Las fracturas del calcáneo y sus complicaciones pueden provocar problemas a largo plazo en los deportistas, lo que puede dificultar la reanudación del juego. Las fracturas por avulsión de la tuberosidad del calcáneo son raras, y representan entre el 1,3 y el 2,7 por ciento de todas las fracturas del calcáneo.1 Estas fracturas afectan a la cara posterosuperior del calcáneo y no se encuentran dentro de la articulación subastragalina.2
Las fracturas de la tuberosidad suelen ser el resultado de un momento de dorsiflexión forzada del pie a la altura del tobillo, junto con la contracción del complejo gastrocnemio-sóleo, que puede producirse en los deportistas. La contracción del complejo gastrocnemio-sóleo en el momento de la lesión aumenta la tracción del tendón de Aquiles en su inserción, creando una fractura de tipo avulsión.2 La línea de fractura por avulsión de la tuberosidad posterosuperior del calcáneo pasa por el plano transversal, separando así la parte superior de la tuberosidad. La tracción proximal del tendón de Aquiles crea entonces el característico fragmento de fractura con desplazamiento superior.3
Existen varios tipos de fracturas por avulsión de la tuberosidad. Las variaciones anatómicas de la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo posterior pueden dar lugar a estos diferentes tipos de fracturas por avulsión. Beavis y sus colegas propusieron un sistema de clasificación teniendo en cuenta estas variaciones.1
Una fractura de tipo I es una fractura en «manga». Con esta lesión, se avulsiona una capa de hueso cortical de la tuberosidad posterior.1 Una fractura de tipo II es la clásica fractura en «pico». Estas lesiones muestran una línea de fractura oblicua que discurre posteriormente desde justo detrás del ángulo de Bohler. Tanto las fracturas de tipo I como las de tipo II se producen en pacientes con una inserción más proximal del tendón de Aquiles.1 La última variante es la fractura de tipo III. Las fracturas de tipo III son fracturas por avulsión infracaudal del tercio medio de la tuberosidad posterior. Una fractura por avulsión de tipo III se produce en individuos con una inserción más amplia del tendón de Aquiles en el calcáneo.1
Las fracturas por avulsión de la tuberosidad posterosuperior del calcáneo se producen con mayor frecuencia en la población de pacientes de edad avanzada.3 Surgen como fracturas por insuficiencia y suelen producirse sin antecedentes de traumatismo.4 La osteoporosis, la osteomalacia, la diabetes mellitus y la neuropatía periférica son factores de riesgo para el desarrollo de estas fracturas.2
Cuando los pacientes presentan avulsiones del calcáneo
Cuando un atleta presenta una avulsión del calcáneo o una fractura en pico, es pertinente evaluar la piel del talón posterior. Aunque se pueden tratar las fracturas mínimamente desplazadas de forma no quirúrgica, se considera una urgencia ortopédica si el fragmento de la fractura impacta o compromete la piel del talón.1-3,5
En un estudio realizado por Gardner y sus colegas, 29 de 139 fracturas de tipo lingual desarrollaron algún nivel de ruptura de la piel.6 Si hay alguna tienda de campaña o blanqueo de la piel, hay que reducir y fijar la fractura para evitar la necrosis cutánea.2 Además, la presencia de múltiples comorbilidades debe alertar al cirujano de un mayor riesgo de complicaciones de la herida con esta lesión. En su serie de casos de 33 pacientes con fracturas por avulsión del calcáneo, Gitajn y sus colegas descubrieron que la diabetes, la enfermedad vascular periférica, el hipotiroidismo y la presencia de más de una comorbilidad se asociaban significativamente con las complicaciones de los tejidos blandos.7
Los cirujanos pueden mantener la reducción mediante una variedad de opciones de implantes. La fijación con tornillos, el cableado de bandas de tensión, los anclajes de sutura e incluso la sutura del fragmento óseo avulsionado en su lugar son todos los métodos de reducción propuestos. La elección de la técnica depende del tamaño de la avulsión y de la calidad de la reserva ósea. Beavis y sus colegas propusieron que se considerara el uso de bandas de tensión o anclajes de sutura para las fracturas de tipo I, ya que éstas suelen tener una reserva ósea limitada para la fijación. Para las fracturas de tipo II, los cirujanos pueden utilizar la fijación con tornillos interfragmentarios, ya que estas fracturas tienen una mayor superficie ósea en comparación con las de tipo I y III. Por último, para las fracturas de tipo III, Beavis y sus colegas sugieren suturar el tendón al calcáneo.
Glanzmann y sus colegas describieron el tratamiento exitoso de atletas con fracturas por avulsión de la tuberosidad del calcáneo utilizando un sistema de anclaje.8
Estudio de caso: Tratamiento de una fractura en pico de tipo II de la tuberosidad del calcáneo
Una mujer de 55 años acudió al servicio de urgencias con una queja de dolor en el talón derecho y dificultad para caminar. Relata una historia de tratar de empujar su pie en su zapatilla en casa cuando sintió el dolor y fue posteriormente incapaz de empujar en su pie.
La evaluación física en el servicio de urgencias demostró dolor a la palpación de la parte posterior del talón derecho y la pantorrilla con edema leve a esta área. Había una zona de protuberancia ósea palpable en su talón posterior. Además, la paciente era incapaz de flexionar el pie contra la resistencia.
Las radiografías AP, lateral y axial del calcáneo, sin soporte de peso, demostraron una clásica fractura en pico de tipo II de la tuberosidad del calcáneo. El examen posterior no demostró ningún tipo de blanqueo, tentación o pinzamiento de la piel.
De hecho, el historial médico de la paciente era significativo para la hipertensión, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, la obesidad mórbida y la esquizofrenia. Además, admitió ser una fumadora actual de un paquete al día.
La paciente acudió al quirófano a la mañana siguiente y se sometió a una reducción percutánea con dos tornillos cruzados. Posteriormente llevó una escayola de fibra de vidrio por debajo de la rodilla con el pie en posición de flexión plantar.
La Dra. Saleena Niehaus tiene su consulta privada en el Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care de State College, Pa.
El Dr. Les Niehaus tiene su consulta privada en Niehaus Foot and Ankle Clinics en Alliance, Ohio.
- Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 2008; 29(8):863-866.
- Hess M, Booth B, Laughlin RT. Fracturas por avulsión del calcáneo: complicaciones por el retraso en el tratamiento. Am J Emer Med. 2008; 26(2):254-e1.
- Lui TH. Fractura por avulsión de la tuberosidad posterosuperior del calcáneo manejada con fijación con tornillos lag. Foot Ankle Surg. 2016; epub Nov. 16.
- Cho BK, Park JK, Choi SM. Reimplantación utilizando el aumento del puente de sutura para la fractura por avulsión del tendón de Aquiles con fragmento óseo osteoporótico. Foot. 2017; 31:35-39.
- Rijal L, Sagar G, Adhikari D, Joshi KN. Fractura de la tuberosidad del calcáneo: una variante inusual. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(5):666-668.
- Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Compromiso secundario de los tejidos blandos en las fracturas de calcáneo de tipo lingual. J Orthopaed Trauma. 2008; 22(7):439-445.
- Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Fracturas por avulsión del calcáneo: una serie de casos de 33 pacientes que describen los factores de pronóstico y los resultados. Foot Ankle Spec. 2015; 8(1):10-17.
- Glanzmann M, Veréb L, Habegger R. . Unfallchirurg. 2005;108(4):325-6.
- Miyamura S, Ota H, Okamoto M, et al. Tratamiento quirúrgico de la fractura por avulsión del calcáneo en pacientes de edad avanzada utilizando tornillos de esponja canulados y alambre de titanio. J Foot Ankle Surg. 2016; 55(1):157-160.
- Lowery RBW, Calhoun JH. Fracturas del calcáneo Parte I: Anatomía, mecanismo de lesión y clasificación. Foot Ankle Int. 1996; 17(4):230-235.