Centro de Información de Salud Rural

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El acceso a los servicios de asistencia sanitaria es fundamental para la buena salud, pero los residentes rurales se enfrentan a una serie de barreras de acceso. Un informe de las Academias Nacionales de 1993, Access to Healthcare in America, definió el acceso como el uso oportuno de los servicios de salud personales para lograr los mejores resultados de salud posibles. Un informe del Panel de Salud de RUPRI de 2014 sobre el acceso a la atención sanitaria rural resume otras definiciones de acceso con ejemplos de medidas que pueden utilizarse para determinar el acceso.

Lo ideal es que los residentes puedan acceder con comodidad y confianza a servicios como la atención primaria, la atención dental, la salud conductual, la atención de emergencia y los servicios de salud pública. Según Healthy People 2020, el acceso a la atención sanitaria es importante para:

• Estado general de salud física, social y mental
• Prevención de enfermedades
• Detección, diagnóstico y tratamiento de enfermedades
• Calidad de vida
• Muertes evitables
• Esperanza de vida

Los residentes rurales a menudo se encuentran con barreras a la atención sanitaria que limitan su capacidad para obtener la atención que necesitan. Para que los residentes rurales tengan un acceso suficiente, los servicios sanitarios necesarios y apropiados deben estar disponibles y obtenerse de manera oportuna. Incluso cuando existe una oferta adecuada de servicios sanitarios en la comunidad, hay otros factores a tener en cuenta en cuanto al acceso a la asistencia sanitaria. Por ejemplo, para tener un buen acceso a la asistencia sanitaria, un residente rural debe tener también:

• Medios económicos para pagar los servicios, como un seguro médico o dental que sea aceptado por el proveedor
• Medios para llegar a los servicios y utilizarlos, como el transporte a los servicios que pueden estar ubicados a distancia, y la capacidad de tomar tiempo libre pagado del trabajo para utilizar dichos servicios
• Confianza en su capacidad para comunicarse con los proveedores de atención médica, especialmente si el paciente no domina el inglés o tiene escasos conocimientos de salud
• Confianza en que pueden utilizar los servicios sin comprometer su privacidad
• Creencia en que recibirán una atención de calidad

Esta guía ofrece una visión general del acceso a la atención sanitaria en las zonas rurales de Estados Unidos, incluyendo una discusión sobre la importancia y los beneficios del acceso a la atención sanitaria y las barreras que experimentan los residentes rurales. La guía incluye información sobre:

• Las barreras a la atención, incluyendo la escasez de mano de obra y la situación del seguro médico
• El transporte
• La alfabetización sanitaria
• El estigma asociado a las condiciones en las comunidades rurales, como la salud mental o el abuso de sustancias

Preguntas frecuentes

• ¿Cómo afecta la falta de acceso a la atención sanitaria a la salud de la población y al bienestar del paciente en una comunidad?
• ¿Qué barreras existen para el acceso a la asistencia sanitaria en las zonas rurales?
• ¿Por qué es importante el acceso a la atención primaria para los residentes rurales?
• ¿Qué tipos de servicios sanitarios son frecuentemente de difícil acceso en las zonas rurales?
• ¿Cómo afectan los cierres de centros y servicios sanitarios rurales al acceso a la atención?
• ¿Cuáles son algunas estrategias para mejorar el acceso a la atención en las comunidades rurales?
• ¿Qué se puede hacer para ayudar a los veteranos rurales a acceder a la atención sanitaria?
• ¿Qué diferencia hay en el acceso a la atención sanitaria para los indios americanos, los nativos de Alaska y los nativos de Hawái?
• ¿Qué organizaciones trabajan para mejorar el acceso a la asistencia sanitaria en zonas rurales?
• ¿Cómo trabajan las fundaciones privadas para mejorar el acceso a la asistencia sanitaria y las cuestiones de reembolso relacionadas?

¿Cómo afecta la falta de acceso a la asistencia sanitaria a la salud de la población y al bienestar de los pacientes en una comunidad?

El estado de salud y el acceso a la asistencia sanitaria de las poblaciones agrícolas y rurales afirma que tanto las poblaciones agrícolas como las rurales experimentan un menor acceso a la asistencia sanitaria en las dimensiones de asequibilidad, proximidad y calidad, en comparación con sus homólogos no agrícolas y urbanos. Los hogares no metropolitanos son más propensos a declarar que el coste de la asistencia sanitaria limita su capacidad de recibir atención. Los desplazamientos para llegar a un proveedor de atención primaria pueden ser costosos y gravosos para los pacientes que viven en zonas rurales remotas, y la atención de subespecialidades suele estar aún más lejos. Estos pacientes pueden sustituir a los proveedores locales de atención primaria por subespecialistas o pueden decidir posponer o renunciar a la atención.

Según el informe del Panel de Salud de RUPRI de 2014, Access to Rural Health Care – A Literature Review and New Synthesis, las barreras a la atención sanitaria dan lugar a necesidades sanitarias no cubiertas, incluyendo la falta de servicios preventivos y de detección y tratamiento de enfermedades. Una comunidad rural vital depende de la salud de su población. Aunque el acceso a la atención médica no garantiza la buena salud, el acceso a la asistencia sanitaria es fundamental para el bienestar y la salud óptima de una población.

Las dificultades que tienen los residentes rurales para acceder a los servicios sanitarios contribuyen a las disparidades sanitarias. Para saber más sobre las disparidades en los resultados de salud, consulte la guía temática sobre disparidades en la salud rural de RHIhub.

¿Cuáles son los obstáculos para el acceso a la atención sanitaria en las zonas rurales?

Distancia y transporte

Las poblaciones rurales tienen más probabilidades de tener que recorrer largas distancias para acceder a los servicios sanitarios, en particular a los servicios subespecializados. Esto puede suponer una carga importante en términos de tiempo de viaje, coste y tiempo fuera del lugar de trabajo. Además, la falta de un transporte fiable es un obstáculo para la asistencia. En las zonas urbanas, el transporte público suele ser una opción para que los pacientes acudan a las citas médicas; sin embargo, estos servicios de transporte suelen faltar en las zonas rurales. Las comunidades rurales suelen tener más residentes de edad avanzada que padecen enfermedades crónicas que requieren múltiples visitas a los centros de atención sanitaria ambulatoria. Esto se convierte en un reto si no se dispone de transporte público o privado. La guía temática de RHIhub Transportation to Support Rural Healthcare proporciona recursos e información sobre el transporte y temas relacionados para las comunidades rurales.

Cobertura de seguro médico

Las personas sin seguro médico tienen menos acceso a los servicios sanitarios. Un informe de la Oficina del Censo de los Estados Unidos, Health Insurance Coverage in the United States, 2018, encontró que la población que vive fuera de las áreas estadísticas metropolitanas (MSA) sin ningún tipo de seguro de salud fue del 9,1% en 2018, en comparación con el 8,4% de la población dentro de las MSA.

El informe temático de junio de 2016 de la Oficina del Secretario Adjunto de Planificación y Evaluación, Impacto de la Expansión de la Cobertura de la Ley de Atención Asequible en las Poblaciones Rurales y Urbanas, encontró que el 43,4% de los residentes rurales sin seguro informaron que no tenían una fuente de atención habitual, que fue menor que el 52,6% de los residentes urbanos sin seguro que informaron que no tenían una fuente de atención habitual. El informe señala que el 26,5% de los residentes rurales no asegurados retrasaron la atención sanitaria en el último año debido al coste. The Affordable Care Act and Insurance Coverage in Rural Areas, un informe de 2014 de la Kaiser Family Foundation, señala que los residentes rurales sin seguro se enfrentan a una mayor dificultad para acceder a la atención debido a la limitada oferta de proveedores de atención médica rural que ofrecen atención médica de bajo costo o de caridad, en comparación con sus homólogos urbanos.

La asequibilidad del seguro médico es una preocupación para las zonas rurales. Un informe de política del Centro de Análisis de Políticas de Salud Rural de RUPRI, Health Insurance Marketplaces: Issuer Participation and Premium Trends in Rural Places, 2018, evaluó los cambios en las primas promedio de los planes del mercado de seguros de salud (HIM) de 2014 a 2018. Las primas promedio fueron más altas en los condados rurales que en los urbanos. Además, los condados rurales eran más propensos a tener solo un emisor de seguros que participaba en el HIM.

Pobre alfabetización en salud

La alfabetización en salud también puede ser una barrera para acceder a la atención médica. La alfabetización sanitaria influye en la capacidad del paciente para entender la información sanitaria y las instrucciones de sus proveedores de atención médica. Esto puede ser especialmente preocupante en las comunidades rurales, donde los niveles educativos más bajos y la mayor incidencia de la pobreza suelen afectar a los residentes. Los bajos conocimientos en materia de salud pueden hacer que los residentes sean reacios a buscar asistencia sanitaria debido al miedo o la frustración relacionados con la comunicación con un profesional de la salud. Además, navegar por los sistemas sanitarios puede ser difícil si no se tienen conocimientos de salud. Para obtener más información sobre los bajos conocimientos sanitarios en las zonas rurales de Estados Unidos, consulte ¿Cuáles son las funciones de la alfabetización, los conocimientos sanitarios y el nivel educativo en la salud de los residentes rurales? en la guía temática Determinantes sociales de la salud para la población rural de RHIhub. La serie de dos partes de The Rural Monitor sobre la alfabetización sanitaria rural, Understanding Skills and Demands is Key to Improvement y Who’s Delivering Health Information?, proporciona ideas, conexiones entre la salud y la alfabetización sanitaria, y analiza cómo se está entregando la información sanitaria a las poblaciones rurales.

Estigma social y cuestiones de privacidad

En las zonas rurales, hay poco anonimato; es más probable que el estigma social y las cuestiones de privacidad actúen como barreras para el acceso a la atención sanitaria. Los residentes rurales pueden tener dudas a la hora de buscar atención para la salud mental, el abuso de sustancias, la salud sexual, el embarazo o incluso las enfermedades crónicas comunes debido a la incomodidad o a la preocupación por la privacidad. Los sentimientos de los pacientes pueden deberse a las relaciones personales con su proveedor de atención sanitaria o con otras personas que trabajan en el centro sanitario. Además, los pacientes pueden sentir miedo o preocupación por otros residentes, que a menudo son amigos, familiares o compañeros de trabajo, que pueden notar que utilizan servicios para condiciones de salud que normalmente no se discuten abiertamente, como los servicios de asesoramiento o de pruebas del VIH. La coubicación o la integración de los servicios de salud conductual con los servicios sanitarios de atención primaria en el mismo edificio puede ayudar a aliviar las preocupaciones de los pacientes. Understanding Rural Communities, un podcast de 2018 de la Hogg Foundation for Mental Health, presenta una entrevista con Dennis Mohatt, vicepresidente de salud conductual de la Western Interstate Commission for Higher Education (WICHE), en la que se habla de la salud rural y del estigma que rodea a la atención sanitaria mental en las comunidades rurales.

Escasez de personal sanitario

La escasez de personal sanitario afecta al acceso a la asistencia sanitaria en las comunidades rurales. Una medida del acceso a la asistencia sanitaria es disponer de una fuente regular de atención, lo que depende de tener un personal sanitario adecuado. Algunos investigadores de servicios sanitarios sostienen que determinar el acceso a la asistencia sanitaria midiendo simplemente la disponibilidad de proveedores no es una medida adecuada para comprender plenamente el acceso a la asistencia sanitaria. Las medidas de no utilización, como el recuento de los residentes rurales que no pudieron encontrar un proveedor de atención adecuado, pueden ayudar a proporcionar una imagen más completa de si existe una fuerza de trabajo sanitaria suficiente para los residentes rurales.

La escasez de profesionales sanitarios en las zonas rurales de Estados Unidos puede limitar el acceso a la atención sanitaria al limitar la oferta de servicios disponibles. En diciembre de 2019, el 62,93% de las áreas de escasez de profesionales sanitarios de atención primaria (HPSA) se encontraban en zonas rurales. Para conocer las cifras más actuales, consulte las estadísticas de las áreas de escasez de profesionales de la salud designadas por la HRSA.

Las HPSA de atención primaria tienen una puntuación de 0 a 25, y las puntuaciones más altas indican una mayor necesidad de proveedores de atención primaria. Este mapa de enero de 2020 destaca las áreas no metropolitanas con escasez de personal de atención primaria, con áreas en verde más oscuro que indican puntuaciones más altas en las HPSA no metropolitanas:

Para obtener más información sobre los desafíos de la fuerza de trabajo de atención médica en las áreas rurales, los recursos y las estrategias utilizadas para abordar la escasez de fuerza de trabajo de atención médica rural, consulte la guía temática de la fuerza de trabajo de atención médica rural de RHIhub.

¿Por qué es importante el acceso a la atención primaria para los residentes rurales?

La atención primaria es la más básica y, junto con los servicios de emergencia y de salud pública, el servicio más vital que necesitan las comunidades rurales. Los proveedores de atención primaria ofrecen una amplia gama de servicios y tratan un amplio espectro de problemas médicos. La Academia Americana de Médicos de Familia caracteriza la atención primaria de la siguiente manera:

Una consulta de atención primaria sirve como primer punto de entrada del paciente en el sistema de atención sanitaria y como punto focal continuo para todos los servicios de atención sanitaria necesarios… Las consultas de atención primaria proporcionan promoción de la salud, prevención de enfermedades, mantenimiento de la salud, asesoramiento, educación del paciente, diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas y crónicas en una variedad de entornos de atención sanitaria.

Un artículo de Milbank Quarterly de 2005, Contribución de la atención primaria a los sistemas sanitarios y a la salud, identifica las funciones clave que desempeña el acceso a la atención primaria en la prevención de enfermedades y la mejora de la salud. La atención primaria sirve como primer punto de entrada al sistema sanitario, lo que puede ser especialmente importante para grupos, como los residentes en zonas rurales y las minorías raciales/étnicas, que de otro modo podrían enfrentarse a barreras para acceder a la atención sanitaria. Algunos beneficios del acceso a la atención primaria son:

• Servicios preventivos, incluida la detección precoz de enfermedades
• Coordinación de la atención
• Bajada de las tasas de mortalidad por todas las causas, por cáncer y por enfermedades cardíacas
• Reducción del bajo peso al nacer
• Mejora de las conductas de salud

Acceso a servicios sanitarios de calidad en zonas rurales – Atención primaria: A Literature Review, una sección del informe de 2015 Rural Healthy People 2020: A Companion Document to Healthy People 2020, Volume 1, ofrece una visión general del impacto que tiene el acceso a la atención primaria en la salud rural. Los residentes rurales con acceso limitado a la atención primaria pueden no recibir exámenes preventivos que pueden conducir a la detección temprana y al tratamiento de enfermedades. Un resumen de los hallazgos del Programa de Investigación de Salud Rural de Carolina del Norte 2018, Acceso a la atención: Populations in Counties with No FQHC, RHC, or Acute Care Hospital, describe el alcance del acceso limitado a la atención primaria en las áreas rurales de los Estados Unidos y cubre tres tipos de instalaciones que proporcionan servicios de atención primaria a las comunidades rurales, incluidos los Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC), las Clínicas de Salud Rural (RHC) y los Departamentos Ambulatorios del Hospital de Atención Aguda. El resumen de los resultados encontró que hay 660.893 residentes de Estados Unidos que viven en condados rurales sin un FQHC, RHC, o un hospital de atención aguda que viven predominantemente en las divisiones censales del Atlántico Sur (34%), Centro Norte Este (21%), y Centro Norte Oeste (20%).

Para obtener más información sobre los FQHC, consulte la guía temática de los Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC) de RHIhub. Además, la guía temática de Clínicas de Salud Rurales (RHC) de RHIhub proporciona información y recursos y responde a las preguntas más frecuentes sobre este tipo de instalaciones.

¿A qué tipo de servicios sanitarios suele ser difícil acceder en las zonas rurales?

Salud en el hogar

Los servicios de salud en el hogar en la América rural son una necesidad creciente. Home is Where the Heart Is: Insights on the Coordination and Delivery of Home Health Services in Rural America, un informe de política del Rural Health Reform Policy Research Center de agosto de 2017, cubre muchas barreras y desafíos que enfrentan las agencias rurales de salud en el hogar que afectan su capacidad para proporcionar acceso en las áreas rurales, incluyendo:

• Reembolso y cobertura de seguro
• Requisito de cara a cara
• Requisito de estado de confinamiento en el hogar
• Cambio de políticas
• Fuerza de trabajo
• Áreas de servicio
• Proceso de alta y derivación

Ver ¿En qué medida están disponibles los servicios de salud en el hogar en las comunidades rurales? en la guía temática de los servicios de salud domiciliaria en zonas rurales para obtener más información.

Cuidados paliativos y de hospicio

Las agencias de cuidados paliativos y de hospicio a menudo se enfrentan a barreras y retos similares a los de otros servicios sanitarios en las zonas rurales. Estos desafíos pueden incluir la escasez de mano de obra; programas de reclutamiento y retención; problemas de reembolso; acceso limitado a la banda ancha; y otros. Un informe de política del Comité Consultivo Nacional sobre Salud Rural y Servicios Humanos de 2013, Rural Implications of Changes to the Medicare Hospice Benefit, afirma que los beneficiarios rurales de Medicare pueden tener un acceso limitado a los cuidados paliativos.

La guía temática sobre cuidados paliativos y de hospicio rurales de RHIhub responde a las preguntas más frecuentes y ofrece recursos sobre cuidados paliativos y de hospicio en zonas rurales. Cuidados paliativos basados en la comunidad: Scaling Access for Rural Populations, un artículo de Rural Monitor de octubre de 2018, describe el papel que desempeñan los cuidados paliativos para satisfacer las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas y graves y cubre los desafíos para acceder a los cuidados paliativos en las zonas rurales.

Servicios de salud mental

El acceso a los proveedores y servicios de salud mental es un desafío en las áreas rurales. Como resultado, los médicos de atención primaria a menudo llenan el vacío y proporcionan servicios de salud mental mientras enfrentan sus propias barreras, como la falta de tiempo con los pacientes o el reembolso financiero adecuado. En diciembre de 2019, el 60,98% de las áreas de escasez de profesionales de la salud mental se encontraban en zonas rurales. Para obtener las cifras más actuales, consulte las estadísticas de las áreas de escasez de profesionales de la salud designadas por la HRSA.

Las HPSA de salud mental se califican de 0 a 25, y las puntuaciones más altas indican una mayor necesidad de proveedores de salud mental. El mapa de enero de 2020 que aparece a continuación destaca las HPSA de salud mental tanto para las áreas metropolitanas, en múltiples tonos de morado, como para las áreas no metropolitanas, en varios tonos de verde.

Debido a la falta de proveedores de salud mental en las comunidades rurales, el uso de la telesalud para prestar servicios de salud mental está en aumento. El informe técnico de la Agency for Healthcare Research and Quality de junio de 2016, Telehealth: Mapping the Evidence for Patient Outcomes from Systematic Reviews, descubrió que los servicios de salud mental prestados a través de la telesalud han demostrado ser eficaces. Mediante el uso de sistemas de entrega de telesalud, los servicios de salud mental se pueden proporcionar en una variedad de entornos rurales, incluyendo clínicas rurales, escuelas, programas residenciales y centros de atención a largo plazo. La guía temática sobre el uso de la telesalud en la atención sanitaria rural de RHIhub contiene muchos más recursos sobre cómo la telesalud puede mejorar el acceso a la atención. Para obtener recursos adicionales sobre el acceso a los servicios de salud mental en las zonas rurales, consulte la guía temática de Salud Mental Rural de RHIhub.

La escasez de médicos de salud mental y abuso de sustancias en las comunidades rurales condujo al desarrollo de nuevos modelos para cerrar la brecha y proporcionar servicios necesarios de salud mental y abuso de sustancias utilizando trabajadores de salud conductual aliados, tales como:

• Programa de Alcance de Enfermeras Navegantes y Especialistas en Recuperación
• Programa de Trabajadores de Salud de la Comunidad de la Red ASPIN

Para obtener más información, consulte el resumen de datos del Centro de Investigación de Salud Rural de WWAMI de 2016, Oferta y Distribución de la Fuerza de Trabajo de Salud Mental en América Rural. El informe discute y compara las proporciones de proveedores a la población de la fuerza de trabajo de salud conductual en los condados metropolitanos y no metropolitanos de los Estados Unidos, incluidas las áreas micropolitanas y no centrales. También está disponible un análisis del estudio a nivel estatal con información para todos los estados.

Servicios contra el abuso de sustancias

A pesar de la creciente necesidad, existe una clara falta de servicios contra el abuso de sustancias en muchas comunidades rurales de Estados Unidos.

Un artículo de 2015 del American Journal of Drug and Alcohol Abuse, Rural Substance Use Treatment Centers in the United States: An Assessment of Treatment Quality by Location, informa de que los centros rurales de tratamiento del abuso de sustancias tenían una menor proporción de consejeros altamente formados, en comparación con los centros urbanos. Se descubrió que los centros de tratamiento rurales ofrecían menos servicios envolventes y vías de tratamiento especializadas.

La desintoxicación es un paso inicial del tratamiento de abuso de sustancias que implica el manejo de la intoxicación aguda, la abstinencia y la minimización de las complicaciones médicas. Un informe de investigación y política del Centro de Investigación de Salud Rural de Maine de 2009, Few and Far Away: Detoxification Services in Rural Areas, encontró que el 82% de los residentes rurales viven en un condado sin un proveedor de desintoxicación. La falta de proveedores de desintoxicación en las zonas rurales crea una barrera para la atención que podría dar lugar a que los pacientes renuncien o retrasen el tratamiento necesario. En lugar de un proveedor de desintoxicación en una comunidad rural, la sala de emergencias local o la cárcel del condado, aunque no es el lugar más apropiado para los servicios de desintoxicación, a menudo debe servir como sustituto.

El acceso al tratamiento asistido con medicamentos (MAT) también es limitado en las comunidades rurales. ¿Qué tiene que ver el MAT con esto? Medication-Assisted Treatment for Opioid Use Disorder in Rural America (Tratamiento asistido con medicamentos para el trastorno por consumo de opiáceos en las zonas rurales) ofrece una visión general del MAT, un tratamiento basado en la evidencia para el trastorno por consumo de opiáceos, con información sobre la ciencia que subyace al trastorno y cómo funcionan tres medicamentos del MAT.

La guía temática sobre el uso y abuso de sustancias en zonas rurales de RHIhub proporciona información y recursos; responde a las preguntas más frecuentes; y enumera programas modelo para abordar el tratamiento del abuso de sustancias en zonas rurales.

Servicios obstétricos

El cierre de los servicios obstétricos hospitalarios afecta desproporcionadamente a los condados rurales menos poblados, un informe de política de abril de 2017 del Centro de Investigación de Salud Rural de la Universidad de Minnesota, destaca los crecientes desafíos que enfrentan las mujeres en las áreas rurales para acceder a los servicios obstétricos (OB). De 2004 a 2014, 179 condados rurales perdieron los servicios de obstetricia en los hospitales, ya sea por el cierre de un hospital o de una unidad de obstetricia. Esto hace que sólo el 45,7% de todos los condados rurales tengan servicios de obstetricia hospitalarios. De los 179 condados rurales que perdieron servicios de obstetricia durante ese período de diez años, 150 eran condados no centrales, lo que deja sólo el 30,2% de estos condados con servicios de obstetricia.

Una opinión del comité de 2014 del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), Disparidades de salud en las mujeres rurales, informa que el inicio de la atención prenatal en el primer trimestre fue menor para las madres en las zonas más rurales en comparación con las zonas suburbanas. El acceso a los servicios de parto, prenatales y afines es también una preocupación del ACOG, que informa de que menos de la mitad de las mujeres rurales viven a menos de 30 minutos en coche del hospital más cercano que ofrece servicios perinatales.

Servicios obstétricos y calidad entre los hospitales de acceso crítico, rurales y urbanos en nueve estados, un informe de política de 2013 del Centro de Investigación de Salud Rural de la Universidad de Minnesota, informa de los resultados de un estudio que evalúa la calidad de la atención relacionada con el parto en diferentes entornos hospitalarios. El estudio concluyó que los Hospitales de Acceso Crítico (CAHs) se desempeñaron favorablemente en las medidas de calidad de la atención obstétrica en comparación con los hospitales urbanos, con algunas variaciones en los nueve estados.

El informe de política de 2019 de la Asociación Nacional de Salud Rural (NRHA), Acceso a la atención de la maternidad rural, proporciona una visión general del descenso del acceso a la atención de la maternidad en las zonas rurales y los factores que contribuyen a la disminución del acceso. El informe ofrece consideraciones políticas para apoyar los servicios de atención de maternidad y abordar las barreras de acceso en las zonas rurales de los Estados Unidos, como el aumento de la financiación de la investigación, los desafíos de la práctica de la obstetricia rural, los problemas de la fuerza de trabajo y la calidad de la atención de la obstetricia.

Servicios de salud bucodental

La salud bucodental afecta a la salud física y emocional, y tiene muchas otras influencias en nuestras vidas que afectan a la salud y el bienestar, como la obtención de empleo. A pesar de la importancia de la salud bucodental, el acceso a los servicios de salud bucodental es muy limitado o de difícil acceso en muchas comunidades rurales y remotas.

Tradicionalmente, los planes de seguro médico o de salud no han cubierto los servicios de salud bucodental. Se necesita un plan de seguro dental o de salud oral separado para cubrir los servicios y procedimientos de salud oral. Un informe de 2011 de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, Advancing Oral Health in America, afirma que un menor número de residentes rurales tiene seguro dental en comparación con los residentes urbanos.

Otro factor que limita el acceso a los servicios dentales es la falta de profesionales de la salud dental en las zonas rurales y subatendidas. Un informe del Centro de Investigación de Salud Rural de WWAMI de junio de 2015, Dentist Supply, Dental Care Utilization, and Oral Health Among Rural and Urban U.S. Residents (Oferta de dentistas, utilización de la atención dental y salud oral entre los residentes rurales y urbanos de Estados Unidos), descubrió que los adultos rurales utilizaban menos los servicios dentales y tenían más pérdida de dientes permanentes en comparación con los adultos urbanos, lo que podría estar relacionado con la escasez de dentistas en las zonas rurales. La oferta per cápita de dentistas generalistas por cada 100.000 habitantes, basada en datos de 2008, era de 30,1 para las áreas metropolitanas, en comparación con 21,9 por 100.000 para las áreas no metropolitanas.

Un informe de política de la NRHA de mayo de 2018, Improving Rural Oral Healthcare Access, ofrece recomendaciones para abordar la escasez de personal dental y, en última instancia, mejorar el acceso a los servicios de salud oral, incluyendo:

• Proporcionar pistas de formación rural durante la educación dental
• Admitir estudiantes de odontología de áreas rurales que tendrían más probabilidades de practicar en una comunidad rural
• Proporcionar a los estudiantes de odontología oportunidades para obtener una amplia gama de habilidades dentales que serán necesarias en una práctica rural
• Ayudar a las comunidades rurales a reclutar y retener a los proveedores de salud bucodental a través de programas de desarrollo de la comunidad local

La guía temática de RHIhub sobre la salud bucodental en las comunidades rurales proporciona más información sobre las disparidades de salud bucodental en las zonas rurales de Estados Unidos y las estrategias que se están utilizando para hacer frente a esas disparidades.

¿Cómo afectan los cierres de centros y servicios de salud rurales al acceso a la atención?

El cierre de instalaciones sanitarias rurales o la interrupción de servicios puede tener un impacto negativo en el acceso a la atención sanitaria en una comunidad rural.

Los sistemas sanitarios rurales locales son frágiles; cuando un centro cierra o un proveedor se marcha, puede afectar a la atención y al acceso en toda la comunidad. Por ejemplo, si un cirujano se va, el acceso a la cesárea disminuye y la atención obstétrica se pone en peligro. Si un hospital cierra, puede ser más difícil contratar médicos.

Hay múltiples factores que pueden afectar a la gravedad y el impacto del cierre de un hospital o centro sanitario, entre ellos:

• Distancia al siguiente proveedor más cercano
• Disponibilidad de servicios alternativos
• Servicios de transporte
• Estado socioeconómico y de salud de los miembros de la comunidad

El desplazamiento para recibir servicios sanitarios supone una carga para los pacientes. En el caso de las personas con bajos ingresos, sin tiempo libre remunerado en sus trabajos, con limitaciones físicas, con afecciones agudas o sin transporte personal, estas cargas pueden afectar significativamente a su capacidad para acceder a los servicios sanitarios.

Los cierres de hospitales rurales, en particular los CAH, aparecen con frecuencia en las noticias con artículos que discuten los efectos negativos en particular para las comunidades rurales, tales como:

• En el delta del Tennessee, una comunidad pobre pierde su hospital… y su sensación de seguridad
• Este es un mapa de los lugares en los que se están cerrando hospitales rurales en Estados Unidos.
• Las consecuencias son «mortales», ya que cada vez más hospitales de TN cierran
• Un hospital rural de Kansas, propiedad de una empresa con sede en Kansas City, cierra bruscamente

Una preocupación importante para las comunidades rurales que pierden su hospital es la pérdida de los servicios de emergencia. En situaciones de emergencia, cualquier retraso en la atención puede tener graves consecuencias adversas en los resultados de los pacientes.

Un informe de resultados de 2015 del Programa de Investigación de Salud Rural de Carolina del Norte, A Comparison of Closed Rural Hospitals and Perceived Impact (Comparación de los hospitales rurales cerrados y el impacto percibido), identifica los siguientes impactos potenciales en el acceso a la atención sanitaria debido al cierre de hospitales:

• Inestabilidad de los servicios de salud, en particular las pruebas de diagnóstico y de laboratorio, la obstetricia, la rehabilitación y la atención médica de emergencia
• Aumento de los costos de EMS
• Los residentes no reciben la atención o los servicios necesarios debido a la falta de transporte
• Mayor impacto en el acceso para las personas mayores, minorías raciales/étnicas, los pobres y las personas con discapacidades

El Programa de Investigación de Salud Rural de Carolina del Norte mantiene un mapa de seguimiento del cierre de hospitales rurales. Los expertos en salud rural creen que es probable que los cierres de hospitales rurales continúen porque muchos hospitales rurales tienen márgenes de operación mínimos con poco margen para las pérdidas financieras.

Una presentación de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare de 2016, Improving Efficiency and Preserving Access to Emergency Care in Rural Areas, describe políticas y estrategias para garantizar el acceso a los servicios de urgencias en las zonas rurales. La presentación ofrece un debate sobre los modelos alternativos de prestación de asistencia sanitaria. Consulte ¿Qué modelos hospitalarios alternativos se han propuesto para atender a las comunidades rurales? en la guía temática de Hospitales Rurales de RHIhub para conocer modelos hospitalarios innovadores que garanticen el acceso de los residentes rurales a los servicios sanitarios.

Mantener los servicios de farmacia en los pueblos rurales también puede ser un reto, sobre todo cuando el único farmacéutico del pueblo se acerca a la jubilación. Cuando la única farmacia de una comunidad cierra, se crea un vacío y los residentes deben adaptarse para encontrar nuevas formas de satisfacer sus necesidades de medicación. Según Causas y consecuencias del cierre de farmacias rurales: A Multi-Case Study:

Los residentes de las zonas rurales dependen de las farmacias locales para la gestión y coordinación de la atención farmacéutica y clínica. La ausencia de una farmacia puede ser desproporcionadamente sentida por los ancianos rurales, que a menudo tienen una mayor necesidad de acceso a los medicamentos y a los servicios de gestión de la medicación.

Un informe de política rural de 2015 del RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, Characteristics of Rural Communities with a Sole, Independently Owned Pharmacy, analizó los datos para describir las características de las comunidades rurales vulnerables atendidas por una única farmacia rural de propiedad independiente. Las características promedio de las comunidades incluyen:

• El 19% de la población tenía 65 años o más
• El desempleo era del 8%
• Las tasas de no asegurados eran del 15%
• El 28% tenía ingresos por debajo del 150% del nivel de pobreza federal

Para obtener más información sobre el acceso a las farmacias rurales o los retos a los que se enfrentan las farmacias rurales, consulte la guía temática de RHIhub sobre Farmacia Rural y Medicamentos Recetados.

¿Cuáles son algunas estrategias para mejorar el acceso a la atención en las comunidades rurales?

Hay múltiples estrategias que se están utilizando para mejorar el acceso a la atención sanitaria en las zonas rurales. Algunos ejemplos son:

Modelos de prestación

Los Departamentos de Emergencia Autónomos (FSEDs) son definidos por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) como una «instalación que está estructuralmente separada y distinta de un hospital y proporciona atención de emergencia.» El ACEP proporciona recomendaciones operativas y de personal para los FSED. Un artículo de Rural Monitor de noviembre de 2016, Freestanding Emergency Departments: An Alternative Model for Rural Communities, define aún más un FSED y describe los dos tipos, al tiempo que discute la sostenibilidad financiera del modelo.

La paramédica comunitaria es un modelo de atención en el que los paramédicos y los técnicos de emergencias médicas (EMT) operan en funciones ampliadas para ayudar con los servicios de atención médica a los necesitados sin duplicar los servicios disponibles que existen dentro de la comunidad. La guía temática de paramédicos comunitarios de RHIhub describe cómo este modelo de atención puede beneficiar a las comunidades rurales y cubre los pasos para iniciar un programa de paramédicos comunitarios rurales.

El Programa de Integración Sanitaria de la Comunidad Fronteriza (FCHIP) está explorando el desarrollo y la prueba de nuevos modelos para mejorar el acceso a los servicios sanitarios de calidad en las zonas fronterizas.

El modelo de trabajador sanitario de la comunidad (CHW) facilita el acceso a la asistencia sanitaria utilizando a los CHW como enlace entre los proveedores de asistencia sanitaria y los residentes rurales para ayudar a garantizar que se satisfagan sus necesidades sanitarias. La guía temática de los trabajadores sanitarios comunitarios en entornos rurales de RHIhub ofrece información y recursos sobre los CHW y cubre la educación, la formación y la certificación de los CHW.

Los modelos de atención basados en equipos, como los hogares médicos centrados en el paciente (PCMH), también pueden ampliar el acceso a los servicios de atención primaria en las comunidades rurales. En la sección Modelos e innovaciones de salud rural de RHIhub se destacan diversos programas de hogares médicos rurales y de coordinación de la atención.

Tras el cierre del hospital: Pursuing High Performance Rural Health Systems without Inpatient Care, un informe del Panel de Salud de RUPRI de junio de 2017, analiza estudios de casos de tres comunidades rurales que hicieron la transición a nuevos modelos de atención. El informe también describe una gama de diferentes opciones de entrega para las comunidades que carecen de atención hospitalaria.

Afiliación a sistemas o redes más grandes

Los centros sanitarios rurales locales pueden optar por unirse a redes sanitarias o afiliarse a sistemas sanitarios más grandes como medida estratégica para mantener o mejorar el acceso a la asistencia sanitaria en sus comunidades. Estas afiliaciones o uniones a redes sanitarias pueden mejorar la viabilidad financiera del centro rural; proporcionar recursos e infraestructuras adicionales para el centro; y permitir que el centro sanitario rural ofrezca servicios sanitarios nuevos o ampliados que no podría proporcionar de otra manera. Sin embargo, los beneficios de una afiliación a una red sanitaria más grande pueden ir en detrimento del control local.

Un informe de política del Centro de Análisis de Políticas de Salud Rural de RUPRI de 2018, Trends in Hospital System Affiliation, 2007-2016, señala que los hospitales rurales sí siguen la tendencia general y muestran un aumento en la afiliación al sistema hospitalario. El resumen encontró que los CAH no metropolitanos tuvieron el menor aumento de la tasa de afiliación al sistema hospitalario. El informe de 2018 del Centro de Análisis de Políticas de Salud Rural de RUPRI, The Rural Hospital and Health System Affiliation Landscape – A Brief Review, analiza los diversos tipos de afiliaciones hospitalarias que los hospitales rurales podrían considerar y los factores que podrían afectar la opción que eligen los hospitales rurales, como mantener la autoridad de toma de decisiones locales y cumplir con las demandas de la afiliación del sistema hospitalario. El informe cubre algunos beneficios que la afiliación al sistema hospitalario puede ofrecer a un hospital rural, incluyendo el acceso a:

• Tecnología
• Reclutamiento y retención del personal
• Compras en grupo
• Mayor acceso a la asistencia sanitaria y a los servicios operativos

Esfuerzos para mejorar la mano de obra

Una mano de obra adecuada es necesaria para mantener el acceso a la asistencia sanitaria en una comunidad. Para aumentar el acceso a la asistencia sanitaria, las comunidades rurales deberían utilizar a sus profesionales sanitarios de la forma más eficiente y estratégica posible. Esto podría incluir permitir que cada profesional trabaje al máximo de su licencia, utilizar nuevos tipos de proveedores, trabajar en equipos interprofesionales y programar de forma creativa para ofrecer tiempo de clínica fuera del horario de trabajo habitual.

La guía temática sobre el personal sanitario rural de RHIhub analiza cómo las zonas rurales pueden hacer frente a la escasez de personal, por ejemplo, asociándose con otros centros sanitarios; aumentando la remuneración del personal; añadiendo flexibilidad e incentivos para mejorar la contratación y la retención de los profesionales sanitarios; y utilizando los servicios de telesalud. La guía también analiza las políticas y programas estatales y federales para mejorar la oferta de profesionales sanitarios rurales, como los programas de reembolso de préstamos y las exenciones de visado.

Telesalud

La telesalud sigue considerándose una solución clave para ayudar a resolver los problemas de acceso a la sanidad rural. A través de la telesalud, los pacientes rurales pueden ver a los especialistas de manera oportuna mientras permanecen en la comodidad de su hogar o en un centro local. Los profesionales sanitarios locales también pueden beneficiarse de la experiencia de los subespecialistas a través de la telesalud. La guía temática sobre el uso de la telesalud en la sanidad rural de RHIhub ofrece una amplia visión de cómo se utiliza la telesalud en las comunidades rurales para mejorar el acceso a la sanidad. La guía cubre programas específicos actualmente en uso en las zonas rurales, así como proporciona recursos y una lista de la financiación y las oportunidades que se pueden utilizar para apoyar las soluciones de telesalud.

¿Qué se puede hacer para ayudar a los veteranos rurales a acceder a la asistencia sanitaria?

Una de las principales barreras a las que se enfrentan los veteranos rurales a la hora de acceder a los servicios sanitarios es la importante distancia de viaje hasta el centro sanitario de Asuntos de Veteranos (VA) más cercano. Para resolver los problemas de acceso de los veteranos rurales, el VA ha creado clínicas ambulatorias comunitarias en muchas zonas rurales, además de utilizar clínicas móviles y servicios de telesalud. Para obtener más información sobre los servicios de la VA para los veteranos rurales o los esfuerzos de la VA para abordar el acceso de los veteranos a la atención sanitaria, consulte la guía temática de RHIhub sobre los veteranos rurales y el acceso a la atención sanitaria.

¿Qué tiene de diferente el acceso a la asistencia sanitaria para los indios americanos, los nativos de Alaska y los nativos de Hawai?

Salud y atención sanitaria para los indios americanos y los nativos de Alaska (AI/AN), una publicación de 2018 de la Kaiser Family Foundation, informa de que los adultos AI/AN que no son mayores tienen más probabilidades de no estar asegurados en comparación con los blancos que no son mayores, un 25 % y un 8 % respectivamente, y que hay mayores tasas de niños AI/AN sin seguro (14 %) en comparación con los niños blancos (4 %). Health and Health Care for Asian Americans, Native Hawaiians and other Pacific Islanders (NHOPIs) in the United States, otra publicación de 2018 de la Kaiser Family Foundation, descubrió que el 11% de los nativos hawaianos y otros adultos de las islas del Pacífico no mayores no tenían seguro en 2016, en comparación con el 7% de los adultos blancos no mayores.

El Servicio de Salud Indígena (IHS) proporciona servicios de atención médica y prevención a los AI/AN. Promesas rotas: Continuing Federal Funding Shortfall for Native Americans, un informe de 2018, informa de que la financiación federal para los programas de los nativos americanos en los últimos 15 años ha sido muy insuficiente y no satisface las necesidades y servicios básicos de las obligaciones del gobierno federal con las poblaciones a las que sirven, lo que en sí mismo es una barrera para el acceso a la atención sanitaria de los AI/AN. El IHS proporciona servicios de atención sanitaria directa en un centro del IHS o atención de compra/referencia (PRC) proporcionada por un centro o proveedor ajeno al IHS a través de un acuerdo contractual, y no es una cobertura de seguro sanitario. Esto se explica con más detalle en la pregunta de la guía temática de Salud Tribal Rural de RHIhub ¿Se considera seguro médico el acceso a los recursos del Servicio de Salud Indígena (IHS)?

La guía temática de Salud Tribal Rural de RHIhub responde a las preguntas más frecuentes sobre la salud tribal y proporciona recursos sobre las poblaciones rurales de AI/AN.

¿Qué organizaciones trabajan para mejorar el acceso a la sanidad rural?

Muchas organizaciones trabajan para satisfacer las necesidades de las comunidades rurales y ayudan a garantizar la disponibilidad de servicios sanitarios esenciales.

• La Oficina Federal de Política Sanitaria Rural (FORHP) se centra en cuestiones de atención sanitaria rural y forma parte de la HRSA.
• Los Centros de Investigación de Salud Rural están financiados por la Oficina Federal de Política de Salud Rural para producir investigaciones y análisis relevantes para la política sobre la atención sanitaria y los problemas que afectan a la atención sanitaria en las zonas rurales.
• La Asociación Nacional de Salud Rural (NRHA) proporciona liderazgo y recursos en temas de salud rural para los proveedores de atención médica y las organizaciones que trabajan para mejorar la salud de las comunidades rurales.
• La National Association of Rural Health Clinics (NARHC) trabaja para mejorar la prestación de una atención sanitaria de calidad y rentable en las zonas rurales desatendidas a través del programa RHC.
• La Sección de Servicios de Salud Rurales de la Asociación Americana de Hospitales (AHA) representa los intereses de los hospitales pequeños y rurales y trabaja para asegurar que las necesidades únicas de este segmento de miembros de la AHA sean una prioridad nacional.
• Las Oficinas Estatales de Salud Rural (SORH) y las Asociaciones Estatales de Salud Rural ayudan a las comunidades rurales a crear sistemas de prestación de asistencia sanitaria mediante la coordinación de las actividades de asistencia sanitaria rural en el estado, la recopilación y difusión de información y la prestación de asistencia técnica a entidades públicas y sin ánimo de lucro.
• La National Organization of State Offices of Rural Health (NOSORH) trabaja para fomentar y promover la legislación, los recursos y la educación con las SORH, la Federal Office of Rural Health Policy, la NRHA y otras organizaciones que promueven y apoyan el acceso a la asistencia sanitaria rural.
• La National Rural Recruitment and Retention Network (3RNet) es una organización nacional de contratación de puestos de trabajo para profesionales de la salud en comunidades rurales y desatendidas.

¿Cómo trabajan las fundaciones privadas para mejorar el acceso a la asistencia sanitaria y los problemas de reembolso relacionados?

Muchas fundaciones privadas trabajan para mejorar el acceso a la asistencia sanitaria financiando servicios de transporte, mejorando la mano de obra y abordando otros factores que afectan al acceso a la asistencia sanitaria rural. Invertir en los proveedores y programas de la red de seguridad existentes, ofrecer subvenciones para desarrollar y aplicar modelos innovadores de prestación de servicios sanitarios y financiar la investigación para estudiar las implicaciones políticas en relación con el acceso a la asistencia sanitaria rural son ejemplos de acciones que las fundaciones pueden llevar a cabo para apoyar el acceso a la asistencia sanitaria rural.

Un artículo de noviembre de 2017 publicado en Health Affairs, Foundations’ Efforts to Improve Rural Health Care, cubre los proyectos de fundaciones privadas centrados en mejorar el acceso a la atención sanitaria rural.

Grantmakers in Health ofrece múltiples recursos que proporcionan educación y orientación a las fundaciones interesadas en mejorar el acceso a la atención médica rural, como Improving Health Care Access: Grantmakers Share Their Experiences o Improving Health Access in Communities, Lessons for Effective Grantmaking.