Abstracto
Antecedentes. No existe un principio establecido respecto a la carga de peso en el tratamiento conservador y quirúrgico de las fracturas de la base del quinto metatarsiano. Métodos. Se revisaron 86 pacientes con fracturas agudas de la base del quinto metatarsiano. Los pacientes tratados de forma conservadora con soporte de peso tardío o temprano fueron asignados al Grupo A o C, respectivamente. Los pacientes con tratamiento quirúrgico tardío o precoz para soportar el peso fueron asignados al Grupo B o D, respectivamente. Los resultados se evaluaron mediante la unión clínica, la reabsorción ósea y las puntuaciones de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) y de la escala visual analógica (VAS). Resultados. Los 4 grupos presentaron una unión ósea en una media de 6,9 semanas (rango, 5,1-15,0). No hubo diferencias entre los grupos en las puntuaciones AOFAS y VAS. En los grupos de soporte de peso temprano, hubo menos casos de reabsorción ósea y los períodos de unión ósea fueron más tempranos. Conclusiones. El levantamiento de peso temprano puede ayudar a esta población de pacientes. Además, el tratamiento conservador podría ser una opción en pacientes con enfermedades subyacentes.
1. Introducción
La fractura del hueso metatarsiano (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición, código S92.3) representa el 35% de todas las fracturas del pie . La mayoría de estas fracturas se observan en el quinto hueso metatarsiano, seguido del tercero, segundo, primero y cuarto huesos metatarsianos . Jones informó por primera vez de la fractura de la base del quinto hueso metatarsiano en 1902. Dameron Jr. y Quill Jr. clasificaron la porción proximal de la fractura del quinto metatarsiano como lesión zonal. Según esta clasificación, las fracturas de la zona 1 son fracturas por avulsión de la tuberosidad, con una incidencia del 93%. Las fracturas de la zona 2 (4%) son fracturas metadiafisarias denominadas fracturas de Jones. Las fracturas de la zona 3 son fracturas por estrés del eje proximal (3%) (Figura 1). Una fuerza indirecta suele causar las fracturas del quinto metatarsiano proximal. Entre ellas, las fracturas de la zona 3 suelen deberse a un traumatismo repetitivo, a diferencia de las fracturas de las zonas 1 y 2.
Aunque el tratamiento más conservador para las fracturas de la zona 1 y el tratamiento más quirúrgico para las fracturas de la zona 3 son la tendencia en el tratamiento de las fracturas del quinto metatarsiano proximal, no existe una determinación clara de qué tratamiento es superior. Además, no hay un principio establecido en el uso y la carga de carga y el período o método de inmovilización para el tratamiento conservador . Por lo tanto, este estudio tenía como objetivo comparar los resultados del tratamiento conservador y quirúrgico y evaluar el efecto de la carga de peso temprana en las fracturas de la base del quinto metatarsiano, excepto en las fracturas de estrés.
2. Pacientes y métodos
2.1. Pacientes
En este estudio participaron 86 pacientes con una fractura de la base del quinto hueso metatarsiano que se sometieron a 6 meses de observación de seguimiento. Los pacientes recibieron tratamiento en el hospital o en la clínica ambulatoria desde marzo de 2010 hasta agosto de 2012 de forma secuencial. Realizamos este estudio de forma retrospectiva y excluimos a los pacientes con lesiones acompañantes y fracturas por estrés. Una lesión acompañante incluye otras fracturas óseas en el pie ipsilateral y otra zona lesionada que interrumpe el soporte de peso. Cuando los pacientes tenían síntomas previos en la base del quinto metatarsiano y un engrosamiento cortical lateral visto en una radiografía simple, determinamos que tenían una fractura de estrés. Cuarenta y cuatro sujetos recibieron inmovilización con yeso para el tratamiento conservador, y 42 sujetos recibieron tratamiento quirúrgico. En general, 46 fueron capacitados para soportar todo el peso 3 días después de la inmovilización con yeso, y 40 tuvieron un soporte de peso limitado durante hasta 6 semanas.
Se separaron estos pacientes en cuatro grupos según el inicio del soporte de peso y las opciones de tratamiento. Entre los pacientes tratados de forma conservadora, 20 que realizaron una carga de peso tardía fueron el Grupo A y 24 que realizaron una carga de peso temprana fueron el Grupo C. Entre los pacientes tratados quirúrgicamente, 20 que realizaron una carga de peso tardía fueron el Grupo B y 22 que realizaron una carga de peso temprana fueron el Grupo D (Tabla 1). El protocolo utilizado para realizar una revisión retrospectiva de los registros de los pacientes fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital del Sagrado Corazón de Kangdong (nº 14-2-08).
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2.2. Métodos de tratamiento
Los grupos de soporte de peso temprano fueron entrenados para usar el soporte de peso completo 3 días después de la inmovilización con yeso, mientras que a los grupos de soporte de peso tardío no se les permitió usar el soporte de peso completo durante 6 semanas después de la cirugía (fueron educados para pararse en la punta del pie con muleta). Para la inmovilización, se utilizó la escayola de pierna corta (28 pacientes) en la fase inicial del estudio (de marzo a diciembre de 2010) (Figura 2). En la etapa posterior del tratamiento, utilizamos el yeso para el pie (58 pacientes) (enero de 2011 a agosto de 2012) (Figura 3). Todos los pacientes tenían férula de pierna corta desde el traumatismo hasta la aplicación del yeso.
Realizamos la fijación quirúrgica en pacientes con fracturas desplazadas (≥2 mm en el pie en la vista oblicua). Las operaciones se realizaron bajo anestesia general o espinal. Los pacientes se acostaron en posición supina y se utilizó un torniquete en la parte proximal del muslo. Los materiales de fijación fueron un tornillo (65,9%, 29 pacientes) o una banda de tensión (29,5%, 13 pacientes). Dos pacientes recibieron un autoinjerto óseo del calcáneo para sus defectos óseos. H. N. K. siguió el protocolo de soporte de peso tardío (Grupo B). G. L. K. siguió el protocolo de soporte de peso temprano (Grupo D).
2.3. Métodos de evaluación
Evaluamos la unión ósea clínica en todos los grupos. La unión clínica se definió como la evidencia radiográfica con película simple de la curación del hueso y el dolor mínimo o nulo clínicamente . También intentamos comprobar el tiempo de unión ósea radiológica, pero los datos del tiempo de unión ósea radiológica no son adecuados. Esto se debió a que nuestro método quirúrgico es para la unión ósea primaria. También evaluamos la reabsorción ósea mediante una radiografía simple. El estado de la función se evaluó mediante la escala metatarsofalángica menor de la American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) y la escala visual analógica del dolor (VAS). También se evaluaron las complicaciones después del tratamiento.
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Statistical Package for the Social Sciences versión 22.0 (IBM Corp.). Se calcularon las estadísticas descriptivas para cada parámetro y consistieron en la media, la desviación estándar (DE), el intervalo de confianza (IC) del 95% y el rango. El resultado de cada grupo se comparó mediante la prueba independiente. Los resultados se consideraron significativos cuando el valor era < 0,05.
3. Resultados
Había 38 hombres y 48 mujeres con una edad que oscilaba entre 11,0 y 91,1 años (media de años, IC del 95%: 38,75 a 46,82). Los datos demográficos comparados entre los 4 grupos no fueron diferentes (Tabla 2). En todos los grupos había más pacientes mujeres que hombres, pero en el grupo B había 2 pacientes hombres más que mujeres. La mayoría de los pacientes tenían fractura de zona 1 (89,5%, 77 pacientes), y los demás tenían fracturas de zona 2 (10,5%, 9 pacientes). Algunos pacientes tenían diabetes mellitus (código CIE-10 E10-14) y osteoporosis (código CIE-10 M81). Un paso en falso fue la principal causa de la fractura, en 68 pacientes, seguida de un accidente de tráfico (peatón; 13 pacientes) y una lesión directa (5 pacientes) (Tabla 3).
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| DM: diabetes mellitus. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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El tratamiento se inició en una media de 0,51 días (rango 0-3 días, SD .72) después de producirse la fractura. La inmovilización con yeso en los grupos de tratamiento conservador se inició a una media de 2,93 días (rango 1-5 días, SD 1,11) desde la lesión. El grupo A comenzó la inmovilización con yeso a una media de 3,10 días (rango de 1 a 5 días, DE 1,25), mientras que el grupo C comenzó la inmovilización con yeso a una media de 2,8 días (rango de 1 a 5 días, DE 0,98) desde la lesión, lo que no fue significativamente diferente. El Grupo B comenzó la inmovilización con yeso a una media de 8,10 días (rango 5-15 días, SD 2,36), mientras que el Grupo D comenzó la inmovilización con yeso a una media de 5,81 días (rango 2-16 días, SD 3,02) desde la lesión, lo que fue significativamente diferente. Esto se debió probablemente a que había alguna diferencia en el protocolo de escayola entre los grupos B y D. El grupo D recibió la inmovilización con escayola tan pronto como la operación había terminado para el soporte de peso temprano, pero el grupo B recibió la inmovilización con escayola después de que el edema se hubiera resuelto completamente en el postoperatorio. Los periodos totales de escayola fueron una media de 4,0 semanas (rango 3,5-5,0 semanas, SD 0,25) en el grupo de tratamiento conservador y 6,1 semanas (rango 6,0-8,0 semanas, SD 0,31) en el grupo de tratamiento quirúrgico. Se utilizó una muleta durante 6,3 semanas (rango 6,0-7,0 semanas, DE 0,38), 6,9 semanas (rango 6,5-7,0 semanas, DE 0,21), 0,8 semanas (rango 0,6-1,0 semanas, DE 0,12) y 1,1 semanas (rango 1,0-2,0 semanas, DE 0,27) en los grupos A, B, C y D, respectivamente. Realizamos las operaciones a una media de 3,8 días (rango de 1,0 a 8,0 días, DE 1,74) desde la lesión en los grupos de soporte de peso tardío y 4,3 días (rango de 1,0 a 9,0 días, DE 2,21) en los grupos de soporte de peso temprano, lo que no fue significativamente diferente.
La unión ósea clínica se confirmó a una media de 6,9 semanas (rango de 5,1 a 15,0 semanas, DE 1,48) en todos los pacientes (Figuras 4-6). Dos sujetos que se sometieron a un tratamiento conservador tuvieron una unión retrasada (un tiempo de unión clínica superior a 3 meses), pero todos los sujetos tuvieron una unión a los 6 meses de observación. Los pacientes con unión tardía tenían diabetes y osteoporosis. Cada paciente estaba en los grupos de soporte de peso temprano y tardío. La unión ósea clínica se confirmó a una media de 7,9 semanas (rango de 6,2 a 15,0 semanas, DE 1,95), 6,9 semanas (rango de 6,1 a 8,0 semanas, DE 0,55), 6,8 semanas (rango de 5,5 a 14,3 semanas, DE 1,70) y 6,1 semanas (rango de 5,1 a 7,3 semanas, DE 0,57) en los grupos A, B, C y D, respectivamente. Los grupos de soporte de peso tardío (Grupos A y B) tuvieron una unión ósea clínica en un promedio de 7,4 semanas (SD 1,50), mientras que los grupos de soporte de peso temprano tuvieron una unión ósea clínica en un promedio de sólo 6.5 semanas (DE 1,33), lo que fue significativamente diferente.
La reabsorción ósea en la fase temprana se encontró en el 4% (Grupo C, 1 paciente) y en el 9% (Grupo D, 2 pacientes) de los pacientes de los grupos de soporte de peso temprano. Sin embargo, fue más frecuente en los grupos de carga tardía (Grupo A: 25%, 5 pacientes; Grupo B: 20%, 4 pacientes). Sin embargo, no se calculó la significación debido al reducido número.
Las puntuaciones de la AOFAS y la EVA se evaluaron a los 1, 3 y 6 meses, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos (tabla 4). Además, no hubo complicaciones significativas, como infección, no unión y mala unión.
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| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discusión
Desde que Sir Jones informó por primera vez de la fractura de la base del quinto hueso metatarsiano en 1902, la fractura recibió el nombre de fractura de Jones . Informó del resultado del tratamiento conservador de cuatro casos de fractura, y el informe suscitó muchas opiniones y argumentos diferentes sobre el tratamiento de las fracturas de la base del quinto hueso metatarsiano. Sin embargo, no ha habido un principio definido para el tratamiento durante el período de no soporte de peso, es decir, un período de inmovilización con yeso o el uso de ortesis. La fijación mediante un alambre metálico, un tornillo canulado o un alambre de banda de tensión se utiliza para el tratamiento quirúrgico, pero ha habido varias controversias con respecto a sus ventajas y desventajas y al período de soporte de peso.
Con respecto al efecto del soporte de peso, Torg et al. informaron de los resultados del tratamiento conservador y quirúrgico de 46 pacientes con fracturas de la base del quinto hueso metatarsiano. De los 25 pacientes con una fractura aguda, 15 recibieron un tratamiento de 6 a 9 semanas sin soportar peso y con una escayola de pierna corta. Los demás (10 pacientes) recibieron soporte de peso con una órtesis o una escayola. En el grupo que no soportaba peso, 14 pacientes tuvieron una unión ósea en una media de 7 semanas. Sin embargo, en el grupo con carga de peso, sólo 4 pacientes lograron la unión ósea; esto cuestionó el uso de la carga de peso temprana en el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, Choi et al. informaron de que observaron la unión ósea en los 58 sujetos que recibieron tratamiento no quirúrgico con soporte de peso completo temprano a una media de 45,5 días. Los sujetos tenían una fractura de la base (zonas I y II) del quinto hueso metatarsiano, y se permitió la carga completa de peso justo después de la lesión con 4 semanas de escayola.
Respecto a la fijación, Pietropaoli et al. , en su estudio biodinámico de las fracturas de Jones, informaron de que el tratamiento operativo mediante fijación con tornillos era más eficaz que el tratamiento conservador para evitar la reducción del movimiento óseo de la fijación debido a su fuerza de extracción. Además, Suh et al. informaron de una unión ósea clínica precoz (media de 4,81 semanas) utilizando un soporte de peso completo con un rango tolerable después de una media de 3,9 semanas de soporte de peso parcial en el grupo de tratamiento operativo de la zona 1 o 2 (tornillo canulado o cableado de banda de tensión).
En nuestro estudio, 86 sujetos se clasificaron en un grupo de tratamiento operativo o no operativo y después en dos grupos: el grupo de soporte de peso precoz o de soporte de peso tardío. No hubo diferencias significativas en cuanto al dolor o la reabsorción ósea entre los grupos de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. En general, el 22,5% de los sujetos del grupo de soporte de peso tardío presentaron reabsorción ósea, que fue superior en un 6,5% en comparación con el grupo de soporte de peso temprano. La unión ósea se logró una semana más tarde en el grupo de carga tardía que en el grupo de carga temprana. Por lo tanto, se consideró que la carga temprana de peso prevenía la reabsorción ósea y tal vez mejoraba la unión ósea. Por lo tanto, se consideró mejor utilizar la carga de peso en la etapa temprana dentro del rango permisible de dolor experimentado por los pacientes.
Desde enero de 2011, utilizamos el yeso de pie en lugar del yeso de pierna corta. Los pacientes solían estar satisfechos con la escayola de pie en términos de ligereza y transpirabilidad. Este yeso no podía restringir totalmente el movimiento del tobillo, pero podía restringir bien la inversión y eversión del tobillo. Por lo tanto, la influencia del peroneo corto no fue un factor en nuestro estudio.
Hay algunas limitaciones en este estudio. En primer lugar, el tamaño de la muestra fue pequeño, por lo que fue difícil identificar una diferencia estadísticamente significativa entre la medición de cada grupo; además, faltó un análisis de sensibilidad para la posible influencia de una variable no medida en el resultado. En segundo lugar, dos cirujanos diferentes trataron cada grupo (Grupos B y D); esto significa que no teníamos un grupo de comparación puro, y nuestro resultado puede haberse visto influido por la diferencia técnica entre los cirujanos. En tercer lugar, no disponíamos de un estándar objetivo de estado de reabsorción ósea, por lo que el resultado puede no ser razonable. Por último, este artículo se basa en un estudio retrospectivo, por lo que sus resultados pueden necesitar ser probados por un estudio prospectivo adicional.
5. Conclusiones
Todos los sujetos con una fractura aguda de la base del quinto hueso metatarsiano que recibieron tratamiento quirúrgico o conservador tuvieron unión ósea, pero los grupos que soportaron el peso de forma temprana mostraron una unión ósea más rápida y menos reabsorción ósea. Las puntuaciones VAS y AOFAS no fueron significativamente diferentes en la observación final. Se consideró que el entrenamiento temprano con carga de peso acortaba el periodo de unión ósea. Por lo tanto, el tratamiento no quirúrgico con carga de peso podría considerarse un tratamiento eficaz para los pacientes con enfermedades subyacentes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a Editage (https://www.editage.com/) la edición en inglés.