Si bien el enclavado anterógrado es lo mejor para la mayoría de los casos, el enclavado retrógrado es beneficioso para determinados pacientes.
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por Richard F. Kyle, MD
La inserción de un vástago intramedular es un enfoque de gestión vital y eficaz para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral, pero hay consejos y trucos que el cirujano debe seguir para garantizar mejores resultados.
Para empezar, tanto los clavos retrógrados como los anterógrados pueden plantear problemas si no se utilizan puntos de inicio correctos. En algunos estudios con cadáveres, los investigadores han descubierto que podemos causar daños en la musculatura abductora y en los rotadores externos cuando volvemos a colocar los clavos retrógrados de gran diámetro. Esto es especialmente cierto en el caso de los clavos de segunda generación cuando el aspecto proximal del clavo es mayor de 16 mm y requiere un fresado proximal para acomodar los puntos de partida de mayor diámetro del clavo. En la mayoría de los casos, la fosa piriforme es el punto de partida ideal para un clavo anterógrado, ya que permite la alineación del clavo con el arco anterior normal del fémur.
Richard F. Kyle
Cuando se utiliza un clavo de segunda generación, sin embargo, los puntos de partida deben ser ligeramente anteriores a la fosa piriforme para acomodar la anteversión del cuello femoral y la entrada del tornillo proximal en el cuello femoral. Puede utilizarse un punto de partida atrocantérico, pero es importante no comenzar demasiado lateralmente. Si esto ocurre, puede producirse un escariado excesivo de la cortical lateral y una posible fractura de la cortical medial con la introducción del tornillo.
Para un punto de partida lateral, debe comenzar en la punta del trocánter mayor. Todos estos puntos de partida están a una distancia de entre 7 y 8 mm, lo que requiere una precisión absoluta en el punto de partida, dependiendo del tipo de clavo utilizado.
La precisión del punto de partida es aún más necesaria debido a la rigidez de nuestros clavos de enclavamiento actuales. Para asegurar que los clavos de enclavamiento son lo suficientemente fuertes como para acomodar el aumento de la tensión de los agujeros de enclavamiento, el espesor de la pared de los clavos se ha incrementado, aumentando así la rigidez de los clavos.
Cadera en varo secundaria a un punto de partida lateral.
Imágenes: Kyle RF
La fosa piriforme es el mejor punto de partida desde un punto de vista mecánico, ya que se encuentra en línea con el canal femoral, pero al comenzar allí puede aumentar el riesgo de dañar la arteria circunfleja medial. Esto es una preocupación en los pacientes más jóvenes.
Con el uso de clavos de segunda generación, el punto de partida debe desplazarse de 2 a 3 mm por delante para permitir la introducción de los tornillos proximales en el cuello femoral. El portal trocantérico evita la lesión del fémur vascularproximal, pero puede causar problemas si el punto de partida es demasiado lateral. Inclina la cadera en varo, causando problemas mecánicos, y puede causar el estallido de la corteza medial con la introducción de un clavo rígido.
Inclinación del cuello
El cuello femoral está inclinado de anterior a posterior. Si la imagen del brazo en C muestra que usted comienza la aguja guía en la cara superior del cuello en la vista anteroposterior, su punto de partida es demasiado anterior. Para comenzar en la fosa piriforme, la aguja guía debe aparecer entre 7 y 8 mm por debajo de la cara más superior del cuello.
Es importante planificar preoperatoriamente y hacer coincidir el arco del clavo con el arco del fémur. Algunos clavos son muy rectos en términos de su arco y siempre deben ser planificados usando una imagen lateral del fémur para asegurarse de que usted está en el parque con el arco del clavo que coincide con el arco del fémur.Esto es particularmente cierto en algunos pacientes de edad avanzada y los de ascendencia asiática que tienen un arco más severo. Esto también es cierto en algunos pacientes que tienen una deformidad por fracturas anteriores.
Si los arcos no coinciden y sólo tiene un implante para elegir, puede requerir más escariado para acomodar el clavo en el canal. Como regla general, si los arcos son bastante congruentes, debe escariar 1 mm más que el diámetro del clavo que está utilizando. Si hay un desajuste de arcos, no es infrecuente escariar de 1,5 mm a 2 mm más que el diámetro del vástago.
Colocación de tornillos de bloqueo proximal
Resultado de un tornillo de bloqueo proximal perdido.
La colocación de los tornillos de bloqueo proximal y de los clavos de enclavamiento no es complicada debido a la precisión de las plantillas de bloqueo proximal. Para garantizar un uso adecuado, las plantillas deben estar bien sujetas al clavo, y esto debe comprobarse durante el proceso de impactación para que no se aflojen antes del bloqueo proximal.
También es fundamental obtener una radiografía lateral después de bloquear el perno de bloqueo proximal para asegurarse de que el perno de bloqueo pasa realmente por el orificio del clavo y no por delante o por detrás del mismo.
El bloqueo distal se realiza mediante un enfoque a mano alzada con un arco en C para guiar la técnica de bloqueo. Se debe utilizar un arco en C para asegurar que el orificio en el clavo es perfectamente redondo, y en la mayoría de los arcos en C, esto se puede ampliar para facilitar la visualización.
Utilizo una broca con una punta muy afilada. La punta del taladro se coloca en el centro del agujero en la imagen del brazo C. Debe estar en el centro de la imagen para asegurar una orientación precisa. El ángulo de la broca después de la colocación en el punto muerto se alinea con el ángulo del arco en C. Perfore con cuidado a través del hemur a través del primer agujero. A continuación, se retira la broca y se toma una imagen lateral para asegurarse de que la broca está en el centro del orificio; se confirma la posición de la broca. A continuación, se perfora la corteza lejana antes de insertar el perno de bloqueo.
También es absolutamente necesario tomar una imagen lateral después de la inserción del perno de bloqueo para confirmar que el tornillo de bloqueo no va por delante o por detrás del clavo.
Si la curvatura del clavo no coincide con la curvatura delfémur y el clavo es relativamente recto, puede penetrar anteriormente. De nuevo, antes de la inserción del clavo, debe observar el arco del fémur para asegurarse de que coincide aproximadamente con el arco del clavo. Si no hay coincidencia, es posible que el clavo penetre en la parte anterior si se utiliza un clavo demasiado largo. También existe la preocupación de que, al colocar el clavo cruzado en la corteza anterior, se produzcan muescas en el fémur con la consiguiente fractura.
Además, al terminar el proceso de clavado, es necesaria una buena imagen lateral tanto proximal como distal para asegurarse de que los pernos de bloqueo están en las posiciones correctas.
Clavado retrógrado
Falta de tornillos de bloqueo distal en una vista lateral.
El clavado retrógrado es una técnica popular en la fijación de fracturas femorales.
En el enclavado de fracturas supracondíleas, el cirujano debe asegurarse de que se pueda realizar una buena adquisición distal del clavo en la región supracondílea restante.El acceso al punto de partida a través de la rodilla es relativamente fácil con el clavo retrógrado.
El paciente se coloca en posición supina con la rodilla sobre un triángulo aradiolúcido. Se realiza una incisión parapatelar medial de 3 cm y se colocan las agujas guía a través de la incisión en alineación con el fémur distal.Se utiliza la línea de Blumenstadt para identificar la colocación adecuada de la aguja K.
Se coloca una aguja K en la imagen lateral en el aspecto anterior de la línea de Blumenstadt en alineación con el canal lateral del fémur. La aguja de Kirschner se alinea con el eje del fémur en la radiografía AP. La aguja de Kirschner se introduce en el extremo distal del fémur y se utiliza una broca para abrir el extremo distal del fémur. Se reduce la fractura y se coloca la aguja de escariado en el lugar de la fractura. El canal se fresa hasta 1 mm más grande que el clavo que se va a utilizar.
Además, si hay un desajuste entre el arco del fémur y el arco del clavo, puede ser necesario un escariado excesivo. En general, se utilizan clavos retrógrados más largos y el extremo proximal del clavo debe estar justo proximal al trocánter menor.
La orientación distal es bastante fácil porque las plantillas funcionan bien. La plantilla debe estar firmemente unida al clavo – tanto anteroposteriormente – y debe utilizarse la imagen lateral para asegurar la colocación correcta de los tornillos de bloqueo distal.
El bloqueo proximal mediante una técnica retrógrada utiliza un enfoque a mano alzada.Una de las principales preocupaciones de este enfoque, sin embargo, es la pérdida del tornillo en la cara posterior del muslo. El bloqueo se produce de anterior a posterior en esta aplicación.
La mayoría de los fabricantes producen ahora un destornillador que captura el tornillo. Si no se tiene acceso a un destornillador para capturar el tornillo, se puede colocar una sutura sobre el tornillo para que pueda ser recuperado si se pierde en la cara posterior del muslo.
Clavado anterógrado: Sigue siendo el mejor
El clavado anterógrado sigue siendo el estándar de oro en mi opinión. Aunque los estudios han demostrado que la tasa de unión y la tasa de malunión son comparables entre los clavos anterógrados y retrógrados, es más difícil revisar un clavo retrógrado. Un clavo retrógrado puede migrar hacia delante, y su extracción produce daños en el surco patelofemoral de la rodilla.
Las indicaciones para el enclavado retrógrado son los casos de traumatismos múltiples para facilitar el enclavado rápido del fémur, la obesidad y las fracturas ipsilaterales del eje tibial y del eje femoral.
En conclusión, establecer un punto de partida adecuado para el enclavado intramedular es fundamental. Es el aspecto más importante de esta cirugía. Cuando se utilizan clavos de enclavamiento, es esencial tomar buenas radiografías anteriores y laterales para asegurar la colocación adecuada de los pernos de enclavamiento.
- Se puede contactar con Richard F. Kyle, MD, en el Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; correo electrónico: [email protected].
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