Introducción del editor: El Dr. Stuart Frost habla de un tratamiento innovador para la sonrisa gingival que resulta menos costoso, menos arriesgado y con resultados sorprendentes.
El Dr. Stuart Frost ilustra un tratamiento innovador para una condición a menudo no tratada
Los pacientes con sonrisa gingival siempre han presentado a los ortodoncistas un gran dilema. Durante muchos años, sentía ese revuelto en el estómago cuando un paciente con encías se presentaba en mi consulta para una consulta porque el único camino claro para corregir realmente la encía era la ortodoncia y la cirugía. Mis opciones eran mencionar al paciente o elegir simplemente ignorar las encías y presentar un plan de tratamiento que simplemente alineara los dientes. La mayoría de los pacientes con sonrisa gingival que acudían a las consultas no mencionaban su sonrisa gingival como queja principal porque la mayoría no sabía que se podía hacer algo al respecto. Hasta la última década, la corrección de la sonrisa gingival ha sido poco investigada y carente de innovación.
A menudo se trata a estos pacientes alineando los dientes y creando una bonita sonrisa recta, dejando la gingivitis y la sensación de estar mejor cuando el paciente realmente sonríe y muestra un acre de encías. Sólo unos pocos milímetros de encías mostradas pueden distraer incluso el caso de ortodoncia más bellamente tratado. Aquí radica el dilema: ¡tratarlo o ignorarlo!
Para los ortodoncistas, ¿ofrecemos un plan de tratamiento invasivo porque sabemos cómo puede afectar positivamente a la vida del paciente pero corremos el riesgo de que rechace el tratamiento? ¿O nos conformamos con un cuidado rutinario, haciendo lo mejor que podemos sin abordar el elefante en la habitación?
Estos casos siempre han sido extremadamente difíciles de tratar, e incluso cuando intentamos tratarlos, el camino del tratamiento puede parecer poco claro sobre cómo lograr un acabado deseable sin comprometer la sonrisa para que se vea menos la encía. Históricamente, la única opción eficaz para corregir los casos de sonrisa gingival ha sido la cirugía de la mandíbula, concretamente la extracción de una cuña del maxilar para impactar mediante la cirugía de LeFort, eliminando así el exceso de encías. Cuando a la mayoría de los pacientes se les presenta este tipo de plan de tratamiento, la mayoría se niega tras oír la palabra «cirugía». Esto puede ser debido a los altos riesgos asociados con la intervención quirúrgica, el alto costo, o una combinación de estos objetivos. Por lo tanto, desde el punto de vista de los pacientes, la corrección de sus sonrisas gingivales se siente desesperada. Debe considerarse un método alternativo de tratamiento para obtener la impactación y corregir la sonrisa gingival con menos coste, menos riesgo y resultados sorprendentes.
También debe tenerse en cuenta que se han intentado otros métodos de tratamiento no ortodónticos, incluyendo el neuromodulador BOTOX®, que paraliza el músculo, o partes del levator labii, levator labii superioris, y partes de los músculos zigomáticos menores, y el alargamiento de la corona con gingivoplastia. El tratamiento con BOTOX puede ser eficaz, el mantenimiento trimestral puede ser costoso y no resuelve el origen del problema. El alargamiento de la corona y la gingivoplastia sólo es una opción para unos pocos pacientes, dependiendo de la altura de la corona y de la cantidad de inserción gingival.
Durante la última década, hemos tenido pioneros en China, Japón, Corea y en nuestro propio patio trasero (los doctores John Pobanz y John Graham) que han mostrado casos de sonrisa gingival bellamente tratados utilizando TADs para impactar en el maxilar y corregir la sonrisa gingival con muy poca invasividad. Hay que tener en cuenta que con más de unas décadas de investigación sólida y cientos de casos tratados con éxito, puede ser difícil en el mejor de los casos reducir el espectáculo de la encía y crear una hermosa sonrisa al mismo tiempo.
Como he saltado en el extremo profundo de esta enorme piscina de los pacientes de la sonrisa gingival, he encontrado que se han convertido en los tipos más gratificantes de los casos que trato, y las transformaciones de la sonrisa en estos pacientes ha sido emocional y físicamente el cambio de vida para estos individuos. Veo a la gente todo el tiempo en mi sala de examen con las sonrisas gomosas, y cuando les digo que podemos arreglar esto sin cirugía, la mayoría de ellos se sorprenden porque han descartado como una posibilidad sin pasar por una cirugía dolorosa. Me encanta ver cómo se les iluminan los ojos al considerar la posibilidad de que su vida se transforme mediante un tratamiento de ortodoncia no invasivo que suele durar menos de 24 meses.
Este estudio de caso hablará de un paciente al que traté con mi protocolo de sonrisa gingival y demostrará lo espectaculares que pueden ser estos tratamientos con los sencillos protocolos adecuados.
Diagnóstico
El primer paso para tratar una sonrisa gingival es un diagnóstico preciso. La mayoría de las personas que muestran muchas encías al sonreír suelen ocultarlas muy bien. En el examen inicial, es fundamental que el paciente sonría con su sonrisa auténtica, no con una sonrisa posada o escondida. Además, cuando se obtienen registros y fotografías, es importante obtener una sonrisa realmente auténtica con una representación precisa de la visualización gingival.
Además de conseguir que los pacientes compartan su sonrisa auténtica para evaluar la visualización de las encías, es importante evaluar la longitud del labio superior, y la cantidad de visualización de los incisivos en reposo. Una de las peores cosas que podríamos hacer como profesionales sería impactar el maxilar y envejecer una sonrisa eliminando la muestra de incisivos en reposo, que se asocia con una sonrisa juvenil.
Para evaluar la muestra de incisivos en reposo, haré que el paciente repita la palabra Emma y que mantenga los labios separados. La exposición normal de los incisivos en reposo se puede clasificar en milímetros o en porcentaje de exposición del esmalte en el labio. La muestra de incisivos ideal en reposo debe ser de 2-3 mm o un tercio de muestra de esmalte. Si el paciente muestra el 50% o más de sus incisivos centrales en reposo, investigo más a fondo para ver hasta dónde se retrae el labio superior al sonreír y medir la cantidad de encía que se muestra al sonreír. La decisión de tratar la sonrisa gingival es más fácil conociendo estos hallazgos.
El caso presentado es el de mi coordinadora de tratamiento, Brooke (32 años). Después de trabajar en mi consulta durante 2 años, me pidió que le corrigiera un apiñamiento y le diera una bonita «sonrisa Frost». Curiosamente, no mencionó nada sobre la corrección de su sonrisa gingival. Al ver su caso, me di cuenta de que tiene grandes rasgos faciales en reposo, un poco de asimetría en su mandíbula inferior, pero un buen despliegue de bermellón. Desde su perfil, parece tener una buena proyección del labio superior, pero tiene un ligero botón de barbilla y podría ser ligeramente retrognática. En su fotografía sonriendo, muestra el 100% de sus incisivos, más 4 mm-6 mm adicionales de encía. (Con esta cantidad de encía, yo consideraría este caso como un ejemplo de moderado a extremo de sonrisa gingival). A menudo, los pacientes tienen una sonrisa postiza o cautelosa cuando tienen un exceso de encías, por lo que me aseguro de hacer una broma en la sala de consulta para obtener una sonrisa auténtica y ver la cantidad de tejido gingival que realmente muestran. Basándome en la forma en que sus ojos se iluminan en la fotografía, consideraría que esta imagen es su auténtica sonrisa. Es la sonrisa que imagino que muestra cuando ve a sus hijos después de un gran día de trabajo. Verás que sus dientes delanteros están en la línea media de su cara, y en el descanso de los labios muestra el 100% de sus incisivos. Mirando su foto sonriendo, también observo que sus dientes posteriores están ligeramente volcados hacia dentro y que sus dos dientes delanteros tienen todo el dominio de la sonrisa. Tiene un ligero arco de sonrisa, lo cual es bueno. Observo un ligero desgaste en sus caninos y veo que tiene clase I molar y canina, con unos 3 mm de espacio entre los 2 y 3 superiores izquierdos. Mirando sus arcos, su arco superior parece ser asimétrico, y ella tiene una cantidad leve de apiñamiento en el inferior. Su escáner de haz cónico muestra que tiene una longitud y altura radicular normal. Nunca se había sometido a un tratamiento de ortodoncia, así que pensé que sería una experiencia increíble para ella.
Plan de tratamiento
Brooke eligió el bracket Damon™ Clear 2 para su tratamiento. El protocolo para este caso sería colocar brackets de torque bajo en la parte superior 2-2 para evitar que se ensanchen al intruir, y torque estándar en los caninos porque están muy volcados. En los inferiores, elegí par normal 2-2 con par alto en los 3s. Al colocar los brackets, me comprometo a un arco de sonrisa exagerado porque una vez que hemos terminado la intrusión, es muy común que la sonrisa parezca bastante plana. Queremos mantener ese aspecto natural de los dientes superiores siguiendo la línea del labio inferior. Así que, para un caso normal, yo uniría las cúspides a 5 mm desde la punta de la cúspide hasta la ranura, pero para una sonrisa gingival, las uniría a 6 mm. Para los centrales y laterales, los adhiero a 6,5 mm.
En un caso como este en el que estamos intruyendo tanto los posteriores como los anteriores, muchos ortodoncistas utilizarían un arco transpalatal para mantener los molares en su sitio mientras se intruye para evitar que se salgan y se ensanchen. Sin embargo, a mí me gusta mantener la mecánica simple en estos casos y enfocarlo de forma ligeramente diferente. El protocolo que utilizo es colocar dos TADs anteriores para la intrusión, colocar turbos de mordida en la oclusal de los 7s inferiores, y hacer que el paciente haga un ejercicio de apretamiento que consiste en 60 apretones por día, concentrándose realmente en comprometer las fibras posteriores del músculo temporal para impactar el arco posterior, manteniéndolo erguido mientras intruimos el anterior. Lo que he encontrado es que para casos como el de Brooke, donde hay 4 mm-6 mm de encía, se necesitan unos 10 meses de intrusión para conseguir una corrección completa de la sonrisa gingival.
La figura 2 muestra a Brooke unas 4 semanas antes de colocar los TADs. Como puede ver, hemos progresado a través de nuestros alambres iniciales para corregir los problemas de rotación y torsión. En este punto, ella está en un alambre de 16×25 SS superior e inferior. Avanzaremos a un 19×25 para la mayor parte de la intrusión para mantener los pares anteriores bajo control mientras se intruye el maxilar.
La figura 3 muestra a Brooke el día que colocamos los TADs. Como puedes ver, los coloqué distal a los 2s y mesial a los 3s. Algo a tener en cuenta: Es extremadamente importante no usar fuerzas demasiado fuertes. Si lo haces, los incisivos superiores se ensancharán y será realmente difícil recuperar el control del caso. Hay dos formas en las que sujeto los TADs al alambre para la fuerza de intrusión. El primer método que uso se ve aquí en el caso de Brooke. Tomé un muelle de cierre doble delta de 5 mm 150g del TAD, lo enrollé alrededor del cable y enganché el otro extremo al TAD. El uso de un muelle de cierre es estupendo porque el clínico puede engancharlo una vez y dejarlo mientras dure la intrusión. El único problema con el uso de resortes es que puede causar inflamación en el tejido gingival y a veces puede incrustarse en el tejido. Si eso ocurre en un caso, cambio al segundo método que utilizo, que es la cadena de potencia. La cadena de potencia es estupenda porque es mucho más discreta y la cadena de potencia transparente no se nota tanto como el antiestético resorte de cierre. El único inconveniente es que hay que cambiarlos a medida que pierden su elasticidad.
La figura 4 muestra a Brooke 3 meses después de la intrusión. Ahora que los resortes han tenido la oportunidad de empezar a hacer su magia, el protocolo es empezar a usar elásticos triangulares anteriores para mantener el arco inferior hacia adelante y hacia arriba para cumplir con la impactación. Brook llevaba sus elásticos desde el poste superior hasta el inferior 3-4 en ambos lados.
La figura 5 muestra a Brooke a los 10 meses de intrusión. Este es más o menos el momento en el que echo un vistazo a las fotos para ver lo que queda de la sonrisa gingival. Tenga en cuenta al evaluar en este punto que cualquier paciente que sea tratado así por una sonrisa gingival necesitará un contorno gingival al final del tratamiento. Todo el mundo pierde su arquitectura gingival en algún grado después de impactar el maxilar. En este momento, la sonrisa gingival de Brooke ya no parece gingival. Decidí quitar los TADs y trabajar en los toques finales de su caso.
Resumen
El tiempo total de tratamiento para este caso fue de 22 meses. (Pasamos 10 de esos meses intruyendo.) Brooke tenía dudas sobre la idea de los TAD, así que empezamos a intruir un poco más tarde de lo habitual. Si hubiéramos empezado antes, podría haber acabado con ella un poco antes.
Las figuras 1 y 6 muestran la comparación del antes y el después del caso de Brooke. ¡Qué gran transformación! Observe cómo su sonrisa ahora ilumina su cara. Hay varias cosas que quiero señalar mirando su comparación antes y después. En sus fotografías sonriendo, observe cómo su sonrisa ya no llama la atención sobre ninguna parte de la misma. Antes, su sonrisa estaba dominada por sus dientes delanteros. Observe que hay alrededor de 1 mm de encía de anterior a posterior, lo que es perfecto para una sonrisa juvenil. Recuerde que a medida que las mujeres envejecen, el labio superior tiende a alargarse, por lo que queremos tratar el envejecimiento con gracia, así como la estética hermosa. Fíjese en lo amplia y ancha que es ahora su sonrisa. Los pasillos bucales están ahora llenos de hermosos dientes, lo que, a su vez, le da más apoyo facial superior. Tiene aún más bermellón, y la proyección del labio superior de su foto de perfil parece mejorada. Debido a que impactamos el maxilar, la mandíbula inferior siguió y salió hacia adelante y hacia arriba. Fíjese en que eso también le dio mejores rasgos al mentón. Todos estos cambios se pueden ver también en una superposición 3D. Observe cómo puede ver los 4 mm-5 mm de impactación y el nuevo ángulo de la mandíbula. También se puede ver el aumento de la anchura del arco en el segmento posterior. En general, se trata de una transformación sorprendente que ha cambiado la vida de Brooke. Este es el tipo de casos que nos perdemos si optamos por ignorar el problema del exceso de encías en los pacientes que acuden a nuestra consulta. Ahora vivimos en la época en la que este tipo de casos son una oportunidad para el crecimiento de la práctica, en lugar de un dilema. Vaya a cambiar la vida de alguien tratando una sonrisa gingival!
El Dr. Benedito Freitas abordó la sonrisa gingival de su paciente al describir el «Tratamiento ortodóntico de una maloclusión de Clase II división 1 con exhibición gingival maxilar severa mediante el uso de mini-implantes como anclaje.» Véalo aquí.