Indicaciones para las pruebas
Niños
Las pruebas de laboratorio para la GHD son apropiadas en pacientes pediátricos con:
- Corta estatura (es decir, estatura ≥2 desviaciones estándar por debajo de la media)
- Desaceleración grave del crecimiento
- Historia de cirugía o irradiación en el hipotálamo o la hipófisis
- Evidencia radiológica de enfermedad estructural hipotálamo-hipofisaria
- Historia de lesión cerebral traumática
- Señales neonatales de GHD (ej, hipoglucemia)
Pacientes en transición de la atención pediátrica a la atención adulta (pacientes en transición)
La repetición de pruebas de laboratorio para la GHD también es apropiada para determinar si la GHD es persistente en los pacientes en transición de la atención pediátrica a la atención adulta (es decir, durante el tiempo que abarca el final de la pubertad hasta el establecimiento de la altura y la composición ósea y muscular del adulto) que han estado fuera del tratamiento con GH durante al menos 1 mes con :
- Sospecha de GHD hipotalámico
- GHD aislado idiopático (con o sin glándula pituitaria pequeña o pituitaria posterior ectópica)
- GHD orgánico con deficiencia de dos o menos hormonas hipofisarias además de la GH
La prueba de GHD también es apropiada en pacientes en transición después de la radioterapia.
Adultos
Las pruebas de laboratorio para la GHD son apropiadas en pacientes adultos con :
- Evidencia o historia de enfermedad hipotálamo-hipofisaria (incluyendo tumores hipotálamo-hipofisarios)
- Síntomas sugestivos de GHD o disfunción hipofisaria (por ejemplo, baja masa corporal magra, aumento de la grasa corporal, dislipidemia, disfunción cardíaca, baja fuerza muscular, baja capacidad de ejercicio, baja densidad mineral ósea, aumento de la resistencia a la insulina, disminución de la fibrinólisis, aterosclerosis prematura)
- Historia de lesión cerebral traumática, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular isquémico o infección del sistema nervioso central
Pruebas de laboratorio
Métodos de prueba
Dos tipos de pruebas, estáticas y de estimulación, se utilizan en el diagnóstico de la GHD.
Pruebas estáticas
Las pruebas estáticas implican la medición única de un componente del eje de la GH. Debido a la falta de armonización entre las pruebas, se recomienda el uso de la misma prueba a lo largo de la evaluación y el diagnóstico. También se recomiendan intervalos de referencia específicos del laboratorio y ajustados a la edad. Las pruebas estáticas también son útiles en el seguimiento (véase Seguimiento del tratamiento).
| Pruebas | Usos | Limitaciones |
|---|---|---|
| IGF-1 |
Prueba inicial preferida para la GHD Las concentraciones son menos variables que las de GH Una baja concentración en ausencia de una condición catabólica (ej, diabetes) es una fuerte evidencia de GHD; Se recomienda la prueba de estimulación |
Una baja concentración es sugestiva de GHD, pero insuficiente para diagnosticar GHD, y puede ser secundaria a otra condición (por ejemplo, diabetes no controlada, enfermedad hepática, o terapia de estrógeno oral) Una concentración normal no descarta la GHD |
| GH |
Ayuda en el diagnóstico de los trastornos por exceso o deficiencia de GH |
Solo, resultado aleatorio de GH no es diagnóstico porque la GH se produce de forma pulsátil |
| IGFBP-3 | Puede utilizarse además de la concentración de GH y la prueba de IGF-1 para investigar la sospecha de hipopituitarismo anterior; las concentraciones reflejan las concentraciones de IGF-1 | Una concentración baja es sugestiva de GHD, pero insuficiente para diagnosticar GHD |
|
IGFBP-3, proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina 3 Fuentes: AACE, 2019 ; Grimberg, 2016 ; Molitch, 2011 |
||
Pruebas de estimulación
En la mayoría de los casos, las pruebas estáticas independientes no son suficientes para el diagnóstico de la GHD y deben ir seguidas de pruebas de estimulación. Las pruebas de estimulación (también denominadas pruebas de provocación) implican la administración de un fármaco, seguida de la repetición de las pruebas de GH a lo largo del tiempo para evaluar la respuesta del organismo. Las pruebas de estimulación sólo se recomiendan si hay una sospecha clínica razonable de GHD y existe la intención de tratar con rhGH si se confirma el diagnóstico.
| Prueba | Descripción | Limitaciones | Puntos de corte de GH máximos |
|---|---|---|---|
| GST | Pruebas seguras y precisas para la GHD si se utilizan puntos de corte de GH ajustados al IMC |
Se desconoce la precisión del diagnóstico en pacientes con intolerancia a la glucosa Duración prolongada, múltiples extracciones de sangre, requiere administración intramuscular Puede causar efectos secundarios gastrointestinales |
Niños: <5,0 ng/mLb Pacientes en transición y adultos:
|
| ITT | Prueba «estándar de oro» en adultos |
Preocupaciones de seguridad en ciertas poblaciones de pacientes Laborioso Puede causar hipoglucemia grave Contraindicado en pacientes >60 años, pacientes con trastornos convulsivos y pacientes con enfermedades cardio/cerebrovasculares |
Niños: <5,0 ng/mLb Pacientes en transición y adultos: ≤5.0 ng/mL |
| Prueba de macimorelina | Alternativa adecuada cuando el ITT está contraindicado; Aprobado por la FDA para la GHD en adultos en 2017 |
Variabilidad intraindividual No se han determinado los valores de referencia adecuados para muchas poblaciones (por ejemplo, pacientes con un IMC >40 kg/m2) Costes |
Niños: <5,0 ng/mLb Pacientes en transición y adultos: ≤2,8 ng/mL |
|
La prueba de GHRH-arginina no está disponible actualmente en Estados Unidos. bEn el caso de los niños, algunos expertos consideran que los valores de 5-8 ng/mL son equívocos y que sólo los valores máximos de >8 ng/mL son verdaderamente normales. IMC, índice de masa corporal; FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos; GHRH, hormona liberadora de la hormona del crecimiento, GST, prueba de estimulación del glucagón; ITT, prueba de tolerancia a la insulina Fuentes: AACE, 2019 ; Molitch, 2011 |
|||
Deficiencia de la hormona del crecimiento de inicio en la infancia
Además de diagnosticar la COGHD en pacientes pediátricos, las pruebas de laboratorio son importantes a la hora de volver a analizar la GHD en pacientes que pasan de la atención pediátrica a la adulta, especialmente en casos de GHD idiopática. Las pruebas para confirmar la persistencia de la GHD en los pacientes en transición deben realizarse al menos un mes después de la interrupción de la terapia con rhGH. Se debe tener cuidado de minimizar la cantidad de tiempo que un paciente está fuera de la terapia con rhGH si se confirma la GHD.
Diagnóstico
Pruebas estáticas
En pacientes pediátricos y en transición, las pruebas estáticas son suficientes para confirmar la GHD persistente si el paciente ha estado sin terapia de GH durante al menos 1 mes y tiene lesiones estructurales con múltiples deficiencias hormonales o una causa genética establecida de GHD. Las pruebas estáticas también son suficientes para el diagnóstico en niños con los tres criterios siguientes: criterios auxológicos, al menos un defecto hipotálamo-hipofisario (por ejemplo, una malformación congénita) y deficiencia de al menos una hormona hipofisaria adicional. Por último, no se requiere una prueba de estimulación para el diagnóstico en neonatos con los tres elementos siguientes: hipoglucemia, una GH sérica ≤5 ng/mL, y una deficiencia de otra hormona hipofisaria o una hipófisis posterior ectópica e hipoplasia hipofisaria con un tallo anormal.
Pruebas de estimulación
Las pruebas de estimulación pueden ser apropiadas para pacientes pediátricos o en transición si las pruebas estáticas no son concluyentes. La decisión de realizar la prueba de estimulación debe basarse en las características individuales del paciente, como el grado de retraso del crecimiento. Los intervalos de referencia ajustados al IMC para las pruebas de estimulación no se han determinado para los pacientes pediátricos. Se recomienda el cebado con esteroides sexuales antes de la prueba de estimulación en niños prepúberes mayores de 11 años y niñas prepúberes mayores de 10 años con una estatura adulta pronosticada dentro de 2 desviaciones estándar de la media de referencia para distinguir entre la GHD y el retraso constitucional del crecimiento y la pubertad.
Dosificación del tratamiento
Aún no se han establecido los objetivos de dosificación basados en el IGF-1 para los pacientes pediátricos; por lo tanto, en esta población se recomienda la dosificación basada en la superficie corporal o el peso.
El IGF-1 sérico debe utilizarse para guiar la dosificación de rhGH en pacientes en transición que están reiniciando la terapia. No debe superarse el límite superior del intervalo de referencia normal.
Monitoreo del tratamiento
En niños tratados con rhGH, no se recomiendan las pruebas cardíacas de rutina, la absorciometría dual de rayos X y los perfiles lipídicos. Se recomienda realizar pruebas de IGF-1 en suero para controlar la adherencia y la respuesta al tratamiento. Se recomienda realizar pruebas para detectar deficiencias hormonales suprarrenales y tiroideas en pacientes cuya GHD pueda estar asociada a múltiples deficiencias hormonales hipofisarias. Se recomienda la evaluación del metabolismo de la glucosa en los pacientes con mayor riesgo de diabetes.
Deberán medirse los lípidos en ayunas en los pacientes en transición que hayan suspendido la rhGH en el momento inicial, y cada año a partir de entonces. El IGF-1 debe utilizarse en la monitorización continua, que debe ser coherente con las recomendaciones de monitorización para los pacientes adultos.
Deficiencia de la hormona del crecimiento de inicio en la edad adulta
Diagnóstico
Los niveles séricos estáticos de GH e IGF-1 son insuficientes para diagnosticar la AOGHD a menos que el paciente tenga una enfermedad hipotalámica-hipofisaria orgánica con deficiencia en al menos tres ejes hormonales hipofisarios, defectos genéticos conocidos o defectos hipotalámicos-hipofisarios estructurales. La prueba de estimulación debe realizarse sólo después de que se hayan tratado todas las demás deficiencias hormonales hipofisarias y la dosificación sea estable.
Se sugieren dos pruebas de estimulación positivas para hacer un diagnóstico de GHD idiopática en adultos sin circunstancias clínicas sugestivas porque hay una alta tasa de falsos positivos en las pruebas de estimulación únicas. Los pacientes con obesidad a menudo parecerán tener una respuesta disminuida a las pruebas de estimulación a pesar de no tener una verdadera deficiencia de GHD; por lo tanto, una prueba de IGF-1 puede ser útil para apoyar el diagnóstico en esta población.
Dosificación del tratamiento
El IGF-1 es la prueba recomendada para guiar la determinación de la dosis de rhGH en adultos, aunque los niveles de IGF-1 sólo están débilmente correlacionados con los criterios de valoración clínicos. Aunque no hay datos suficientes para determinar el objetivo ideal de concentración de IGF-1 en suero, se recomienda mantener un nivel de IGF-1 en suero dentro del rango de referencia específico del laboratorio ajustado a la edad (dependiendo de las circunstancias clínicas y del nivel de IGF-1 previo al tratamiento del paciente). Se recomienda un intervalo de 1 a 2 meses de repetición de la prueba para el ajuste de la dosis, así como el uso del mismo ensayo que se utilizó en el diagnóstico de la GHD.
Seguimiento del tratamiento
En adultos tratados con rhGH, se recomienda la realización de pruebas de IGF-1 a intervalos de 6 a 12 meses una vez que se haya alcanzado una dosis de mantenimiento adecuada. Pueden ser apropiados intervalos más cortos dependiendo de las circunstancias clínicas (por ejemplo, en pacientes de edad avanzada o con diabetes mellitus).
La GH puede interactuar con otras hormonas hipofisarias, incluyendo los ejes hormonal tiroideo y glucocorticoide. La monitorización del eje tiroideo debe incluir la T4 libre porque el reemplazo de GH se asocia con niveles reducidos de T4 libre. Se recomienda controlar el eje suprarrenal y la función suprarrenal. La hemoglobina A1c y las pruebas de estimulación de cortisol o cosinotropina pueden ser apropiadas, dependiendo de las circunstancias clínicas. Se recomienda la realización de lípidos en ayunas a intervalos de 6 a 12 meses debido al mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes adultos con GHD.