Los quistes ováricos afectan al 4,9% de las mujeres embarazadas. Los quistes ováricos de tipo gigante son extremadamente raros en el período grávido-puerperio. Representan menos del 1‰ del conjunto de quistes asociados al embarazo y sus síntomas son inespecíficos. Generalmente, síntomas como molestias en el abdomen, estreñimiento, dolor de espalda o abdominal se atribuyen a manifestaciones habituales del embarazo. Por lo tanto, estos síntomas pueden ser ignorados tanto por la paciente como por el médico. Lo siguiente podría ayudar a descubrir el quiste antes de que se haga grande:
– una complicación como la torsión. Esta torsión suele producirse cuando el quiste tiene entre 6 y 8 cm de diámetro, y casi el 60% de los casos se producen durante las 10-17 semanas de gestación.
– una ecografía sistemática realizada para el seguimiento del embarazo. Sin embargo, en el lugar donde residía nuestra paciente no se disponía de ecografía.
La imagen juega un gran papel en el diagnóstico. En comparación con la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) (que es mejor que la TC) son los mejores medios de análisis del quiste . En el presente caso, se utilizó la TC porque la RMN era demasiado cara para nuestra paciente. La mayoría de los quistes son asintomáticos y remiten espontáneamente. Cuando el quiste es grande, puede comprimir el útero grávido, frenar el crecimiento intrauterino del feto, provocar un parto prematuro o una presentación anormal del feto. En el posparto, el quiste gigante es un factor de riesgo de hemorragia. En nuestro caso, el parto vaginal ha sido posible sin complicaciones.
El diagnóstico diferencial de una masa abdominal incluye etiologías ginecológicas y no ginecológicas benignas y malignas. Un quiste ovárico gigante puede provocar un problema de diagnóstico diferencial con otra masa abdominal líquida. En el presente caso, las imágenes habían evocado tanto un quiste ovárico gigante como un enorme quiste mesentérico. El diagnóstico preoperatorio correcto es bastante difícil debido a la rara aparición o a la falta de presentación clínica específica del quiste ovárico gigante. Pueden aparecer síntomas comunes, debidos al efecto compresivo, como dolor abdominal, distensión, hinchazón, estreñimiento y vómitos. Antes de la intervención quirúrgica, dos argumentos principales nos hicieron pensar en un quiste ovárico gigante y no en un enorme quiste mesentérico: el sexo femenino de nuestra paciente y la rareza de los quistes mesentéricos. En efecto, los quistes mesentéricos son frecuentes en la población pediátrica, con una incidencia anual de 1 por 20.000, y son muy raros en la población adulta, con una incidencia anual de sólo 1 por 100.000.
El enfoque del tratamiento depende del tamaño del quiste, del equipo y del nivel de experiencia del cirujano. Según muchos autores, debe evitarse la aspiración del contenido del quiste debido a complicaciones como la infección, la hemorragia, la rotura del quiste, el aumento del riesgo de adherencia peritoneal . Sin embargo, la cirugía puede realizarse por vía laparoscópica. Para ello, tras la introducción de los trócares, se realiza una aspiración del contenido del quiste antes de su extracción . Pero esta laparoscopia no se recomienda cuando se sospecha que el quiste es maligno por el riesgo de diseminación de células cancerosas . En nuestro caso, preferimos una laparotomía porque no estábamos seguros de la naturaleza benigna del quiste en el preoperatorio. Además, la cirugía laparoscópica no era posible debido al gran tamaño del quiste.
Una complicación inmediata a temer cuando se extirpa un quiste ovárico gigante es el choque de vacío que requiere un buen relleno vascular preventivo . En la literatura, rara vez se han descrito casos de quistes ováricos gigantes durante el embarazo o el posparto. Qublan et al. en 2002 extirparon un quiste ovárico mucinoso de 6 kg tras una cesárea. Petros et al. extirparon un quiste ovárico mucinoso bilateral de 30 × 25 mm en 2005. En cuanto a Noreen et al, en 2011, informaron de un quiste ovárico gigante descubierto a las 32 semanas de gestación y que fue extirpado a las 38 semanas de gestación mediante una ooforectomía. En 2017 Baradwan et al. extirparon un cistadenoma seroso ovárico de 16,5 × 26,3 × 22,4 cm por vía laparoscópica en el posparto. Todos estos quistes en el periodo grávido-puerperio no tenían el tamaño de nuestro quiste, que medía 42 cm de eje longitudinal y pesaba 19,7 kg. Salvo su gran tamaño, el quiste de nuestra paciente no presentaba ninguna otra malignidad. Cabe destacar que, las características ecográficas que aumentan la sospecha de malignidad son la pérdida de cualquier tejido ovárico normal que rodee al quiste y la existencia de áreas sólidas o proyecciones papilares dentro del quiste. Sin embargo, los tumores limítrofes pueden ser difíciles de diferenciar de los tumores benignos sobre la base de las características de la imagen ecográfica.
La mayoría de los quistes en el período grávido-puerperio son funcionales y, por tanto, benignos. A menudo se trata de un luteoma del embarazo. Los otros quistes ováricos que se encuentran durante el embarazo son, por orden de frecuencia, los teratomas benignos, los adenomas mucosos, los tumores de rete ovarii y los quistes endometriósicos . El cistadenoma seroso es el quiste ovárico benigno más frecuente y representa aproximadamente el 60-75% de los quistes ováricos. Son los tumores epiteliales benignos y suelen ser unilaterales y uni-loculares. Su incidencia suele ser máxima a los 20-40 años. Pero la etiología de los quistes serosos es desconocida, aunque pueden estar asociados a otros tumores ováricos como los teratomas quísticos maduros. Cheng et al. demostraron que las mutaciones en BRAF y KRAS que caracterizan a los tumores serosos limítrofes y a los carcinomas serosos de bajo grado están ausentes en los cistadenomas serosos. Especularon que una pequeña proporción de estos cistadenomas se vuelven clonales y que las mutaciones de KRAS o BRAF en algunos de estos cistadenomas clonales conducen al desarrollo de tumores serosos limítrofes, que son los precursores del carcinoma seroso de bajo grado.
Después de la cirugía, como el quiste de nuestra paciente era benigno, los riesgos a largo plazo se suponían muy reducidos. Esos riesgos están relacionados con la cirugía más que con la patología. En efecto, se puede argumentar que la aparición de adherencias de órganos intraabdominales es posible después de la cirugía. Además, la ovariectomía realizada puede reducir ligeramente la fertilidad y disminuir la edad de inicio de la menopausia.
Este informe de caso demuestra que el parto vaginal es posible en la asociación de quiste ovárico gigante y embarazo. El manejo quirúrgico de un quiste gigante se realizó en el posparto con satisfacción. Este quiste, histológicamente, fue conocido como benigno. En efecto, para un diagnóstico precoz, debería fomentarse una mejor evaluación mediante ecografía clínica y sistemática, durante el período prenatal e intraparto, incluso en los países de bajos recursos.