Una causa de dolor lumbar e incapacidad que a menudo pasa desapercibida para los profesionales que tratan a pacientes con dolencias musculoesqueléticas agudas y crónicas es el lipoma episacral. Aunque normalmente se considera una afección menor, es capaz de producir un dolor lumbar considerable.
Descritos por primera vez por Ries en 1937,1 los lipomas episacrales son nódulos pequeños, sensibles y «similares a un tumor» que se producen principalmente sobre la región sacroilíaca y que pueden causar dolor lumbar incapacitante. El término «lipoma» es descriptivo sólo en el sentido de que mediante la palpación directa sobre la región, el examinador es capaz de detectar una masa subcutánea similar a los tumores benignos; sin embargo, no se trata de un tumor, sino de grasa subfascial que se ha herniado a través de la capa fascial suprayacente.
Quizás un término mejor sea el de hernia grasa lumbar, tal y como lo describieron en 1944 Copeman y Ackerman.2 En su investigación, informaron de 10 casos de dolor lumbar grave e incapacitante en los que identificaron los tumores grasos como la causa principal de las quejas del paciente. Posteriormente, extirparon la hernia, lo que produjo un sorprendente alivio del dolor. En 1945, Hertz informó de los casos de seis mujeres con un dolor lumbar insoportable.3 Todas ellas tenían una historia de tensión traumática previa a su aparición, que a veces se acompañaba de dolor unilateral en las piernas. El dolor lumbar de las seis mujeres se alivió drásticamente con la extirpación de un tumor de grasa herniado.
En un estudio de seguimiento realizado por Copeman y Ackerman, se describieron 11 nuevos casos.4 En los 11 pacientes, una biopsia confirmó la presencia de lóbulos de grasa edematosa que se herniaban por deficiencias de los compartimentos fibrosos. Se consideró que el dolor se producía en el tejido fibrograso y no en la propia musculatura.
Hucherson y Gandy informaron en 1948 que de 32 pacientes a los que se les había practicado la extirpación quirúrgica del lipoma, sólo dos pacientes no experimentaron alivio del dolor.5 Muchos otros investigadores han informado de que en pacientes con dolores de espalda y aparición de los nódulos, el alivio se obtenía inmediatamente mediante la inyección de un anestésico local y algunos mediante la operación. A veces se obtenía un alivio drástico y no había reaparición del dolor con el paso del tiempo.6,7,8,9 En un estudio realizado por Singewald,10 se evaluó a 1.000 personas en busca de lipomas. Se encontraron en el 16% de los sujetos; sin embargo, sólo el 10% había informado de dolor de espalda. Por tanto, no es un hallazgo infrecuente en la población general, aunque suele ser asintomático.
Las hernias de grasa se producen en lugares predecibles a lo largo del borde del músculo sacroespinal justo por encima de la cresta ilíaca, muy cerca del «hoyuelo» natural de la zona sacroilíaca.10 En esta zona, a través de una tensión anormal, un traumatismo o por debilidades inherentes de la fascia, así como a través de los forámenes para los nervios cutáneos, la almohadilla de grasa subyacente puede herniarse a través del tejido fibroso entre las capas superficial y profunda. Copeman y Ackerman4 trazaron un mapa del patrón graso básico de la región lumbar a partir de 14 estudios de cadáveres con referencia a los lugares más comunes para la aparición de hernias de grasa, que se consideraron extremadamente correspondientes. Los investigadores informaron de que, durante las disecciones, no era infrecuente encontrar que la fascia tenía un grosor no uniforme. También encontraron deficiencias reales de la fascia en las que la grasa subyacente tendía a sobresalir.
Además, pudieron describir tres tipos básicos de hernias: pedunculadas, no pedunculadas y foraminales. La hernia no pedunculada aparece como un nódulo tenso e hinchado, que sobresale frecuentemente a lo largo de la cresta ilíaca. Las hernias pedunculadas tienen el aspecto de un pólipo estrangulado a través de la fascia conectado por un pedículo fibroso. En el tipo foraminal, la grasa se hernia a través de los forámenes que contienen las ramas cutáneas de las ramas posteriores de los tres primeros nervios lumbares cuando atraviesan la fascia profunda tras abandonar el cuerpo del músculo. Un pliegue horizontal de la membrana actúa como una válvula que impide que se produzca la herniación durante la flexión de la espalda; sin embargo, un fallo en su funcionamiento normal puede dar lugar a una herniación. De las tres, la hernia no pedunculada parece ser la más común. La biopsia de las muestras reveló que estaban compuestas en su totalidad por tejido adiposo normal con algún edema presente. En algunos casos, había evidencia de parches de tejido fibroso que crecían en el tejido adiposo y otros con presencia de tejido nervioso; sin embargo, esto no ha sido un hallazgo consistente. Desde un punto de vista clínico, el mecanismo del dolor no se comprende del todo; sin embargo, el dolor parece ser la característica principal, que parece deberse a la expansión de la hernia de grasa en la cápsula fibrosa, que por lo demás no cede, en el sentido de que la extirpación del lipoma alivia el dolor.
El patrón de dolor de la hernia de grasa se origina en una región focal; sin embargo, puede irradiarse en una distribución mal definida y puede ser variable en intensidad y duración.9 A la palpación, el paciente suele ser capaz de describir el punto exacto de sensibilidad extrema o puntual. Se diferencia del punto gatillo descrito por Travell13 en que el examinador puede palpar una masa definida en lugar de una banda tensa de músculo esquelético. Sin embargo, al igual que un punto gatillo miofascial, la presión firme puede producir un dolor que se irradia en una distribución general y segmentaria.11
Dependiendo de la gravedad del dolor, puede haber una restricción de la amplitud de movimiento lumbar, y el dolor puede aumentar con la posición.9 Puede haber un grado significativo de espasmo muscular paraespinal que también puede estar relacionado con el dolor referido, así como con la naturaleza del incidente original.2 No se ha identificado ninguna anomalía estructural específica de la columna vertebral. Las pruebas de tracción de la raíz nerviosa suelen ser normales, con una producción de dolor principalmente lumbar y sacro en la prueba, a menos que haya una hernia discal concomitante.8 Son frecuentes los informes de dolor que se irradia hacia el lado afectado con el lipoma; sin embargo, no hay uniformidad de la zona de radiación.5 El diagnóstico suele confirmarse mediante la inyección de anestesia local, que alivia significativamente el dolor, al menos temporalmente.12
Los elementos posteriores de la columna lumbar están inervados por ramas de las ramas dorsales lumbares independientes de las afecciones producidas por el disco intervetebral, el dolor referido o los síndromes mediados por otros nervios.14 Cualquier estructura inervada por las ramas dorsales lumbares es potencialmente capaz de ser una fuente primaria de dolor mecánico, incluidas las articulaciones cigapofisarias, los ligamentos, los músculos y su fascia. Entre estas posibles fuentes se encuentran: los esguinces, la enfermedad discal, la artritis degenerativa, el síndrome facetario, la espondilosis, la espondilolistesis y las subluxaciones. Deben descartarse además los trastornos psicógenos y iatrogénicos.
Es razonable suponer que, debido a la naturaleza del dolor, el calor, el masaje y la manipulación serían el tratamiento de elección, reservándose las inyecciones de esteroides para fines principalmente diagnósticos, y la cirugía como último recurso. Sin embargo, el paciente típico descrito por Singewald presenta una lumbalgia unilateral, con cierta irradiación del dolor a la nalga o el muslo, y una historia bastante larga de sintomatología. Además, tras haber sido evaluado por médicos, quiroprácticos, acupuntores, ginecólogos y otros especialistas de la salud, y con radiografías u otros estudios diagnósticos negativos, el paciente no encuentra alivio con las formas tradicionales de fisioterapia. No se han presentado estudios desde el punto de vista puramente quiropráctico sobre si la manipulación de la pelvis, el sacro o las vértebras proporcionan o no un alivio significativo.
Estudio de caso actual
Un varón de 39 años fue remitido a la clínica para la evaluación de una lesión relacionada con el trabajo en su espalda baja. Se quejaba de un dolor lumbar que se irradiaba a la extremidad inferior izquierda. Ya le había visto un quiropráctico, pero no había respondido a la manipulación. Debido a los signos de neurotracción, se obtuvo una resonancia magnética que reveló abultamientos discales de varios niveles con oscurecimiento de la raíz nerviosa L5-Sl izquierda. Se realizaron entonces pruebas de conducción nerviosa y EMG, que revelaron una denervación crónica de la raíz nerviosa L5-Sl izquierda.
El paciente fue remitido a un cirujano ortopédico y posteriormente fue sometido a una laminectomía lumbar y a un directorio. Tras la intervención quirúrgica, así como un curso prolongado de fisioterapia y rehabilitación con ejercicios que incluían ultrasonidos, iontoforesis y EMS, el paciente declaró que, en general, su dolor de piernas se había resuelto; sin embargo, seguía experimentando dolor lumbar que se agravaba al acostarse en posición supina, así como al flexionarse y doblarse. Calculó que el 30% de su dolor seguía estando en la parte baja de la espalda. Cuando se le pidió que señalara la zona de mayor dolor, señaló la región episacral izquierda con irradiación a la cadera.
La palpación reveló un nódulo duro de aproximadamente dos centímetros de diámetro directamente sobre el PSIS. La presión firme reprodujo las quejas de dolor lumbar. Se palpó un segundo nódulo en el lado opuesto; sin embargo, éste era asintomático. Se le preparó para inyectar una mezcla de dexametasona y zylocaine. Tras la inyección, experimentó un alivio inmediato de la zona lumbar que duró entre 2 y 3 horas. Además, pudo flexionar la cintura hacia delante sin dificultad. Las inyecciones posteriores también aliviaron el dolor durante 2-3 horas, pero no se obtuvo un alivio permanente. Debido a su estado postquirúrgico, no se intentó una manipulación espinal enérgica.
Aunque está ausente de la mayoría de los diagnósticos diferenciales, que tienen tendencia a mostrar una fuerte preocupación hacia los discos y las vértebras, el lipoma episacral es bastante común, con una sintomatología similar a otras afecciones. Como muestra este caso, el lipoma episacral puede explicar un grado significativo de dolor en pacientes con abultamientos discales leves, incluso en aquellos pacientes que requieren cirugía lumbar, y puede explicar la sintomatología de dolor prolongado tras la cirugía.
Es evidente que el dolor residual del lipoma puede agravarse con el reposo prolongado en cama y ciertos movimientos. Para los médicos quiroprácticos, el lipoma episacral puede ser significativo en de la población general. ¿Son estos pacientes los que se quejan de una lumbalgia intratable y han probado toda la gama de tratamientos médicos convencionales, sólo para responder milagrosamente a la manipulación; o se considera que estos pacientes son los fracasados de la quiropráctica, ya que la manipulación no repara un desgarro fascial ni reduce un lipoma herniado? Es posible que la disfunción de la articulación sacroilíaca, la desnivelación pélvica o la subluxación vertebral estén predisponiendo de alguna manera a la hernia, debido a una biomecánica alterada, que puede añadir más tensión a la fascia?
Hasta la fecha, la investigación en la profesión quiropráctica es escasa, y no se han registrado estudios publicados. Según los estudios médicos publicados, el tratamiento de elección es la inyección, con la escisión del lipoma y la reparación de la herida de la fascia en los casos graves. Los casos y la historia se han duplicado exhaustivamente muchas veces desde el punto de vista médico.
El lipoma episacral debería considerarse más a menudo en el estudio y diagnóstico diferencial del dolor lumbar agudo y crónico, especialmente en casos de lesiones relacionadas con el trabajo debido a la naturaleza traumática de la hernia. Además, es una condición en la que los médicos quiroprácticos y los médicos pueden tener mucho que ganar para sus pacientes para las inter-referencias.
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David Bond,DC
Encino, California