda de cauterio. Como no fluye corriente a través del paciente, no se trata de una verdadera forma de electrocirugía. Por lo tanto, es preferible utilizar el término termocauterio para estos dispositivos.
La electrocirugía incluye:
- Electrofulguración (produce chispas)
- Electrodesecación (deshidratación del tejido superficial)
- Electrocoagulación (provocar la coagulación de los vasos sanguíneos sangrantes)
- Electrosección (cortar el tejido)
- Termocauterio
- Dispositivos de radiofrecuencia (frecuencia muy alta, para cortar )
La electrocirugía puede ser monoterminal, monopolar o bipolar.
La electrocirugía monoterminal
- La pieza de mano tiene un solo electrodo.
- No se requiere un electrodo diferente.
La electrocirugía monopolar
- Usa una sola sonda puntiaguda para llevar la corriente eléctrica desde el generador de energía al sitio quirúrgico.
- Requiere un electrodo indiferente, normalmente una placa metálica grande o una almohadilla de plástico metalizado flexible colocada en la piel a distancia del sitio quirúrgico.
- La corriente pasa desde la punta de la sonda a través del paciente hasta el electrodo indiferente y completa el circuito volviendo al generador electroquirúrgico.
Electrocirugía bipolar
- Utiliza pinzas con ambas púas conectadas al generador de energía: una es activa y la otra es el electrodo indiferente.
- La corriente atraviesa el tejido agarrado por las pinzas.
- Se utiliza en pacientes con dispositivos cardíacos implantados, como un marcapasos o un desfibrilador, para evitar que la corriente eléctrica pase a través del dispositivo, que podría provocar un cortocircuito o un disparo inadecuado.
Formas de onda en electrocirugía
La máquina de electrocirugía puede generar diferentes formas de onda para distintos procedimientos.
- Una onda sinusoidal continua de alta frecuencia (>400 V) utilizada a alta temperatura para el corte/vaporización deja una zona de daño térmico. Se oye un sonido agudo.
- Las formas de onda pulsadas o moduladas permiten que el tejido se enfríe entre las ráfagas de modo que la zona de daño térmico sea mínima.
- Una onda sinusoidal encendida y apagada en una sucesión rápida (rectificada) produce el proceso de calentamiento más lento que da lugar a la coagulación. Se oye un tono más áspero y bajo debido a la menor potencia.
- Se pueden producir formas de onda variables para mezclar el corte y la coagulación, ya que la potencia se ajusta en tiempo real dependiendo de la impedancia del tejido.
La electrofulguración y la electrodesecación
La electrofulguración y la electrodesecación se utilizan para destruir lesiones superficiales que probablemente no sangren profusamente al ser perturbadas, como las verrugas víricas y las queratosis seborreicas.
La electrofulguración y la electrodesecación utilizan un único electrodo para producir una corriente de alto voltaje y bajo amperaje. La corriente se acumula en el paciente, pero el daño tisular es mínimo.
La electrofulguración
- La electrofulguración se utiliza para tratar los papilomas cutáneos y las lesiones verrugosas protuberantes, como las queratosis seborreicas, las verrugas víricas, el xantelasma y la dermatosis papulosa negra.
- El electrodo se mantiene a 1-2 mm de la superficie de la piel y produce una chispa o un arco eléctrico.
- Esto provoca la deshidratación del tejido superficial y la carbonización en una amplia zona.
- El alto voltaje permite que la corriente supere la resistencia del espacio de aire entre el tejido y la punta del electrodo.
- La epidermis carbonizada aísla y minimiza el daño adicional a la dermis subyacente.
La electrodesecación
- La electrodesecación se utiliza para eliminar las queratosis seborreicas planas y las lesiones bajo la piel como el siringoma, la milia, los comedones, la hiperplasia sebácea y el molusco contagioso.
- También puede utilizarse para la depilación y para tratar los vasos sanguíneos faciales finos.
- El electrodo entra en contacto con la piel directamente y la calienta
- Resulta en la deshidratación de la piel superficial y ligeramente más profunda
- Se forma un coágulo seco en la superficie de la piel.
- Las zonas tratadas suelen cicatrizar rápidamente con mínimas cicatrices o pérdida de pigmento
Precaución
A menos que se utilice una salida bipolar, el paciente debe estar en una mesa aislada, ya que pueden producirse quemaduras por el paso de la corriente entre el paciente y la toma de tierra. La electrofulguración y la electrodesecación sólo deben realizarse en pacientes conscientes que sentirían la quemadura de una trayectoria de tierra no deseada.
Hyfrecator
El Hyfrecator® de Conmed es un nombre de marca para un dispositivo electroquirúrgico de baja potencia utilizado para la electrofulguración, electrodesecación y electrocoagulación. El término «hyfrecation» se utiliza a menudo de forma genérica para describir dispositivos similares de otros fabricantes. La potencia es ajustable y la pieza de mano puede estar equipada con diferentes puntas de acero inoxidable, incluidos los siguientes tipos.
- Los electrodos de aguja con punta recta y angular de longitud y diámetro variables se utilizan para la hemostasia puntual y la depilación.
- El electrodo de punta roma con forma de hoja se utiliza para las incisiones.
- Las puntas romas y las puntas esféricas se utilizan para la electodesecación y la electrocoagulación.
- Los adaptadores pueden utilizarse con agujas hipodérmicas para tratar telangiectasias muy finas.
- Las pinzas bipolares se utilizan para una coagulación precisa o para agarrar lesiones pedunculadas y pueden tener micropuntas, puntas lisas o dentadas.
- Las puntas desechables reducen la posibilidad de transmitir infecciones microbianas y pueden sustituirse cuando se acumula escara.
- Las puntas recubiertas de Teflon® (politetrafluoroetileno o PTFE) o silicona elastomérica reducen la acumulación de escara y pueden limpiarse con una esponja.
- Hay vainas disponibles para proteger la pieza de mano de la contaminación.
Electrocoagulación
La electrocoagulación se utiliza para causar una destrucción más profunda del tejido y para detener la hemorragia con una carbonización mínima. La capacidad hemostática y destructiva de la electrocoagulación la hace ideal para el tratamiento de los cánceres de piel y las afecciones cutáneas vasculares como el granuloma piógeno. También puede utilizarse para detener la hemorragia de pequeños vasos sanguíneos durante la cirugía cutánea.
La electrocoagulación utiliza electrodos monopolares o bipolares para producir una corriente de bajo voltaje y alto amperaje a una potencia relativamente baja. Un electrodo indiferente evita la acumulación de corriente en el paciente, por lo que un bajo voltaje es suficiente para establecer el flujo de corriente. El alto amperaje provoca la destrucción del tejido profundo y la hemostasia mediante la fusión del colágeno de los vasos sanguíneos y las fibras elásticas.
El electrodo se aplica a través de la lesión hasta que se produce una coagulación de color ligeramente rosado a pálido. El tejido coagulado tiene mayor resistencia a la corriente eléctrica que la piel normal, y limita la cantidad de daño.
La electrocoagulación puede dar lugar a cicatrices permanentes y marcas blancas (hipopigmentación).
Electrosección
La electrosección se utiliza para cortar simultáneamente la piel y sellar los vasos sangrantes mediante la mezcla de trenes de onda amortiguados y no amortiguados. Es adecuada para la escisión de lesiones grandes y relativamente vasculares, como los nevos dérmicos benignos (lunares), los papilomas cutáneos, o para afeitar las queratosis seborreicas, la foliculitis queloidal y el rinofima (véase la rosácea). La electrosección no requiere casi ninguna presión manual por parte del operador, ya que el electrodo se desliza a través del tejido con una resistencia mínima.
La electrosección utiliza un electrodo monopolar para producir una corriente de bajo voltaje y alto amperaje a mayor potencia que la utilizada para la electrocoagulación. La corriente está muy focalizada para vaporizar el tejido con un mínimo daño térmico periférico. El electrodo suele ser un fino hilo o bucle de tungsteno.
La destrucción de los enlaces químicos o la descomposición del tejido se produce por termólisis (inducida por el calor) y electrólisis (a través de la corriente eléctrica continua). El principal componente del tejido es el agua, que se descompone en sus componentes, el hidrógeno y el oxígeno.
Para la electrosección se utilizan a menudo dispositivos de radiofrecuencia, como el Ellman Surgitron®. Producen poco calor, por lo que causan poco daño tisular colateral.
Se dispone de un surtido de electrodos de un solo uso o desechables para el Surgitron.
- Las agujas están disponibles en varias longitudes y diámetros.
- El eje puede ser recto, en ángulo o curvado.
- Los alambres de corte, redondos, triangulares o en forma de diamante vienen en varios diámetros y tamaños de alambre.
- Puntas de bola de varios tamaños pueden utilizarse para la coagulación.
- Los electrodos de «bisturí»
- Pueden utilizarse agujas aisladas y recubiertas para la escleroterapia o los sitios internos.
- Pueden utilizarse piezas de mano especiales para el estiramiento no ablativo de la piel (radioterapia).
- En comparación con la extirpación quirúrgica, las ventajas de la electrosección incluyen la reducción del tiempo quirúrgico, la reducción de las complicaciones postoperatorias (dolor, hinchazón, infección), la máxima legibilidad de la muestra histológica, la mejora de la cicatrización y los excelentes resultados cosméticos. No se necesitan suturas cuando se utiliza para eliminar pequeñas lesiones cutáneas a ras del contorno normal de la piel.
Termocauterio
El termocauterio se utiliza para la hemostasia puntual durante procedimientos quirúrgicos o para eliminar pequeños vasos sanguíneos (telangiectasias).
Se utiliza corriente eléctrica directa para calentar el elemento quirúrgico, lo que provoca una lesión térmica por transferencia directa de calor al tejido. Por el contrario, en la electrocirugía, el electrodo tratante permanece frío.
Existen dispositivos de termocauterio portátiles y desechables que funcionan con pilas de linterna. El bisturí Shaw Hemostatix® es una forma de termocauterio en la que se utiliza una hoja de aleación de cobre desechable calentada para cortar el tejido con una hemorragia reducida en zonas muy vasculares.
El termocauterio es adecuado para pacientes con un marcapasos o desfibrilador implantado.
Riesgos de la electrocirugía
Los riesgos de la electrocirugía incluyen descargas eléctricas y quemaduras eléctricas, quemaduras térmicas, transmisión de infecciones y producción de gases tóxicos.
El choque eléctrico
El choque eléctrico puede minimizarse mediante:
- Uso de toma de tierra/electrodo indiferente
- El cirujano usa guantes quirúrgicos de plástico
Quemaduras eléctricas/térmicas
Las quemaduras eléctricas/térmicas pueden minimizarse mediante:
- Uso de limpiador no inflamable como clorhexidina o povidona yodada
- Asegurarse de que el electrodo indiferente tenga un amplio contacto con la piel y no se coloque sobre una prominencia ósea, tejido cicatrizal o metal implantado
- Asegurarse de que el paciente no esté en contacto con objetos metálicos conectados a tierra
- Retirar la escara: es un peligro de incendio ya que puede inflamarse.
Transmisión de infecciones y producción de gases tóxicos
La electrocirugía puede utilizarse para tratar verrugas víricas. La termólisis generará humo/vapores que pueden contener partículas del virus del papiloma humano (VPH) que pueden transmitirse al operador que respire o entre en contacto con el humo. Cuando trabaje con lesiones relacionadas con el VPH, minimice el riesgo de transmisión.
- Use un evacuador de humos con una boquilla de entrada a 2 cm del lugar de la operación
- Use una mascarilla quirúrgica (la N95 es la más eficaz) y protección para los ojos.
También se sabe que hay otros ADN víricos, bacterias, carcinógenos e irritantes en el humo electroquirúrgico. El NIOSH (Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional), una división del CDC (Centro de Control de Enfermedades, EE.UU.) también ha estudiado ampliamente el humo electroquirúrgico. Afirman: «Los estudios de investigación han confirmado que este penacho de humo puede contener gases y vapores tóxicos como el benceno, el cianuro de hidrógeno y el formaldehído, bioaerosoles, material celular vivo y muerto (incluidos fragmentos de sangre) y virus».
El humo puede eliminarse mediante aspiración manual. Los dispositivos de evacuación de humo más recientes pueden acoplarse directamente a un lápiz electroquirúrgico estándar, lo que reduce el trabajo de un asistente durante la cirugía.
Marcapasos y desfibriladores cardíacos
Las corrientes eléctricas de los electrodos de electrocirugía pasan por el cuerpo del paciente hasta el electrodo indiferente. Esto puede causar a veces un mal funcionamiento de los dispositivos cardíacos implantados.
Este riesgo puede mitigarse de las siguientes maneras.
- Utilizar termocauterización incluyendo el bisturí de Shaw (no hay flujo de corriente a través del paciente)
- Utilizar fórceps bipolares con dispositivo de electrocirugía (minimiza la corriente a través del paciente)
- Si es posible, evitar operar cerca del dispositivo implantado
- Cambiar el marcapasos a modo de tasa fija o desactivar magnéticamente el desfibrilador cardioversor implantable durante la electrocirugía.
En pacientes complejos puede ser necesaria la intervención pre y postoperatoria de un cardiólogo.